Spinalna anestezija - recenzije i posljedice. Kako i kada se radi spinalna anestezija i kontraindikacije. Spinalna anestezija ili anestezija u kralježnici (koliko boli i kako se radi) Priprema za operaciju u spinalnoj anesteziji

Spinalna, takođe spinalna anestezija, je metoda lokalne anestezije koja se koristi za hirurške intervencije u donjim segmentima tela (donji udovi, bešika, genitourinarni i reproduktivni sistem). U svakodnevnom životu ova metoda se naziva "anestezija u kralježnici", što prilično precizno odražava njenu suštinu.. Zahvat se izvodi ubrizgavanjem anestetika u subarahnoidalni prostor.

Stoga se u nekim izvorima anestezija u leđima naziva subarahnoidna ili lumbalna. Dakle, šta je spinalna anestezija? Koje su njegove prednosti i mane? Koje su indikacije za njegovu upotrebu?

Vrste anestezije

Spinalna anestezija je samo jedna vrsta lokalne anestezije. Svi se zasnivaju na lokalnom blokiranju nervnog provođenja i nisu praćeni isključivanjem svijesti pacijenta.

Postoje sljedeće vrste onemogućavanja osjetljivosti na bol na lokalnom nivou:

1. Primjena - uvođenje lijeka vrši se transdermalnom metodom (podmazivanje, prskanje, upotreba ljepljivog flastera s anestetikom). Koristi se za stomatološku anesteziju mjesta uboda, u oftalmologiji, kao i prije bronho- i gastroskopije.
2. Infiltracija - tkiva su slojevito impregnirana anestetikom (puzajući infiltrat prema Višnevskom). Koristi se za anesteziju tkiva prilikom manjih operacija (sa izuzetkom gnojnih i onkoloških).
3. Kondukcija - anestetik se ubrizgava u neposrednu blizinu nervnog stabla.

Lokalna provodna anestezija također uključuje cerebrospinalnu (spinalnu) anesteziju. Metoda vam omogućava da blokirate prednje i stražnje korijene kičmena moždina, što dovodi do gubitka boli, toplinske i taktilne osjetljivosti, uzrokuje opuštanje mišića. Tokom anestezije, 15-20 minuta prije početka intervencije radi se lumbalna punkcija.

Koja je razlika između spinalne anestezije i epiduralne anestezije?

Spinalna anestezija može biti dva tipa: epiduralna i subarahnoidna. U prvom slučaju medicinski proizvod umeće se u epiduralni prostor iznad dura mater kičmene moždine. Princip rada ove vrste anestezije je isti kao i kod spinalne, međutim, anestetik prodire u kičmenu moždinu perfuzijom.

Metoda se aktivno koristi za dugotrajne intervencije, kada je potrebna dugotrajna stalna primjena anestetika. Da biste to učinili, silikonski kateter se ubacuje u kičmu.

U spinalnoj (subaranoidnoj) anesteziji, anesteziolog ubacuje iglu direktno ispod subarahnoidne membrane, gde se nalazi kičmena moždina. Lijek unosi se u cerebrospinalnu tečnost, pomeša se sa njom i ispere neophodne delove centralnog nervnog sistema. Tako se postiže analgetski efekat. Lumbalni tip anestezije omogućuje brzu i snažnu blokadu osjetljivosti, ali je njegova primjena povezana s visokim rizikom od komplikacija.

Pripreme za spinalnu anesteziju

Preparati za spinalnu anesteziju ne razlikuju se od onih koji se koriste za druge vrste lokalne anestezije.

Najpopularniji anestetici uključuju:

1. Lidokain - 5% rastvor koji se koristi onemogućava osetljivost na bol na 1-1,5 sati. Zapremina lijeka za pacijenta težine 70 kg i visine 165-175 cm je 1,2 ml. Doza se povećava ako se tjelesna težina pacijenta razlikuje od nominalne za više od 10 kg, a visina - za 15 cm. Lijek usporava srčane kontrakcije, pa se ne može koristiti za anesteziju osoba koje pate od bradikardije.
2. Tetrakain je 0,5% lijek za spinalnu anesteziju. Izaziva gubitak osjeta do 3 sata. Doza lijeka za pacijenta sa parametrima navedenim u prethodnom stavu je 2,4 ml.
3. Omnikain je jedan od najjačih, ali i najtoksičnijih anestetika za spinalnu anesteziju. Koristi se 0,5% rastvor, koji traje do 4 sata, u dozi od 3 ml.

Kako bi se pojačao i produžio učinak, lijekovi za spinalnu anesteziju miješaju se sa adrenalinom (0,2 ml 0,1% rastvora) ili mezatonom (0,2 ml 1% rastvora). To omogućava da se vrijeme anestezije poveća za polovicu, što često eliminira potrebu za ponovljenim injekcijama. Neposredno prije uvođenja potrebno je dodati vazokonstriktore.

Napomena: Treba imati na umu da dodavanje vazokonstriktora produžava vrijeme za razvoj anestetičkog efekta. Kod anestezije takvom mješavinom period od trenutka primjene lijeka do početka operacije mora se udvostručiti. Kada koristite omnikaine (bupivakain), nema takve potrebe.

Tehnika spinalne anestezije

Priprema za spinalnu anesteziju vrši se neposredno prije zahvata. Doktor odabire iglu za uvođenje lijeka, pravilno polaže ili sjeda pacijenta i priprema potrebna rješenja. Klasična tehnika spinalne anestezije uključuje spinalne igle prečnika 22-25 G. Deblje igle su elastične i lako se provlače u željeno područje. Pri tome oštećuju veliki broj vlakna moždanih ovojnica, što kasnije uzrokuje glavobolje. Fine igle zahtijevaju korištenje žice vodiča, ali mogu smanjiti rizik od postoperativnih glavobolja.

Moderne spinalne igle imaju oštrenje koje podsjeća na vrh olovke. Zbog toga ne sijeku, već rastavljaju vlakna moždanih ovojnica. Glavobolje nakon ovoga su izuzetno rijetke. Broj takvih slučajeva teži nuli. Postoji pređa

Može zavisiti od toga šta i kako se radi spinalna anestezija, koliko često se razvijaju komplikacije ove vrste anestezije.

Tokom postupka pacijent sjedi ili leži u savijenom položaju. Ležeći položaj koristi se za omogućavanje niskog pristupa u ginekološkim i urološkim klinikama, kao i za ublažavanje bolova kod gojaznih pacijenata. Sjedeći položaj je standardan i izbjegava vertikalno širenje lijeka duž kičmene moždine.

Punkcija se vrši na nivou L 3 -L 4 L 2 -L 3 pršljenova. Mjesto uboda se ponovo tretira alkoholom, jodom i alkoholom, nakon čega se dobro osuši sterilnim maramicama. Radi se lokalna infiltraciona anestezija, nakon čega se ubacuje igla za punkciju. Prolaz u subduralni prostor je kroz interspinozni ligament. Dokaz pogotka je osjećaj neuspjeha i aspiracija likvora u špric. Prije konačne primjene lijeka, primjenjuje se probna doza, nakon čega se pažljivo prati stanje pacijenta 2-3 minute. Uz normalne pokazatelje zasićenja, otkucaja srca, krvnog tlaka i brzine disanja, primjenjuje se preostali volumen lijeka.

Napomena: Mjesto uboda određuje se po grebenu ilijačne kosti, koji odgovara pršljeniku L 4. Da bi to uradio, anesteziologov pomoćnik stavlja dlan sa ivicom na ivicu iliuma okomito na kičmu.

Prednosti i nedostaci anestezije kičmene moždine

Kao i svaka druga invazivna metoda liječenja, anestezija kičme tijekom operacije ima svoje prednosti i nedostatke.

Prednosti uključuju:

• jednostavnost implementacije u odnosu na uvođenje u opću anesteziju;
• nizak rizik od komplikacija spinalne anestezije nakon operacije;
• mogućnost da je pacijent pri svijesti;
• jednostavnost praćenja stanja pacijenta;
• visoka stopa početka analgetskog djelovanja.

Nedostaci lumbalne anestezije su vrlo mali. Na listi su vremenska ograničenja (vrijeme operacije ovisi o tome koliko dugo traje spinalna anestezija), nekontrolisanost efekta (djelovanje anestetika se ne može poništiti) i nemogućnost korištenja tehnike za anesteziju gornjih dijelova tijela. Potonje je zbog činjenice da se lokalna spinalna anestezija kod žena koristi uglavnom u ginekologiji i opstetriciji. Za muškarce, spinalna anestezija je glavna metoda ublažavanja bolova tokom uroloških operacija.

Indikacije za spinalnu anesteziju

Indikacije za upotrebu spinalne anestezije su sve hirurške intervencije kod kojih hirurg radi ispod linije L 2 pršljena. U pravilu se ova metoda anestezije koristi za velike kirurške intervencije ginekološkog, urološkog, traumatološkog profila. Subarahnoidalno davanje anestetika tokom porođaja opravdano je samo sa izuzetno niskim pragom boli za porodilju, kao i prilikom prelaska na carski rez.

Prilikom hirurškog izbacivanja fetusa anestezija uvedena u kičmu koristi se samo do trenutka vađenja novorođenčeta. Prije saniranja maternične šupljine i šivanja, ženi se isključuje svijest upotrebom intravenskih anestetika (natrijum tiopental, propofol). U ovom slučaju, ventilacija pluća se provodi neinvazivnom metodom (kroz masku).

Kontraindikacije

Kontraindikacije za spinalnu anesteziju mogu biti apsolutne i relativne. Njihova apsolutna raznolikost u potpunosti isključuje mogućnost anestezije predmetnom metodom. U prisustvu relativnih kontraindikacija, intravertebralna metoda anestezije je moguća ako je korist za pacijenta veća od rizika.

Apsolutno

Subarahnoidna anestezija se odbija u prisustvu apsolutnih kontraindikacija, jer u ovom slučaju anestetici mogu uzrokovati teške postoperativne komplikacije. Kontraindikacije za spinalnu anesteziju, potpuno isključujući mogućnost njezine primjene, uključuju:

• nedostatak pristanka pacijenata;
• infektivni procesi u području navodne injekcije anestetika u leđa;
• sepsa;
• koagulopatija;
• visok intrakranijalni pritisak;
• alergijske reakcije na anestetike u anamnezi.

U prisustvu apsolutnih kontraindikacija, operacija se izvodi u općoj anesteziji ili, ako je moguće, u lokalnoj infiltracijskoj anesteziji.

relativno

Spinalna anestezija je relativno kontraindicirana kod:

• prisutnost kožne infekcije u blizini mjesta uboda;
• hipovolemija;
• bol u leđima;
• smanjeno zgrušavanje krvi;
• bolesti centralnog nervnog sistema;
• psihički poremećaji kod pacijenta (bez prethodne supresije svijesti lijekovima).

Ako pacijent ima relativne kontraindikacije, spinalna anestezija se može izvesti samo ako je nemoguće koristiti druge metode za onemogućavanje osjetljivosti.

Komplikacije i nuspojave

Nuspojave i komplikacije nakon spinalne anestezije mogu se razviti kako neposredno nakon uvođenja anestetika, tako i nakon nekog vremena nakon završetka operacije.

Sa stanovišta neposrednih komplikacija, spinalna anestezija je opasna:

• rizik od razvoja dispneje ili apneje - komplikacija nastaje s pretjerano visokom primjenom anestetika, što dovodi do blokiranja zona odgovornih za rad respiratornih mišića. Problem se rješava uz pomoć vještačke ventilacije pluća dok se ne obnovi spontano disanje (trajanje anestetika).
• Parestezija - nastaje kao rezultat iritacije nervnih završetaka tokom uboda igle. Nestaju sami, nije potrebna medicinska intervencija.
• Mučnina ili povraćanje – problem se javlja kao rezultat hipotenzije, koja se javlja kada je vagusni nerv nadražen. Možete normalizirati stanje pacijenta uz pomoć lijekova koji povećavaju krvni tlak.

U pravilu ne postoje drugi rizici regionalne anestezije. Nakon završetka djelovanja anestetika, pacijent može doživjeti takve nuspojave anestezije kao:

• Glavobolja;
• Zadržavanje urina;
• meningitis;
• arahnoiditis;
• infektivni procesi;
• neurološki poremećaji;
• Bol u leđima.

Većina komplikacija se eliminira konzervativnim liječenjem. Pacijentima s glavoboljom propisuje se mirovanje u krevetu, infuzija fizioloških otopina i daje se kofein. Takvi ljudi mogu ustati tek kada efekti spinalne anestezije potpuno nestanu. Upalni procesi zahtevaju antibakterijsku i antiinflamatornu terapiju, neurološke - konsultacije neuropatologa i najbrže moguće otkrivanje uzroka njihovog razvoja (direktna trauma iglom, hematom).

Lumbalna anestezija je odlična metoda za ublažavanje bolova, koja se smatra jednom od najsigurnijih. Komplikacije nakon spinalne anestezije su rijetke i u većini slučajeva se mogu uspješno liječiti.

Svaka hirurška operacija ili invazivni pregled je praćena bolom i ne može se izvesti bez anestezije (u doslovnom prijevodu riječ znači „oboljeti“). Sve postojeće vrste lokalna anestezija i opća anestezija su osmišljeni da ublaže patnje osobe tokom hirurških intervencija i dijagnostičkih studija, kako bi pacijentu olakšali bol. Na taj način omogućavaju liječenje ozbiljnih bolesti koje se ne mogu eliminirati bez kirurške pomoći.

Postoje dvije velike grupe anestezije: opća anestezija i lokalna anestezija. Glavna razlika između njih je sljedeća. Tokom opšte anestezije, uz pomoć specijalnih lekova, isključuje se svest i osetljivost na bol u celom telu, osoba je u stanju dubokog sna izazvanog lekovima. Lokalna anestezija podrazumijeva eliminaciju osjetljivosti na bol samo u određenom dijelu tijela (gdje je planirana invazivna intervencija). Svest pacijenta sa takvom anestezijom je očuvana.

Svaka vrsta anestezije ima svoje stroge indikacije i kontraindikacije. Savremene tehnike anestezije su veoma efikasne, ali komplikovane. Stoga ih izvode specijalisti koji su završili posebnu obuku - anesteziolozi.

Spinalna anestezija se koristi čak i tokom trudnoće

Vrste lokalne anestezije

Male kirurške intervencije, kao i neke velike operacije, mogu se izvoditi ne pod općom anestezijom, već u lokalnoj anesteziji. Na primjer, spinalna anestezija (vrsta lokalne anestezije) koristi se za ublažavanje bolova tijekom porođaja, za vrijeme carskog reza i mnogih drugih hirurških zahvata. Može se koristiti i kod pacijenata kod kojih je opća anestezija kontraindicirana, kod starijih osoba.

Ovisno o mjestu blokade osjetljivosti na bol, razlikuju se sljedeće vrste lokalne anestezije:

1. (SA) - bol se otklanja blokadom osjetljivosti na nivou korijena kičmene moždine uvođenjem anestetika (lijekova za lokalnu anesteziju) u subarahnoidalni prostor (između arahnoida i jabučne materije kičmene moždine, gdje se nalazi kičmena moždina). korijeni su slobodno locirani).
2. Epiduralna - bol nestaje zbog blokade prijenosa nervnih impulsa na nivou kičmenih korijena uvođenjem anestetika u epiduralni prostor (jaz između tvrde ljuske kičmene moždine i kičmenog kanala).
3. Kombinirana spinalno-epiduralna anestezija– kada se dva gore opisana postupka izvode istovremeno.
4. Kondukcija – bol se eliminira blokiranjem prijenosa nervnog impulsa na nivou pojedinih nervnih stabala ili pleksusa.
5. infiltrativno- Ublažavanje bola postiže se infiltracijom mekih tkiva anestetika zbog blokade receptora za bol i malih nervnih grana.
6. Kontakt - ublažavanje boli irigacijom ili primjenom lokalnih anestetika na kožu ili sluznicu.

Svaka od ovih vrsta lokalne analgezije ima svoje indikacije i metodologiju. Spinalna i epiduralna anestezija se mogu koristiti za složene hirurške intervencije. Uz njihovu pomoć možete isključiti osjetljivost na različitoj razini (ovisno o mjestu ubrizgavanja anestetika). Druge vrste regionalne anestezije koriste se za manje operacije i dijagnostičke procedure.

U nastavku ćemo govoriti o karakteristikama ove vrste lokalne anestezije, kao što je spinalna anestezija.

Indikacije i kontraindikacije

Spinalna anestezija se koristi u takvim slučajevima:

• hirurške intervencije ispod nivoa pupka;
• ginekološke i urološke operacije;
• kirurške manipulacije na donjim ekstremitetima, na primjer, liječenje proširenih vena;
• operacije na perineumu;
• ublažavanje bolova tokom porođaja i carskog reza;
• kao alternativa općoj anesteziji u slučaju kontraindikacija za potonju (starost, somatska patologija, alergija na lijekove za anesteziju itd.).

Kontraindikacije za ovu vrstu analgezije su apsolutne i relativne.

Kod spinalne anestezije pacijent je pri svijesti

apsolutno:

• odbijanje pacijenta;
• bolesti krvi koje su praćene pojačanim krvarenjem, upotreba antikoagulansa prije operacije (visok rizik od krvarenja);
• upalne lezije kože na mjestu predložene punkcije;
• ozbiljno stanje pacijenta (šok, akutni gubitak krvi, kardiovaskularna, plućna insuficijencija, sepsa itd.);
• alergija na lokalne anestetike koji se koriste za analgeziju;
• zarazne bolesti nervnog sistema (meningitis, arahnoiditis, encefalitis, mijelitis);
• intrakranijalna hipertenzija;
• egzacerbacija infekcije herpes virusom;
• teških stupnjeva srčanih aritmija i blokada.

srodnik:

• deformacija kičmenog stuba, što povećava rizik od komplikacija i čini anesteziju opasnom za život i zdravlje;
• predviđeni volumetrijski gubitak krvi tokom buduće operacije;
• teški stepen fetalnog distresa pri odabiru načina porođaja;
• znaci zarazne bolesti, groznica;
• neke bolesti Narodne skupštine (epilepsija, išijas sa radikularnim sindromom, vaskularne lezije mozga, poliomijelitis, hronična glavobolja, multipla skleroza);
• emocionalna nestabilnost pacijenta, psihički poremećaji (osobe koje ne mogu mirno ležati dok hirurzi obavljaju operaciju);
• stenoza aortnog zaliska srca;
• terapija acetilsalicilnom kiselinom i drugim antitrombocitnim agensima (rizik od krvarenja);
• povijest ozljede kičmenog stuba;
• moguće proširenje volumena operacije i produženje vremena njenog izvođenja, na primjer, kirurško uklanjanje tumora, kada se taktika kirurga može promijeniti ovisno o tome što je vidio tijekom revizije na operacijskom stolu;
• djetinjstvo.

Različiti deformiteti kičme su prepreka za analgeziju kičme

Prednosti i nedostaci

Svaka vrsta anestezije ima svoje prednosti i nedostatke. Razmotrite prednosti i nedostatke spinalne anestezije.

Pozitivne strane:

• analgezija se javlja trenutno;
• učinak lijekova na dijete je potpuno isključen u slučaju ublažavanja bolova tijekom porođaja ili carskog reza;
• ova vrsta anestezije dodatno omogućava opuštanje mišića, što olakšava rad kirurga;
• manja doza lokalnih anestetika, za razliku od epiduralne anestezije;
• igla je vrlo tanka, što minimizira oštećenje tkiva kičmene moždine;
• minimalan rizik od ulaska lijekova u sistemsku cirkulaciju i nuspojava kao što su toksično trovanje lokalnim anesteticima;
• nema problema s disanjem, jer je pacijent pri svijesti, a anestezija ne utječe na respiratorni centar mozga;
• tijekom operacije, kirurg i anesteziolog mogu komunicirati s pacijentom, što će značajno ubrzati dijagnozu u slučaju bilo kakvih komplikacija;
• tehnika je jednostavnija nego u slučaju epiduralne anestezije, što minimizira rizik od negativnih posljedica nakon analgezije.

Negativne strane:

• oštar pad krvnog tlaka tijekom analgezije kralježnice (da bi se to spriječilo, pacijentu se prvo daju lijekovi koji povećavaju krvni tlak);
• ograničeno vrijeme analgetičkog djelovanja (ako je uz epiduralnu anesteziju moguće primijeniti dodatnu dozu anestetika, onda se u slučaju spinalne anestezije lijekovi daju jednokratno, a u slučaju da nešto krene po zlu, pacijent će biti hitno prebačen u opštu anesteziju, iako danas postoje anestetici, koji važe oko 6 sati);
• visok rizik od razvoja neuroloških komplikacija, kao što su jake glavobolje.

Pripreme za spinalnu anesteziju

Za spinalnu analgeziju koriste se lokalni anestetici i niz lijekova koji se koriste kao aditivi anesteticima (adjuvansi).

Teoretski, bilo koji lokalni anestetik se može koristiti za CA, ali danas se preferiraju sljedeći lijekovi.

Lidokain

Smatra se "zlatnim standardom" lokalne anestezije. To je anestetik srednjeg djelovanja. Glavni nedostatak je kratko i nepredvidivo trajanje anestetičkog efekta (45 do 90 minuta).

Među nedostacima se može nazvati neurotoksičnost lijeka, ali to se odnosi samo na njegove koncentrirane otopine (5%), ako se koristi 2% lidokaina, nema toksičnog učinka na nervni sistem. Među prednostima korištenja lidokaina za intratekalnu primjenu može se primijetiti brz početak djelovanja (5 minuta nakon injekcije), izraženo opuštanje mišića, niska cijena i široka dostupnost anestetika.

bupivakain (blokovi)

To je najčešće korišten lijek za SA u cijelom svijetu. Ima dugo analgetsko dejstvo (90-240 minuta). Od glavnih nedostataka lijeka treba istaknuti kardiotoksičnost, ali upotreba niskih koncentracija (0,5% otopina) i mala doza anestetika za spinalnu primjenu minimiziraju takve komplikacije. Lijek košta više od lidokaina i teže ga je nabaviti.

Delovanje bupivakaina počinje 5-8 minuta nakon primene, karakteriše ga nizak nivo motoričkog bloka (nizak stepen opuštanja mišića).

Bupivakain je najčešće korišteni lokalni anestetik za spinalnu anesteziju.

Ropivakain (Naropin)

To je droga najnovije generacije lokalni anestetici, koji je nastao četvrt veka nakon bupivakaina (1963.) Za SA koristi se 0,75% rastvor ropivakaina. Početak analgezije kreće se od 10-20 minuta, trajanje djelovanja je 2-6 sati. Nema kardiotoksični učinak kada se primjenjuje intratekalno. Ropivakain može izazvati kontrolirani motorni blok tokom SA, što se ne može učiniti s bupivakainom. Od glavnih nedostataka, vrijedi napomenuti visoku cijenu i nisku razinu dostupnosti lijeka.

Samo anesteziolog može odgovoriti na pitanje koji je lijek bolje odabrati u fazi pripreme za operaciju. Lokalni anestetik se odabire, prije svega, ovisno o vrsti operacije, očekivanom trajanju, individualnim karakteristikama i financijskim mogućnostima pacijenta.

Opioidi (morfij, fentanil), epinefrin i klonidin mogu se koristiti kao pomoćna sredstva tokom spinalne anestezije.

Metodologija

Glavni zadatak anesteziologa tokom SA je da ubrizga lokalni anestetik u subarahnoidalni prostor kičmene moždine, koji okružuje kičmenu moždinu i ispunjen je likvorom. Ovdje se slobodno nalaze korijeni kičmene moždine, koji se moraju blokirati lokalnim anestetikom. Da bi ušao u subarahnoidalni prostor, anesteziolog treba da iglom probuši kožu, potkožno masno tkivo, brojne vertebralne ligamente, epiduralni prostor, duru i arahnoid.

Kod spinalne anestezije anestetik se ubrizgava iz subarahnoidalnog prostora kičmene moždine, a kod epiduralne anestezije u epiduralni prostor.

Za uspješan SA neophodan je ispravan položaj pacijenta - sjedi sa što je moguće više savijenom kičmom, glava treba nasloniti bradu na prsa, ruke savijene u laktovima i biti na koljenima. Možete koristiti i položaj pacijenta koji leži na boku sa savijenim lukom kičme i zategnutim kolenima uz stomak.

Bitan! Prilikom izvođenja spinalne anestezije ostanite imobilizirani. To će smanjiti vrijeme zahvata, smanjiti rizik od nekih komplikacija.

Odabir mjesta ubrizgavanja vrši ljekar. Istovremeno, pažljivo opipa lumbalnu kičmu i traži potrebne orijentire. U pravilu se SA izvodi između 2, 3, 4, 5 lumbalnih pršljenova. Optimalno mjesto je međuspinalni razmak između 2. i 3. lumbalnog pršljena. Na izbor mjesta ubrizgavanja utječu anatomske karakteristike strukture kralježnice, prisustvo deformiteta, ozljeda i anamneza operacija.

Nakon obeležavanja mesta ubrizgavanja anestetika, lekar pažljivo tretira ruke, jer se SA odvija pod strogim aseptičkim i antiseptičkim uslovima. Koža pacijenta na mjestu uboda također se tretira antisepticima.

Za anesteziju su vam potrebne 2 šprice sa anestetikom. Prvi se koristi za infiltrativnu anesteziju mekih tkiva duž puta umetanja kičmene igle da ne boli. Drugi sadrži dozu lijeka, koja se mora ubrizgati posebnom iglom u subarahnoidalni prostor.

Spinalna anestezija se može izvoditi tako da pacijent sjedi ili leži na boku.

Nakon infiltrativne anestezije na mjesto punkcije, doktor ubacuje dugu (13 cm) i tanku (prečnik 1 mm) spinalnu iglu. Uvođenjem ove igle leđa malo bole, pa ponekad anesteziolozi ne rade preliminarnu infiltrativnu anesteziju.

Lekar polako pomera iglu, prolazeći kroz sva tkiva. Kada se dura mater (veoma gusta membrana) probuši, osjeća se „propust“ i igla se ne ubacuje dalje. To znači da se kraj igle nalazi u subarahnoidnom prostoru.

Zatim lekar uklanja mandrinu (tanki metalni provodnik koji je čvrsto zatvorio lumen kičmene igle) sa igle i uverava se da je instrument pravilno postavljen. Istovremeno se iz kanile oslobađaju kapljice prozirne cerebrospinalne tekućine koja ispunjava subarahnoidalni prostor.

Curenje kapi CSF-a iz kanile znači da je igla pravilno postavljena.

Zatim liječnik na iglu pričvrsti špric s anestetikom i ubrizga potrebnu dozu lijeka. Igla se polako izvlači, mjesto uboda se zatvara sterilnim zavojem. Pacijent se zatim stavlja na operacijski sto radi operacije.

Komplikacije i nuspojave

Regionalna anestezija ima manje negativan učinak na organizam od opće anestezije, a komplikacije kod takve anestezije su izuzetno rijetke. Među najčešćim su:

1. Glavobolja nakon punkcije (PPPH). Ovo je najčešći tip nuspojave SA i glavni argument protivnika takve anestezije. Ranije su pritužbe da boli glava nakon SA bile česte, ali danas se ova nuspojava bilježi samo kod 3% pacijenata. Tome su doprinijeli novi i sigurni anestetici, kao i moderne igle za punkciju.
2. Toksični efekti lokalnih anestetika (na mozak, srce, jetru, bubrege itd.).
3. epiduralno krvarenje.
4. Infektivne komplikacije (meningitis).
5. Zadržavanje urina.
6. Arterijska hipotenzija.
7. Bol na mjestu uboda.
8. Povreda kičmenog korena ili tkiva kičmene moždine kada se probije iglom.
9. Adhezivni arahnoiditis.

Kako bi SA bio uspješan i bez komplikacija, obavezno slušajte svog anesteziologa i kirurga, pridržavajte se svih njihovih preporuka. Specijalista će dati precizne upute kako se ponašati prije anestezije, za vrijeme nje i nakon, nakon koliko možete ustati i vježbati fizikalnu terapijušta možete jesti i ostalo potrebno brzi oporavak savjetovati.

Tehnika spinalne anestezije

Punkcija kičmenog prostora se izvodi u položaju pacijenta koji sedi ili leži na boku sa dobro savijenom kičmom, kukovima pritisnutim na stomak i glavom savijenom uz grudni koš. Asistent treba da zadrži pacijenta u ovom položaju. Koža leđa se dva puta tretira antiseptikom ili alkoholom. Ne preporučuje se upotreba jodnih rastvora, jer čak i tragovi joda, unešeni u subarahnoidalni prostor, mogu izazvati aseptični arahnoiditis (spinalna i epiduralna anestezija zahteva pažljivu asepsu i antisepsu. Neizostavan uslov je rad u rukavicama, i sa produženim (sa kateter) anestezija, upotreba bakterijskih filtera).

Anestezija područja punkcije izvodi se ili EMLA kremom dva sata prije manipulacije ili, neposredno prije manipulacije, lokalnom anestezijom.

Debela igla (15G) se ubode u kožu. Igla za spinalnu anesteziju (slika 1) se provlači striktno duž srednje linije između spinoznih nastavaka pod blagim uglom (ne više od 15-20 stepeni) u skladu sa nagibom spinoznih nastavka. Dubina do koje se igla mora ubaciti kreće se od 4,5 do 6,0 cm, u prosjeku 5,5 cm, veličine igala za spinalnu anesteziju prikazane su u tabeli 6.

Tabela 6. Vanjski promjeri i kodovi boja za igle za epiduralnu i spinalnu anesteziju

Maslinasto smeđa 10G; 3.4mm.

Žuto-zelena 11G; 3,0 mm.

Blijedoplava 12G; 2,7 mm.

Ljubičasta 13G; 2,4 mm.

Svijetlo zelena 14G; 2,1 mm.

Sivo-plava 15G; 1,8 mm.

Bijela 16G; 1,6 mm.

Crveno-ljubičasta 17G; 1,4 mm.

Pink 18G; 1,2 mm.

Krema 19G; 1,1 mm.

Žuta 20G; 0,9 mm.

Tamno zelena 21G; 0,8 mm.

Black 22G; 0,7 mm.

Tamno plava 23G; 0,6 mm.

Lilac 24G; 0,55 mm.

Orange 25G; 0,5 mm.

Brown 26G; 0,45 mm.

Grey 27G; 0,4 mm.

Tirkizna 28G; 0,36 mm.

Red 29G; 0,33 mm.

Yellow 30G; 0,3 mm.

Kada se igla polako provlači kroz ligamentni aparat, osjeća se otpor gustih tkiva, koji naglo nestaje nakon punkcije žutog ligamenta. Nakon toga, mandrina se uklanja i igla se napreduje za 2-3 mm, probijajući dura mater.

Do trenutka punkcije dura mater, ravnina reza igle treba biti usmjerena uzdužno prema vlaknima membrane. Igla treba da razmakne vlakna, a ne da ih preseče. Odliv cerebrospinalne tekućine iz paviljona igle apsolutni je znak njene tačne lokalizacije u subarahnoidnom prostoru.

Punkcija subarahnoidalnog prostora tankim (25-26G) iglama predstavlja određene tehničke poteškoće povezane s velikom vjerovatnoćom savijanja igle, do njenog loma, pri prolasku kroz guste okoštale ligamente ili kada uđe u koštane formacije kralježnice.

Da bi se olakšala subarahnoidalna punkcija, predloženi su uvodnici (vodiči), koji su kratke debele igle veličine 18-20G) sa Crawfordovim oštrenjem, koje je prvi opisao J.L. Corning (1894). Kasnije su L.S. Sise (1928.), J.S. Lundy (1942.) ponudili svoje varijante uvodnika. Trenutno su omoti uključeni u setove za spinalnu, spinalno-epiduralnu, dugotrajnu spinalnu anesteziju proizvođača Sims Portex i Braun. U nedostatku redovnog uvodnika, dozvoljena je upotreba infuzionih igala veličine 18 - 20G i dužine 40 mm.

Introduktor se ubacuje striktno duž srednje linije u međuspinalni prostor do dubine od 3-4 cm, prolazeći kroz kožu, potkožno tkivo, supraspinozni ligament i zaustavlja se u debljini interspinoznog ligamenta. Subarahnoidalni prostor se zatim probija kroz lumen uvodnika iglom za spinalnu anesteziju. Ako se igla naslanja na koštanu formaciju, potrebno ju je ukloniti, promijeniti smjer uvodnika i ponoviti punkciju.

U drugoj verziji, uz pomoć dužeg omotača, špric sa izotoničnim rastvorom natrijum hlorida i vazdušnim mjehurićem se pričvršćuje na potonje i probija epiduralni prostor, ulazak u koji se određuje metodom „gubitak otpora“ i „zračni mjehur“. Nakon toga, špric se odvaja i vrši se punkcija subarahnoidalnog prostora kroz lumen uvodnika.

Za spinalnu anesteziju može se koristiti paramedijalni pristup. Na nivou interspinoznog prostora, povlačeći se 1,5-2,0 cm od linije spinoznih procesa, igla se ubacuje pod uglom od 25 stepeni u odnosu na sagitalnu ravninu. Ako je potrebno, kretanje kraja igle može se promijeniti i u kranijalnom i u kaudalnom smjeru. Varijanta paramedijalnog pristupa je lumbosakralni pristup, koji je opisao T.A.Taylor 1940. godine. Punkcija se izvodi na nivou L5 -S1. Igla se injicira 1 cm medijalno i 1 cm kaudalno do tačke projekcije na koži zadnje gornje kralježnice ilijačne grebene (slika 3).

Rice. 3. Lumbosakralni pristup prema T.A. Taylor

Prednosti paramedijalnog pristupa su odsustvo gustih ligamenata na putu, jasniji osjećaj punkcije dura mater i smanjen rizik od ozljede venskog pleksusa spinalis posteriorisa, čija se najveća grana nalazi u tkivu između koštani zid kičme i dura mater, odmah duž srednje linije. Glavni nedostatak je mogućnost da igla uđe u trbušnu šupljinu pri odstupanju od tražene putanje kretanja.

Nedovoljan protok likvora iz igle može biti uzrokovan sljedećim razlozima. Prvo, moguće je da cijeli dio igle nije prošao kroz dura mater kičmene moždine. U tom slučaju iglu treba pomaknuti 1-2 mm naprijed. Drugo, moguće je da je vrh igle prošao kroz subarahnoidalni prostor i, nakon što je probio dura mater, prošao do tijela kralješka. U tom slučaju obično je ozlijeđena venska mreža, a likvor je obojen krvlju. U tom slučaju igla se povlači 1-2 mm i oslobađa se 1-2 ml cerebrospinalne tekućine dok se ne očisti od nečistoća krvi. Možda je rez igle koji se nalazi u subarahnoidnom prostoru prekriven korijenom živca. U tim slučajevima, igla mora biti rotirana oko svoje ose.

Ako se, uprkos preduzetim merama, likvor ne pojavi iz paviljona igle, potrebno je ili promeniti pristup i smer, ili izvršiti punkciju kičmenog prostora u susednom intervertebralnom prostoru.

Punkcija kičmenog prostora mora biti izvedena anatomski zbog opasnosti od traumatskih ozljeda kičmene moždine i njenih korijena, koje se manifestiraju parestezijom, akutnim bolom, trzanjem mišića ili naglim pokretima donjih ekstremiteta. Pravilno izvedena spinalna punkcija ne smije biti praćena bilo kakvom nelagodom za pacijenta.

Prije uklanjanja spinalne igle potrebno je u njen lumen uvesti mandrinu. Implementacija ove jednostavne tehnike pomaže u smanjenju incidencije postpunkcionog sindroma (Vilming, 1988).

Treba napomenuti da se u posljednje vrijeme visoka i srednja spinalna anestezija (u smislu punkcije) praktički ne koriste zbog rizika od ozljede kičmene moždine. Da bi se blokirali segmenti kičmene moždine iznad nivoa Th12, vrši se punkcija subarahnoidalnog prostora na nivou ispod L1, ubrizgava se hiperbarični rastvor lokalnog anestetika (baričnost je odnos mase 1 ml a. rastvor lokalnog anestetika na masu od 1 ml likvora na temperaturi od 4°C), pacijent se stavlja na leđa, a glava operacionog stola se spušta za 10 stepeni. Nakon postizanja željenog nivoa anestezije, pacijent se vraća u horizontalni položaj.

Tradicionalno se rješenja lokalnih anestetika za spinalnu anesteziju, ovisno o specifičnoj težini, dijele na hiperbarične, izobarične i hipobarične (tablica 6).

Tabela 6. Karakteristike lokalnih anestetika koji se koriste za spinalnu anesteziju

hiperbarična rješenja

Lidokain

5% koncentracija u 7,5% rastvoru glukoze

Doziranje 60 mg (1,2 ml)

Trajanje djelovanja (h) 0,75 - 1,5

Bupivacaine

Koncentracija 0,75% u 8,25% rastvoru glukoze

Doziranje 9 mg (1,2 ml)

Tetrakain

Koncentracija 0,5% u 5% rastvoru glukoze

Doziranje 12 mg (2,4 ml)

Trajanje djelovanja (h) 2,0 - 3,0

izobarična rješenja

Lidokain

Koncentracija 2% vodeni rastvor

Doziranje 60 mg (3,0 ml)

Trajanje djelovanja (h) 1,0 - 2,0

Bupivacaine

Doziranje 15 mg (3,0 ml)

Trajanje djelovanja (h) 2,0 - 4,0

Tetrakain

Koncentracija 0,5% vodeni rastvor

Doziranje 15 mg (3,0 ml)

Hipobarična rješenja

Tetrakain

Koncentracija 0,1% vodeni rastvor

Doziranje 10 mg (10 ml)

Trajanje djelovanja (h) 3,0 - 5,0

Prilikom uvođenja otopina različite specifične težine potrebno je uzeti u obzir njihova hidrodinamička svojstva.

u subarahnoidnom prostoru. Dakle, u Trendelenburgovom položaju, hipobarični rastvor će se širiti kaudalno, a hiperbarični rastvor - kranijalno, sa podignutom glavom operacionog stola, hipobarični rastvor će se širiti kranijalno, hiperbarični rastvor - kaudalno (Sl. 4)

IN poslednjih godina Sve češće se koristi kombinirana spinalna anestezija, uključujući primjenu narkotičkih analgetika i centralnih adrenomimetika uz lokalne anestetike. (Tabela 7).

Tabela 7 Doze narkotičkih analgetika i klonidina za spinalnu anesteziju

Morfin 1 - 2 mg

Fentanil 50 - 100 mcg

Petidin 1,0 mg/kg

Klonidin 50 - 100 mcg

Njihove najracionalnije kombinacije prikazane su u tabeli 8.

Tabela 8 racionalnih kombinacija lijekova za spinalnu anesteziju

2 ml 5% rastvora lidokaina + 50 mcg fentanila

vreme rada do 90 min

trajanje postoperativne analgezije 60 - 70 min

2 ml 5% rastvora lidokaina + 75 mcg klonidina

vreme rada do 120 min

trajanje postoperativne analgezije 4 - 5 sati

2 ml 5% rastvora lidokaina + 50 mcg fentanila + 75 mcg klonidina

vreme rada do 180 min

trajanje postoperativne analgezije 6,0 - 6,5 sati

Karakteristika spinalne anestezije je blokada preganglionskih simpatičkih vlakana koja prolaze kroz prednje korijene. Istovremeno se šire arteriole i venule, smanjuje se ukupni periferni otpor (za 5-20%), venski povratak i minutni volumen srca (za 10-30%). Smanjenje minutnog volumena srca također može biti posljedica smanjenja srčane frekvencije i kontraktilnosti miokarda.

To se obično dešava pri visokom nivou spinalnog bloka (iznad Th IV. Krvni pritisak se smanjuje za 15-30%. Kod pacijenata sa hipertenzijom ili hipovolemijom, smanjenje krvnog pritiska je izraženije nego kod pacijenata sa normalnim krvnim pritiskom ili normovolemijom.

Spinalna anestezija nema klinički značajan uticaj na disajni volumen, brzinu disanja, minutnu ventilaciju, parcijalni pritisak CO 2 u alveolarnom vazduhu, PaCO 2 i PaO 2 Potreba za kiseonikom je smanjena za 10%, smanjena je i proizvodnja CO 2 zbog smanjenje aktivnosti metaboličkih procesa u mišićima.

Kao anestetik, preporučljivo je koristiti bupivakain (markain, anekain) u obliku 0,5% otopine. Početna doza je 15-20 mg. Senzorni blok se razvija za 7-8 minuta, motorni blok se razvija nešto kasnije. Ponovljena doza lijeka mora se primijeniti, po pravilu, nakon 3-3,5 sata, ona je 0,5-0,75 od početne. Tokom operacije, koja traje 7-8 sati, ne troši se više od 40 mg bupivakaina.

Stabilizacija hemodinamike provodi se prema općim pravilima za spinalnu anesteziju: podrška infuzijom u kombinaciji s kliničkom titracijom efedrina.

Emocionalnu udobnost, koja je veoma neophodna za produžene i traumatske intervencije, treba obezbediti midazolamom (dormicum), benzodiazepinom rastvorljivim u vodi kratkog poluživota, koji ima odlične sedativne, anksiolitičke, amnestičke efekte.

Anestezija u postoperativnom periodu.

Pacijenti sa kateterom u subarahnoidnom prostoru trebaju biti na jedinici intenzivne njege samo pod nadzorom anesteziologa.

Za analgeziju se koriste tri vrste lijekova: lokalni anestetici, narkotički analgetici i klonidin.

Lokalni anestetici se koriste u koncentraciji upola manjoj nego kod kirurške anestezije. Markain u obliku 0,25% ili čak 0,125% rastvora, lidokain u obliku 1% rastvora. Razumnije je koristiti bupivakain, jer je dugotrajan i ima manje izraženo svojstvo od lidokaina da stvara motorni blok, što nije potrebno u postoperativnom periodu. Početna doza bupivakaina je 3,0 - 4,0 ml, ponovljene doze iste zapremine se daju nakon 3,5 - 4 sata. Tokom dana se konzumira 50-60 mg anestetika, u roku od dva dana - ne više od 110 mg. Takve doze praktički isključuju mogućnost razvoja intoksikacije. Pri upotrebi 0,25% bupivakaina analgezija je potpuna, ali je moguće ograničenje pokreta u nogama; pri radu sa 0,125% rastvorom nema poremećaja kretanja. Primjena otopina lokalnih anestetika sa smanjenom koncentracijom u postoperativnom razdoblju ne uzrokuje primjetne promjene u hemodinamici, međutim pristup veni mora biti stalan zbog mogućnosti jačanja simpatičkog bloka i razvoja hipotenzije.

Od opioida preferira se fentanil u dozi od 50 μg, koji stvara adekvatnu analgeziju u trajanju od 3-5 sati. Analgezija nije praćena respiratornim i motoričkim poremećajima. Razvoj retencije urina, mučnina i povraćanje, svrbež kože, karakteristični za upotrebu morfija, nije tipičan.

Klonidin u dozi od 50-75 mcg stvara dovoljnu analgeziju, koja traje 5-6 sati, koja nije praćena hemodinamskim i respiratornim poremećajima.

U pozadini produžene analgezije kralježnice, crijevna peristaltika se rano obnavlja, plinovi počinju izlaziti. Efikasan je kašalj i evakuacija sputuma, što je prevencija komplikacija u bronho-plućnom sistemu. Ova opcija postoperativne analgezije izbjegava upotrebu velikih doza opijata, koji imaju poznate negativne učinke.

Čini se da produžena spinalna anestezija ima neke prednosti u odnosu na raširenu produženu epiduralnu anesteziju zbog:

– upotreba tankog i manje traumatskog instrumenta,

– značajno niže doze lijekova, samim tim niža toksičnost i cijena,

– visok intenzitet anestezije i analgezije,

- rijetka "mozaična" anestezija.

| |

Spinalna anestezija, to je također spinalna ili kolokvijalno spinalna anestezija, koja se postavlja u leđa i često se miješa s epiduralnom anestezijom.

Spinalna anestezija je vrsta lokalne anestezije kada se zahvat odvija blokiranjem prijenosa signala iz područja boli na nivou kičmenih korijena, pri čemu ne mogu prenijeti nervni bolni impuls do kičmene moždine, preko koje ići će u mozak.

Epiduralna i spinalna anestezija su vrlo slične, razlika je samo u dubini ubrizgavanja anestetika. U slučaju epiduralne, lijek se ubrizgava u gornju kičmenu membranu, koja je ispunjena žilama i masnim naslagama, dok se u spinalnom obliku koristi duža igla koja lijek dovodi u prostor koji neposredno okružuje kičmenu moždinu. . Izbor ove ili one metode ovisi o području koje treba anestezirati, jer na svakom nivou kičmene moždine i njenih membrana postoje korijeni živaca koji su odgovorni za različite dijelove tijela. Osim toga, može se primijetiti da spinalna anestezija zadržava veću osjetljivost kada pacijent sve osjeti, ali ga ne boli, a djeluje i brže.

Kako se daje anestezija

• Za spinalnu anesteziju koriste se samo lokalni anestetici koji ne utiču na svest pacijenta, kao i duga i tanka igla koja se može približiti centru kičmene moždine.
• Postupak za ubadanje igle izvodi se kada pacijent sjedi ili leži na boku, pri čemu se ne smije kretati niti disati kako ne bi ozlijedio kičmenu moždinu.
• Igla se ubacuje u leđa direktno u kralježnicu otprilike u nivou pupka ili ispod, jer je u ovom slučaju rizik od oštećenja krhkih moždanih struktura minimalan.
• Neiskusni doktor možda neće prvi put ući u kičmenu moždinu, ali nasloniti se na pršljen, to također nije bolno i nije strašno, već jednostavno zahtijeva prilagođavanje smjera.
• Ulazak igle u subarahnoidalni prostor (srednja moždana ovojnica, na ruskom se zove arahnoid, duž koje se kreće likvor) mora potvrditi slobodan odliv likvora, za koji se igla, otvorena izvana, okreće okolo. njegova osa.
• Igla se zatim povezuje sa špricom i ubrizgava se anestezija.
• Igla se pažljivo uklanja.

Kako se pacijent osjeća tokom spinalne anestezije?

• Uvođenje igle je apsolutno bezbolno za pacijenta, ali on može da oseti dodir lekarskih ruku na telu i ulaz same igle, kao i da čuje karakterističan zvuk njenog prolaska kroz hrskavično tkivo. U isto vrijeme, ništa ne bode i ne štipa.
• Potpuna anestezija nastupa nakon perioda od dvadeset do četrdeset minuta, a trajanje anestezije ovisi o vrsti anestetika.
• Uz odgovarajuću anesteziju, pacijent je pri svijesti, osjeća se dobro, djelomično osjeća manipulacije hirurga kao taktilne dodire koji ne izazivaju bol.
• Ublažavanje bola se javlja u cijelom tijelu ispod nivoa injekcije.
• Ponekad se u pojedinim fazama javlja drhtanje cijelog tijela pacijenta, koje može dostići toliku mjeru da tijelo počinje poskakivati ​​na operacijskom stolu, to je normalna individualna reakcija.

Ova anestezija, kada se pravilno izvede, ne povređuje kičmu ili kičmenu moždinu, kako mnogi misle, jer igla ne oštećuje nijedno tkivo, slobodno prolazeći kroz kožu, mišiće, ligamente i masno tkivo, a takođe ne dopire direktno do kičmenog stuba. kabel.

Koje droge se koriste

Samopriprema pacijenta

• Da biste spriječili neugodne posljedice prije operacije uz pomoć spinalne anestezije, morate se pridržavati sljedećih pravila:
• Odbijte jesti najmanje šest sati prije X minute.
• Unaprijed uklonite sve proteze i obavijestite kirurga o postojanju nesklonjivih proteza.
• Skinite sav nakit, skinite šminku, istuširajte se, okačite naprsni krst na uzicu umjesto na lanac.
• Napravite spisak svih izvedenih operacija i lijekova na koje postoji netolerancija ili druge individualne reakcije.

Prednosti metode i zašto se koristi

• Spinalna anestezija se smatra jednom od najsigurnijih metoda ublažavanja bolova uz epiduralnu, koja je praktično brat blizanac, jer ne utiče na ljudski organizam i nervni sistem u celini.
• Također, rizik od razvoja anafilaktičkog šoka je minimalan ili ne postoji vjerovatnoća da pacijent ne izađe iz anestezije.
• Ubrizgani anestetik se ne prenosi u krv, pa stoga nema šanse da naškodi djetetu ako se anestezija daje trudnici.
• Pacijent je zdravog uma i pamćenja, te stoga može u slobodnoj komunikaciji s kirurgom komentirati svoje stanje i osjećaje.

Na osnovu gore navedenih prednosti, ova vrsta anestezije se koristi u sljedećim slučajevima:

• Za anesteziju hirurških intervencija ispod nivoa pupka, koje mogu uključivati ​​ginekološke operacije, urološke, operacije na nogama.
• Za anesteziju kod osoba s povećanim rizikom od negativnih ishoda, na primjer, starijih osoba, hipertoničara ili alergičnih osoba, osoba s kontraindikacijama za opću anesteziju.
• U slučaju carskog reza, s obzirom da anestetik ne djeluje uspavljujuće na dijete, pa mu stoga ne šteti i omogućava mu da samostalno udahne, što blagotvorno djeluje na otvaranje pluća. Također, nakon spinalne anestezije, analgetik ne prodire u mlijeko.

Moguće komplikacije spinalne anestezije

Unatoč činjenici da je spinalna anestezija jedna od najsigurnijih vrsta anestezije, ona ipak ima svoje rizike:

• Ako anesteziolog prekorači dozu lijeka, tada može usput zamrznuti respiratorne mišiće, što će zahtijevati umjetnu ventilaciju pluća za vrijeme njegovog djelovanja.
• Ovaj postupak izaziva prilično snažno smanjenje tlaka, što zahtijeva njegovo stalno praćenje tijekom cijelog djelovanja lijeka uz korištenje postupaka oživljavanja, ako je potrebno. Srčani zastoj je izuzetno rijedak, ali za stimulaciju, mnogim pacijentima se daje drip koji sadrži adrenalin.
• Zbog činjenice da pacijent dugo ne osjeća svoje donje ekstremitete, može razviti simptome dugotrajne pozicijske kompresije, ili, jednostavnije, možete slučajno leći ili stisnuti ud ili čak stisnuti cirkulaciju krvi.
• Alergijske reakcije.

Ko ne bi trebao imati ovu anesteziju?

• Spinalna anestezija se ne izvodi pacijentima koji su potpisali principijelno odricanje.
• Odsustvo sredstava za reanimaciju za zaštitnu mrežu je obavezna kontraindikacija za proceduru.
• Pacijenti sa teškom dehidracijom.
• Pacijenti koji pate od povećanog zgrušavanja krvi.
• Hitnost hirurške intervencije, ne dopuštajući čekanje pola sata.
• Kod sepse, tako da infekcija krvlju ne uđe u kičmenu moždinu, već preko nje u mozak.
• Infekcije kože na mjestu uboda ili herpes iz istog razloga.
• Prilikom rođenja mrtvog djeteta ili djeteta sa teškom hipoksijom.
• Alergija na upotrebu lokalnog anestetika.
• Neke bolesti centralnog nervnog sistema.
• Povećan kraniocerebralni pritisak, jer će unošenje dodatne tečnosti u CSF pogoršati situaciju
• Nizak krvni pritisak i neke kardiovaskularne patologije.

Ko se provodi s oprezom

• Sa deformacijom ili ozbiljnom zakrivljenošću kralježnice.
• Ako je pacijent ranije imao povrede kičme.
• Kod psihičkih ili emocionalnih problema kod pacijenta, jer se tokom operacije može nedolično ponašati ili ne može mirno da se smrzne dok se ubrizgava anestetik i igla.
• Djeca - iz istog razloga, a i kako ne bi psihički povrijedili dijete.
• Ako postoji opasnost od velikog gubitka krvi.
• Stanja sa groznicom, koja mogu biti simptom infekcije u krvi.
• Kardiovaskularne patologije.
• neurološke bolesti.

Spinalna anestezija je metoda centralne neuraksijalne anestezije koja se sastoji u uvođenju lokalnog anestetika u subarahnoidalni prostor.

Istorija metode

Spinalnu anesteziju u obliku u kojem se sada koristi prvi je izveo A. Beer 16. avgusta 1897. godine prilikom resekcije skočnog zgloba zbog tuberkulozne lezije. A. Beer i njegov učenik A. Hildebrandt lično su iskusili učinak nove metode anestezije. Dalje nova metoda anestezija je privukla pažnju hirurga i mnogi su je počeli naširoko koristiti u svojoj praksi. Ovdje treba spomenuti T. Tyuffier, Ya.B. Zeldovich, S.S. Yudin. U akušerskoj praksi spinalnu anesteziju u svrhu ublažavanja porođajnih bolova prvi je koristio O. Kreis 1900. godine.

Anatomija

Kičmeni kanal ide od foramena magnuma do sakralne fisure, ali subarahnoidalni prostor se obično završava na nivou drugog sakralnog pršljena.

Kičmeni stub se sastoji od 7 vratnih, 12 torakalnih i 5 lumbalnih pršljenova sa susjednim sakrumom i trtičnom kosti. Ima nekoliko klinički značajnih pregiba. Najveće prednje krivine (lordoze) nalaze se na nivoima C5 i L4-5, posteriorno - na nivoima Th5 i S5. Ove anatomske karakteristike, zajedno sa baričnostima lokalnih anestetika, igraju važnu ulogu u segmentalnoj distribuciji nivoa spinalnog bloka. Susedna tela pršljenova su odvojena intervertebralnim diskovima. Na prednjoj površini tijela kralježaka od lubanje do sakruma prolazi prednji uzdužni ligament (1), koji je čvrsto fiksiran za intervertebralne diskove i rubove tijela kralježaka. Stražnji uzdužni ligament (4) povezuje stražnje površine tijela kralježaka i čini prednji zid kičmenog kanala . Vertebralne ploče su povezane žutim ligamentom (3), a stražnji spinozni nastavci povezani su interspinoznim ligamentima (2). Supraspinozni ligament (1) prolazi duž vanjske površine spinoznih procesa C7 - S1. Pedikuli kralježaka nisu povezani ligamentima, zbog čega se formiraju intervertebralni forameni kroz koje izlaze kičmeni živci.

Kičmeni kanal ima tri membrane vezivnog tkiva koje štite kičmenu moždinu: dura mater, arahnoidnu (arahnoidnu) membranu i pia mater. Ove membrane sudjeluju u formiranju tri prostora: epiduralnog, subduralnog i subarahnoidalnog. SM i korijeni su direktno prekriveni dobro vaskulariziranom pia materom, subarahnoidalni prostor je ograničen sa dvije susjedne membrane - arahnoidnom i dura mater.

na slici:

1. Kičmena moždina

2. Pia mater

3. Subarahnoidalni septum

4. Paukova školjka

5. Subduralni prostor

6.Dura mater

7. Epiduralni prostor

8. Pršljen

9. Žuta hrpa

10. Trabekula

11. Subarahnoidalni prostor.

Posljednja slika jasno pokazuje relativni položaj epiduralnog, subarahnoidalnog prostora i kičmene moždine.

Indikacije:

1. Operacije ispod pupka

2. Ginekološke i urološke operacije

3. Carski rez

4. Operacije na donjim ekstremitetima

5. Operacije na perineumu.

Kontraindikacije:

a) apsolutno

1. Odbijanje pacijenta

2. Koagulopatija

3. Klinički značajna hipovolemija

4. Izraženi znaci vagotonije

5. AV blok, sindrom bolesnog sinusa

6. Kožne infekcije mjesta uboda, sepsa, meningitis

7. Pogoršanje herpes infekcije

8. Intrakranijalna hipertenzija

9. Alergijske reakcije na lokalne anestetike amidne grupe

b) relativna

1. Hitnost situacije i nedostatak vremena za pripremu i manipulaciju pacijenata

2. Psihoemocionalna labilnost pacijenta ili nizak nivo inteligencije kod potonjeg

3. Stenoza aorte, teška hronična srčana insuficijencija

4. Realna mogućnost proširenja obima i povećanja vremena intervencije

5. Periferna neuropatija

6. Demijelinizirajuće bolesti CNS-a

7. Mentalna bolest

8. Tretman aspirinom ili drugim antitrombocitnim agensima

9. Značajan deformitet kičme

10. Prethodne povrede kičme.

Oprema i materijali

Glavnu opremu za spinalnu anesteziju predstavljaju igle različitih vrsta i veličina. Hajde da ukratko okarakterišemo različite vrste i veličine igala. Glavne vrste igala prikazane su ispod na slici.

Prvi tip je Quincke igla, standard za spinalnu anesteziju. Igla se odlikuje dobrim oštrenjem, što ponekad stvara poteškoće u taktilnom određivanju struktura kroz koje prolazi, a istovremeno je ubod takvim iglama tehnički jednostavnija od punkcije iglama naoštrenim olovkom. Oblik otvora u dura mater pri korištenju Quinckeovih igala podsjeća na otvorenu limenu konzervu i potpuno je neovisan o položaju reza igle u odnosu na osovinu kičme.

Poznato je da se uz uzdužnu (u odnosu na osovinu kralježnice) orijentaciju reza igle uočava značajno manja količina boli nakon punkcije. Ova činjenica se dugo objašnjavala ekspanzijom vlakana dura mater. Međutim, nedavne studije nam omogućavaju da sa sigurnošću tvrdimo da se ovaj fenomen zasniva na potpuno drugačijem mehanizmu. Osim toga, kada koristite Quincke igle, treba imati na umu da tanke igle ovog tipa imaju tendenciju odstupanja od pravog kursa kada se kreću kroz gusta tkiva (ligamente), djelujući kao prednji kotači automobila. Spratte i Whitacra igle. Kombinirani su u jednu grupu, jer su igle tipa olovke i između njih nema suštinske razlike. Osnovna svrha ovakvog oblika kraja ovih igala je smanjenje učestalosti bola nakon punkcije, jer se vjeruje da ove igle manje ozljeđuju duru gurajući je. Međutim, podaci elektronskih mikroskopskih studija dovode u sumnju ovu činjenicu, jer mikrofotogrami jasno pokazuju da rupa u duri nakon upotrebe ovakvih igala ima pokidane ivice i ne otpada.

Moguće je da upalni edem koji nastaje uz rubove takvog otvora igra ulogu u smanjenju učestalosti boli nakon punkcije, ali nije isključeno stvaranje fibrinskog čepa. U svakom slučaju, ovo pitanje zahtijeva dodatno pojašnjenje. Veličine spinalnih igala su naznačene prema međunarodnoj klasifikaciji (spoljni prečnik, G). Sasvim je jasno da o veličini ne ovisi samo tehnička jednostavnost izvođenja punkcije, već i učestalost pojave postpunkcijske glavobolje. Što je kalibar igle manji, PPB se rjeđe javlja, a kada se koriste ultratanke igle (29-32 G), njihova frekvencija teži nuli. Što se tiče incidencije postpunkcijskog sindroma uz upotrebu igala različitih vrsta i veličina, u nastavku su prosječni podaci različitih autora 5-5,6%. Učestalost PPB-a nakon upotrebe igala naoštrenih olovkom izgleda kao 0,6-4, 0-14,5 i 0%.

Pripreme

Za spinalnu anesteziju koriste se lokalni anestetici i brojni lijekovi koji se koriste kao aditivi lokalnim anesteticima i nazivaju se adjuvansi.

Lokalni anestetici. Gotovo svi lokalni anestetici se teoretski mogu koristiti za izvođenje SA, ali upotreba etarskih lijekova, očigledno, može biti samo od povijesnog interesa. Treba imati na umu da lijekovi namijenjeni intratekalnoj primjeni moraju imati odgovarajuće oznake na pakovanju ili u uputama, što zakonski štiti liječnika. Da bismo razumjeli mehaniku širenja anestetika u subarahnoidalni prostor, potrebno je razumjeti značenje sljedećih pojmova.

Gustina(specifična težina) - glavna fizička karakteristika otopine. Ovo je masa (u gramima) jednog mililitra rastvora na datoj temperaturi. Relativna gustina - odnos gustine rastvora i gustine vode na datoj temperaturi.

Baričnost- odnos gustine anestetika i gustine likvora na datoj temperaturi. Ovaj indikator je izuzetno važan, jer vam omogućava da procenite kako će se anestetik ponašati kada se ubrizga u subarahnoidalni prostor. Sa stajališta baričnosti razlikuju se hipo-, izo- i hiperbarične otopine anestetika.

Hipobarični rastvori su lekovi koji, kada se ubrizgaju u subarahnoidalni prostor, „lebde“ u odnosu na mesto injekcije, izazivajući anesteziju na višim nivoima. Ovi lijekovi uključuju, na primjer, 0,5% otopinu lidokaina ili 0,25% otopinu bupivakaina. Trenutno, spinalna anestezija hipobaričnim rastvorima ima izuzetno ograničenu primenu (hemoroidektomija u položaju „jackknife”).

Izobarične otopine, kada se ubrizgaju u subarahnoidalni prostor, ravnomjerno se šire u svim smjerovima, uzrokujući anesteziju segmenata izloženih lijeku. To uključuje 0,5% izobarni rastvor bupivakaina (marcain-spinal), 2% rastvor lidokaina. Treba imati na umu da izobarnost otopine ovisi o njenoj temperaturi, a u slučaju blagog povećanja gustine likvora, izobarične otopine na tjelesnoj temperaturi mogu se ponašati kao blago hipobarične, što je razlog nepredvidivog razvoja. bloka u nekim slučajevima kada se koriste.

Hiperbarični rastvori, kada se pomešaju sa likvorom, „potonu“, padaju ispod mesta uboda i izazivaju anesteziju odgovarajućih segmenata. Najpopularnija rješenja za SA širom svijeta. Kada je pacijent na leđima, hiperbarični rastvori se spuštaju sa vrha lumbalne lordoze u oba smera, zaustavljajući se na nivou T4 i S5; kada je pacijent na boku, izazivaju anesteziju odgovarajuće strane (nemojte zaboraviti da se pri nagibu glave u ovom slučaju anestetik nesmetano širi u kranijalnom smjeru!), a kada se punkcija izvede u sjedećem položaju i ostavi neko vrijeme u sjedećem položaju, klasični blok „sedla“ razvija, koji se naširoko koristi za perinealne operacije. Hiperbarični anestetici uključuju 0,5% hiperbaričnu otopinu bupivakaina (teški markain) i 5% otopinu lidokaina. Hiperbarične otopine se mogu dobiti miješanjem otopina anestetika s otopinama dekstroze.

U CIS-u, najčešće korišteni lijekovi za SA su lidokain i bupivakain. Dajemo kratak opis svakog od ovih lijekova u aspektu spinalne anestezije.

Lidokain."Zlatni standard" među lokalnim anesteticima s prosječnim trajanjem djelovanja. Lijek amidne grupe. Za SA se koristi kao 2% izobarična otopina i kao 5% hiperbarična otopina na dekstrozi. Glavni nedostatak lidokaina je kratko i nepredvidivo (od 45 do 90 minuta) trajanje djelovanja, koje se, međutim, lako rješava upotrebom pomoćnih sredstava. Druga tamna mrlja u reputaciji lidokaina bili su izvještaji o njegovoj neurotoksičnosti, koja se, međutim, kako je kasnije utvrđeno, odnosi samo na koncentrovane (5%) otopine. Lijek se odlikuje brzim početkom djelovanja - u pravilu se kirurška anestezija s intratekalnom primjenom razvija za 5 minuta. Lidokain se također razlikuje od bupivakaina po izraženijoj motoričkoj komponenti bloka i znatno nižoj cijeni i širokoj dostupnosti u ZND.

Bupivakain. Najrasprostranjeniji lijek za SA u svijetu. Ima dugo trajanje djelovanja (90-240 minuta). Također spada u grupu amidnih lokalnih anestetika. Koriste se izobarične i hiperbarične) 0,5% otopine, u SAD - samo hiperbarične. Čini se da bupivakain nema poznatu kardiotoksičnost od velikog značaja tokom spinalne anestezije zbog malih doza lijeka.

Adjuvansi. Tema upotrebe aditiva (adjuvansa) u spinalnoj anesteziji prilično je bolna za domaću anesteziologiju. Bolno jer za legalnu upotrebu adjuvansa (čija je upotreba odavno uobičajena svakodnevna praksa u cijelom civiliziranom svijetu) postoji ozbiljna birokratska prepreka u vidu nedostatka dozvole za intratekalno davanje bilo kojih lijekova osim lokalnih anestetika i adrenalina . Međutim, za anesteziologe u zemljama sa visoko razvijenom medicinom, spinalna anestezija bez upotrebe pomoćnih sredstava već je nepopularna i broj studija o ovom pitanju meri se stotinama. Najčešće korišteni adjuvansi u SA su opioidi (morfij, fentanil), klonidin i epinefrin.

Morfijum. Lijek, čija je upotreba kao aditiva intraspinalno ubrizganim lokalnim anesteticima odavno klasik ovog žanra. Morfin hidrohlorid je lijek sa izraženim hidrofilnim svojstvima, što objašnjava njegov spor početak djelovanja i trajanje analgetskog djelovanja. Postoperativna analgezija uzrokovana morfijumom nema segmentne granice, jer se lijek ravnomjerno raspoređuje po subarahnoidnom prostoru. Upotreba morfijuma kao pomoćnog sredstva u SA ima, generalno, jedan cilj - obezbediti kvalitetno i dugotrajno postoperativno ublažavanje boli, čije trajanje (kao i nuspojave) je od 6 do 24 sata. Nuspojave povezane s intratekalnom primjenom morfija uključuju mučninu, povraćanje, bradikardiju, svrbež kože, pretjeranu sedaciju i odgođenu respiratornu depresiju u postoperativnom periodu. Morfijum takođe karakteriše zadržavanje mokraće i reaktivacija herpes infekcije. Iz svega navedenog proizilazi da morfij treba davati intratekalno u minimalno dovoljnim dozama, a nakon njegove primjene, bolesnika treba adekvatno pratiti 24 sata nakon primjene lijeka. Prosječna doza morfija preporučena za intratekalnu primjenu je 0,1-0,3 mg, iako je raspon doza u različitoj literaturi vrlo širok. Prekoračenje naznačene doze ne povećava analgetski učinak, ali uvelike povećava rizik od razvoja odgođene respiratorne depresije i drugih nuspojava.

Fentanil. Fentanil je nedvosmisleno priznat kao najpopularniji adjuvans na svijetu. Za razliku od morfija, lijek ima izraženu lipofilnost, što mu omogućava brzo i relativno kratko djelovanje, brzo se apsorbira u krv s mjesta uboda. Trajanje efekta fentanila sa subarahnoidnom primjenom je 2-3 sata; rezidualna postoperativna analgezija traje do 4 sata, što omogućava pacijentu da se prilagodi bolnom sindromu koji se javlja nakon povlačenja bloka. Fentanil produžava i značajno produbljuje anesteziju i daje izrazito sedativno djelovanje. Nuspojave uključuju centralnu respiratornu depresiju koja se javlja kada je doza prekoračena, a ponekad i smanjenje otkucaja srca. Ostale nuspojave opijata (mučnina, povraćanje, retencija urina i pruritus) uz upotrebu fentanila su izuzetno rijetke. Što se tiče doza, brojne studije su pokazale da je maksimalni mogući analgetski učinak uz subarahnoidnu primjenu osigurana doza od 6,25 μg. Povećanje doze nije utjecalo ni na dubinu ni na trajanje anestezije, ali je višestruko povećalo učestalost komplikacija. Tako se u praktičnom radu ne preporučuje ići preko 10-15 mcg, već koristimo fentanil u dozi od 15 mcg (oko 1/3 0,005% rastvora).

Klonidin. Lijek je stimulans presinaptičkih adrenoreceptora i imidazolinskih receptora u centralnom nervnom sistemu. Kardinalna razlika između klonidina i opijata je u tome što on inhibira protok svih (i ne samo bolnih) nociceptivnih impulsa. Općenito, prema mehanizmu djelovanja, klonidin ima neke sličnosti s kokainom – prvim MA koji se koristi za SA. Klonidin je također lipofilni lijek, tako da se brzo apsorbira s mjesta uboda. Upotreba klonidina ima smisla kada se koriste lokalni anestetici srednjeg djelovanja (lidokain) kako bi se produbio i produžio njihov učinak. Osim toga, klonidin ima sedativni učinak i uopće ne deprimira disanje. Od nuspojava klonidina na prvom mjestu je bradikardija, koja može trajati nekoliko sati nakon primjene lijeka, ali rijetko ima klinički značaj. Za druge nuspojava odnosi se na sposobnost klonidina da izazove hipotenziju i suha usta. Raspon doza klonidina za intratekalnu primjenu opisan u svjetskoj literaturi je prilično širok i kreće se od 15 do 200 mcg. U praktičnom radu nije preporučljivo prelaziti preko 50 mcg.

Adrenalin. Teoretski, dodatak epinefrina ima za cilj da smanji apsorpciju lokalnog anestetika u sistemsku cirkulaciju i na taj način pojača i produži anesteziju. Međutim, ako se prisjetimo dotoka krvi u subarahnoidalni prostor, postaje jasno da je vrlo sumnjivo da bi adrenalin na ovaj način ostvario svoj učinak. Sasvim je moguće da se djelovanje epinefrina zasniva na njegovoj vlastitoj sposobnosti da pojača anesteziju pojačavanjem vezivanja molekula MA za natrijumske kanale. Međutim, unatoč tome, ne mogu se zanemariti značajni negativni aspekti njegove intratekalne primjene. Sama apsorpcija adrenalina može uzrokovati prolazne promjene u kardiovaskularnom sistemu pacijenata. Dodavanje epinefrina otopini lokalnog anestetika može donekle smanjiti arterijsku hipotenziju tijekom spinalne anestezije, ali je ne sprječava. Štoviše, ponekad postoje izvještaji o slučajevima paradoksalnog naglog pada krvnog tlaka pri korištenju epinefrina u neuraksijalnim metodama anestezije, što može biti povezano s apsorpcijom malih doza lijeka. Najozbiljniji argument protiv upotrebe epinefrina kao adjuvansa su slučajevi ishemije konusa kičmene moždine opisani u literaturi, ponekad uzrokovane lokalnim vazospazmom na mjestu injekcije. Stoga, po našem mišljenju, treba isključiti upotrebu adrenalina kao dodatka MA tokom SA.

Distribucija lokalnih anestetika u subarahnoidnom prostoru. Faktori koji utječu na distribuciju lokalne anestezije

Kao što je ranije navedeno, na distribuciju MA u subarahnoidnom prostoru prvenstveno utiče baričnost pripreme MA. Dakle, gustina likvora se kreće od 1,004 do 1,009 sa prosječnom vrijednošću od 1,007. Otopina s gustinom manjom od 1,003 je hipobarična za većinu pacijenata. Otopina gustoće od 1,010 ili više smatra se hiperbaričnom za sve pacijente. Rješenje gustoće 1,007 je izobarično, ali može biti hipobarično za jednog pacijenta i hiperbarično za drugog, pa je teško predvidjeti da li će dato rješenje biti izobarično za datog pacijenta.

Položaj pacijenta. Bez obzira koja se otopina anestezije odabere - hipo-, izo- ili hiperbarična, položaj pacijenta nakon injekcije je faktor koji određuje područje anestezije. Ako je odabrana hiperbarična otopina i potreban je visok nivo bloka, anesteziolog spušta vrh stola ispod stopala tako da teška otopina teče niz brdo. S druge strane, ako je rješenje hipobarično i potreban je visoki blok, onda anesteziolog postavlja pacijenta u uzdignut položaj, jer uzeti u obzir da hipobarični rastvor u likvoru pluta. Dakle, nema bitne razlike koje rješenje je anesteziolog odabrao, jer. unaprijed zna željeni nivo bloka, gustinu otopine, mjesto ubrizgavanja i položaj u koji pacijent mora biti smješten da bi se postigao željeni nivo. Trenutno su hipobarična rješenja gotovo van upotrebe, au nekim zemljama, na primjer, u SAD-u, njihova je upotreba zakonom zabranjena, jer je prepuna neprihvatljivo velikog širenja bloka.

Brzina ubrizgavanja rastvora. Brzina uvođenja kroz običnu iglu takođe utiče na nivo blokade, jer. turbulentni tokovi doprinose široj distribuciji rastvora. Sporo umetanje koje ne uzrokuje značajnu turbulenciju osigurava niži nivo kičmenog bloka. Da biste to potvrdili, uzmite špric od 5 ml sa iglom od 22 kalibra (22 G), napunite je vodom, uronite vrh igle u vodu i brzo ispustite vodu iz šprica. Obratite pažnju na to kako vrtložne struje koje stvara mlaz izazivaju rotaciju fluida. Ponovite eksperiment, ali ovaj put polako pustite vodu iz šprica - stepen turbulencije će se značajno smanjiti. U praksi, ako ste izvršili spinalnu punkciju na niskom nivou, brzo ubrizgavanje otopine, stvarajući vrtložne struje, pomoći će da se anestetik pošalje dalje od mjesta uboda. Postoji još jedan način da se poveća turbulencija protoka i pošalje anestetik na viši nivo: za to, nakon uvođenja anestetika, oko 1 ml likvora treba isisati i brzo ponovo uvesti (tj. bubrenje). U praksi, smjer igle pri ubrizgavanju otopine lokalnog anestetika zapravo nije bitan, ali kut između igle i kralježnice subarahnoidalnog prostora može odrediti smjer protoka lokalnog anestetika. Ako je igla usmjerena kranijalno, tada će se tok otopine širiti u istom smjeru. Stoga se mora imati na umu da će početno širenje otopine biti brže iznad mjesta ubrizgavanja. Kod nekih igala za spinalnu anesteziju rez igle je postavljen tako da je moguće uticati na smjer protoka otopine. Na primjer, Witacre igla ima slijepi vrh i rupu na strani vrha. Vrh igle Tuohy završava slijepo, a kraj igle je savijen tako da je rupa u sredini ovog ugla. Obje igle određuju ugao pod kojim će otopina istjecati. U prvom slučaju, ugao će biti 90°, au drugom - 45°. Kada koristite takve igle, ovu okolnost se mora uzeti u obzir.

Intraabdominalni pritisak. Za gojazne pacijente, trudnice, pacijente sa velikom količinom ascitične tečnosti koja rasteže abdomen, potrebna je manja količina anestetika nego inače. Sva ova stanja ograničavaju protok krvi kroz donju šuplju venu. Da bi se savladao ovaj blok, dio krvi iz donje šuplje vene teče kroz vertebralne vene. Vjeruje se da prepune vertebralne vene izbijaju u prostor kičmenog kanala i smanjuju volumen cerebrospinalne tekućine. Uobičajena zapremina rastvora anestetika u takvim uslovima će dovesti do veće blokade, pa se doza leka i zapremina rastvora smanjuju za polovinu ili trećinu uobičajene. Zapravo, težina pacijenta nema nikakvog uticaja na distribuciju rastvora lokalnih anestetika. Ovaj proces će biti potpuno isti za pacijenta od 60 kilograma, kao i za pacijenta od 90 kilograma, pod uslovom da su svi ostali faktori za njih isti. Teorijski argumenti da nakupljanje masti u epiduralnom prostoru kod opće gojaznosti može smanjiti volumen subarahnoidalnog prostora nisu potvrđeni u praksi.

Rast pacijenata. Razlika u rastu pacijenata je od velikog kliničkog značaja u spinalnoj anesteziji. Uvođenje otopine lokalnog anestetika u subarahnoidalni prostor kod malih pacijenata praćeno je većim kranijalnim širenjem anestetika, a samim tim i većim blokom nego kod uvođenja iste doze lijeka i na istom nivou u visokim pacijenata. Raspodjela identičnih doza lokalnog anestetika u likvoru kod visoke i niske osobe odvija se na isti način - na istoj udaljenosti, istom brzinom. Međutim, kod osobe niskog rasta, zbog kraće dužine kičmenog stuba, gornja granica zone distribucije anestetika odgovarat će nivou položaja viših segmenata kičmene moždine. Osim toga, razlike u distribuciji lokalnog anestetika mogu biti posljedica različitih volumena cerebrospinalne tekućine kod niskih i visokih ljudi. Veći volumeni subarahnoidalnog prostora, a samim tim i veći volumen likvora kod visokih ljudi, rezultirat će većim razrjeđivanjem otopine lokalnog anestetika. Sve ovo može objasniti razvoj nižeg nivoa bloka kod pacijenata visokog rasta.

Starost pacijenta. Volumen epiduralnog i subarahnoidalnog prostora se smanjuje s godinama, stoga, kada se ista doza primjenjuje kod starijih osoba, anestetik se širi kranijalno nego kod mladih.

Doza i zapremina lokalnog anestetika. Doza lokalnog anestetika je također važan faktor koji značajno utječe na kvalitetu spinalne anestezije. Izbor doze ovisi o svojstvima anestetika, prirodi i trajanju operacije. Osim toga, na izbor doze mogu utjecati gore navedeni faktori - trudnoća, gojaznost, položaj pacijenta na operacijskom stolu. Povećanje doze je praćeno povećanjem segmentne razine anestezije. Međutim, volumen i koncentracija lokalnog anestetika također igraju značajnu ulogu.

Nivo uboda i anatomski faktori. Prilikom odabira mjesta i nivoa nadolazeće lumbalne punkcije, mora se imati na umu da maksimalna konveksnost lumbalne lordoze pada na lumbalne kralješke L3-L5. Stoga, pri niskom nivou punkcije (L3-L4), može doći do migracije hiperbaričnog rastvora lokalnog anestetika u sakralnu regiju, praćenog razvojem niskog bloka. Iako u većini slučajeva, čak i ovaj nivo punkcije omogućava postizanje dobre kvalitete anestezije tijekom operacije, na primjer, carskog reza. Pa ipak, najracionalnijim nivoom punkcije smatra se međuspinalni prostor L2-L3. U ovoj situaciji, konveksnost lumbalne lordoze, naprotiv, spriječit će kaudalno širenje anestetika. Patološka zakrivljenost kralježnice (skolioza i kifoskolioza) također može imati značajan utjecaj na spinalnu anesteziju. Prvo, tehnički otežava izvođenje punkcije zbog rotacije i kutnih pomaka tijela kralježaka i spinoznih procesa. Stoga je vrlo često punkcija moguća samo iz paramedijalnog pristupa. Drugo, izražena kifoza i kifoskolioza kombiniraju se sa smanjenjem volumena cerebrospinalne tekućine, što ponekad dovodi do veće blokade od očekivane. Anatomski faktori koji utiču na spinalnu anesteziju uključuju prethodne operacije na kralježnici i kičmenoj moždini. U ovim slučajevima je također bolje koristiti paramedijalni pristup, odnosno izvršiti punkciju jednog intervertebralnog prostora kranijalne do postoperativnog šava. Promjene u konfiguraciji subarahnoidalnog prostora pod ovim anatomskim faktorima povećavaju vjerovatnoću nepotpune blokade, odnosno neslaganja između stvarnog nivoa blokade i očekivanog nivoa. Subarahnoidalno širenje anestetika vrlo je jasno prikazano u video predavanju "Glass Back", toplo preporučujemo svima da pogledaju ovaj film.

Diferencirani blok u spinalnoj anesteziji

Diferencijalni (diferencijalni, selektivni) blok u spinalnoj anesteziji je fenomen selektivne blokade nervnih vlakana u zavisnosti od njihove debljine i koncentracije lokalnog anestetika. Što je nervno vlakno deblje, to bi trebala biti veća granična koncentracija anestetika i blok se odvija sporije. Ovaj fenomen su još 1929. godine otkrili D. Erlanger i G. Gasser. Kao što znate, nervna vlakna koja čine kičmene korijene su heterogena i predstavljena su A-alfa, A-beta, A-gama, A-sigma, B i C vlaknima.

Kao što znate, A-alfa vlakna su najvećeg promjera, potpuno mijelinizirana, služe kao provodnik motoričkih impulsa do skeletnih mišića i proprioceptivnih impulsa do kičmene moždine. Ova vrsta vlakana je samo zadnja blokirana visokim koncentracijama anestetika. A-beta i gama vlakna su potpuno mijelinizirana vlakna aferentnog tipa, odgovorna za proprio- i taktilnu osjetljivost bez bola. A-sigma vlakna su slabo mijelinizirana i provode bolne impulse iz mehano- i termoreceptora; upravo zbog njihove blokade osigurava se analgetska komponenta anestezije.

B vlakna su najslabije mijelinizirana. Oni su odgovorni za provođenje motoričkih impulsa simpatičkog nervnog sistema. Kao što je poznato, ova vlakna potiču iz T1-L2 segmenata. Blokada ovih vlakana uzrokuje sve dolje opisane hemodinamske efekte SA.

I konačno, C-vlakna uopće ne sadrže mijelinski omotač i imaju sive boje. To su osjetljivi provodnici simpatičkog nervnog sistema. Oni su dio svih dorzalnih korijena kičmene moždine.

Anesteziolog ima mogućnost da svaki put kada izvrši SA ili EA (osim, naravno, u slučajevima totalnog bloka kralježnice) posmatra diferencirani blok. Ovaj fenomen nastaje kada dio nervnih vlakana u području djelovanja anestetika ostane deblokiran zbog nedovoljne koncentracije lijeka za ovu vrstu vlakana. Dakle, nakon uvođenja otopine MA u subarahnoidalni prostor, maksimalna koncentracija lijeka se stvara direktno na razini injekcije - u ovoj zoni se blokiraju sva nervna vlakna i dolazi do potpune anestezije i relaksacije donjih ekstremiteta. Kasnije se lokalni anestetik širi u skladu sa zakonima njegove distribucije u subarahnoidnom prostoru, što dovodi do postepenog povećanja gornje granice anestezije i relaksacije mišića, ali se anestetik postupno razrjeđuje likvorom, njegova koncentracija se smanjuje i postaje nedovoljna. za blokadu debelih nervnih vlakana. Dakle, na ovom nivou se nalaze segmenti sa radnim mišićima, ali sa isključenom bolnom, temperaturnom i drugom osetljivošću i blokiranom simpatičkom eferentnom inervacijom krvnih sudova. Daljnja distribucija anestetika u subarahnoidnom prostoru praćena je progresivnim smanjenjem njegove koncentracije i daljnjom diferencijacijom bloka. Posljednja vlakna na koja i dalje djeluju minimalne koncentracije lokalnog anestetika su C-vlakna, koja su, kao što je već naznačeno, vlakna simpatičke osjetljivosti. Kasnije, kada se lokalni anestetik apsorbira u sistemsku cirkulaciju, njegova koncentracija u cerebrospinalnoj tekućini se smanjuje i funkcije se obnavljaju obrnutim redoslijedom (od vrha prema dolje). U literaturi je prilično uobičajeno pojednostavljeno pravilo prema kojem je općenito prihvaćeno da se gornji nivo somatskog senzornog bloka određuje dva segmenta iznad gornjeg nivoa motoričkog bloka, a gornji nivo simpatičkog bloka dva segmenta. iznad senzornog bloka. Naravno, ova idealna slika nije uvijek uočena u praksi. Također treba imati na umu da karta dermatoma uopće nije identična karti miotoma, a shema splanhičke inervacije uopće nije slična ovim kartama. Slike ispod to jasno pokazuju.

Fiziološki efekti spinalne anestezije

Uvijek treba imati na umu da spinalna anestezija, kao i svaka druga metoda anestezije, nije strogo lokalna, već utječe na ovaj ili onaj stupanj na sve organe i sisteme pacijenta. U ovom dijelu ćemo se fokusirati na raspravu o kliničkim efektima koji se neizbježno javljaju tokom neuraksijalne blokade.

Kardiovaskularni sistem. Prekid simpatičkih impulsa uzrok je hemodinamskih promjena različite težine. Simpatektomija dovodi do dva karakteristična fenomena - hipotenzije i bradikardije. Prilično je teško povući jasnu granicu između toga gdje prestaje fiziološki učinak spinalne anestezije i gdje počinje patologija. Tipične hemodinamske manifestacije spinalne anestezije uključuju blago smanjenje krvnog tlaka i otkucaja srca i, kao posljedicu, SV i CO. Razlozi za hemodinamske efekte SA su blokada simpatikusa, smanjenje perifernog vaskularnog otpora i pomak u ravnoteži autonomnog nervnog sistema prema parasimpatičkoj komponenti. Od sekundarnog značaja je aktivacija mehanoreceptora lijeve klijetke na pozadini smanjenja njegovog volumena (Bezold-Jarish refleks) i povećanja aktivnosti baroreceptora. U prosjeku, klinički značajna bradikardija tokom SA javlja se u 10-13% slučajeva, a arterijska hipotenzija - u 30%. Opisani su slučajevi srčanog zastoja u SA sa učestalošću od 0,004-1 na 10 000 urađenih SA.

Faktori rizika za razvoj arterijske hipotenzije u SA:

Senzorni blok iznad nivoa T5;

Početni sistolni krvni pritisak manji od 120 mm Hg. Art.;

Spinalna punkcija iznad nivoa L3-L4;

Sindrom aortokavalne kompresije;

Hipovolemija i hemokoncentracija (Ht više od 35%).

Faktori rizika za razvoj bradikardije u SA:

Osnovni broj otkucaja srca manji od 60/min;

Prijem beta-blokatora;

Produženje P-R intervala na EKG-u;

Senzorni blok je iznad nivoa T5.

Respiratornog sistema. Učinak normalne spinalne anestezije na funkciju vanjskog disanja kod zdravih pacijenata najčešće povlači minimalne kliničke manifestacije. Dolazi do blagog smanjenja VC zbog smanjenja rezervnog volumena izdisaja, što je posljedica paralize mišića prednjeg trbušnog zida. Disfunkcija interkostalnih mišića ovisi o visini bloka, dok funkcija dijafragme kod SA gotovo nikada nije narušena. Smanjenje FRC-a i volumena forsiranog izdisaja direktno ovisi o visini bloka i smanjenju funkcije trbušnih i interkostalnih mišića; pretjerano visoki blokovi mogu prirodno dovesti do smanjenja ventilacije i pojave znakova respiratorne insuficijencije. Respiratorni zastoji koji se javljaju pri vrlo visokim blokovima obično su posljedica ishemije respiratornog centra zbog katastrofalne arterijske hipotenzije u takvim situacijama. Unatoč činjenici da smanjenje aktivnosti interkostalnih i trbušnih mišića praktički ne utječe na stanje relativno zdravih pacijenata, drugačija se slika uočava kod pacijenata s kroničnim opstruktivnim plućnim bolestima, jer su prisiljeni stalno koristiti pomoćne mišiće za aktivno djelovanje. izdisanje. Kod takvih pacijenata, poremećaji ventilacije su sasvim mogući, to treba imati na umu.

Gastrointestinalni trakt. Za razliku od opće anestezije, neuraksijalne blokade karakterizira ne samo očuvanje, već i povećanje gastrointestinalne peristaltike zbog aktivacije parasimpatičkog nervnog sistema. Incidencija mučnine i povraćanja u SA je 5-15%, u akušerstvu - do 60%. Općenito je prihvaćeno da neuraksijalna anestezija pomaže u smanjenju incidencije postoperativne intestinalne pareze zbog blokade nociceptivnih i simpatičkih impulsa, kao i smanjenju potrebe za narkotičkim analgeticima.

Urinarni sistem. Teoretski se može pretpostaviti smanjenje bubrežnog krvotoka tokom SA, ali ova pretpostavka nije potvrđena u praksi. Ogromna fiziološka rezerva bubrega omogućava im da održe svoje funkcije čak i uz ozbiljne promjene u homeostazi. Važni klinički aspekti koji se odnose na urinarnu funkciju tokom SA treba da uključuju zadržavanje mokraće zbog otežanog pražnjenja bešike. Paraliza mišića mokraćnog mjehura uzrok je ove neugodne pojave, a treba napomenuti da se javlja pri relativno niskim koncentracijama lokalnog anestetika. Liječenje ove komplikacije je pravovremena kateterizacija mjehura.

Termoregulacija. U svakodnevnoj kliničkoj praksi praćenje tjelesne temperature tokom SA se po pravilu ne koristi. To dovodi do činjenice da hipotermija, čija je incidencija tokom SA od 60 do 90%, ostaje neprepoznata. Treba imati na umu da se poremećaji temperaturne homeostaze javljaju s istom učestalošću iu općoj i u regionalnoj anesteziji. Poznato je da su faktori rizika za nastanak intraoperativne hipotermije starija dob pacijenata, niska temperatura u operacionoj sali i smanjen trofološki status. Mehanizmi koji doprinose smanjenju tjelesne temperature u SA uključuju simpatičku blokadu i vazodilataciju, smanjenu toleranciju na hipotermiju, povećan gubitak topline radijacijom, inhibiciju spinalnih termoregulacijskih centara i infuziju hladnih otopina. Iako praćenje tjelesne temperature u tehnikama neuraksijalne anestezije još nije ušlo u rutinsku kliničku praksu, treba napomenuti da je mjerenje temperature jezgre vrlo poželjno kod starijih pacijenata i kod visokih spinalnih blokova. Naravno, kada se otkrije hipotermija, pacijenta treba zagrijati bilo kojom od postojećih metoda (infuziju zagrijanih otopina, korištenje grijaćeg dušeka ili toplog zraka).

Imuni sistem. Poznato je da opća anestezija služi kao snažan imunosupresiv zbog direktne inhibicije funkcije limfocita općim anesteticima, kao i zbog odgovora na stres. Za razliku od opće anestezije, neuraksijalna anestezija doprinosi očuvanju ćelijskog i humoralnog imuniteta, osim toga, prisustvo niskih koncentracija anestetika amidne grupe u krvi daje određeni protuupalni učinak. Postoje svi razlozi za vjerovanje da neuraksijalne metode anestezije pomažu u smanjenju učestalosti gnojno-septičkih komplikacija u postoperativnom razdoblju.

Svijest. Unatoč uvriježenom mišljenju među nespecijalistima da se opća i spinalna anestezija razlikuju po prisutnosti ili odsustvu svijesti, to je daleko od slučaja. Spinalna anestezija, za razliku od opće anestezije, ima direktan učinak koji dovodi do depresije svijesti. Brojna istraživanja potvrđuju činjenicu da je nivo svijesti tokom spinalne anestezije sličan onom prilikom imenovanja sedativa. Mogući mehanizmi za depresiju svijesti u SA uključuju širenje lokalnih anestetika prema gore i smanjenje aktivnosti retikularne formacije zbog prekida aferentnih impulsa. Jasno je da dubina sedacije u SA zavisi od visine bloka. Sedativni učinak kod SA razvija se u dvije faze. Prvi vrhunac djelovanja se bilježi kada se postigne maksimalni spinalni blok (20-30 minuta nakon primjene anestetika), a drugi - otprilike jedan sat nakon injekcije. Mehanizam drugog vrha još nije jasan.

Praksa spinalne anestezije

Priprema za spinalnu anesteziju. Priprema za SA uključuje razgovor sa pacijentom, dobijanje informiranog pristanka za SA, objašnjavanje pacijentu postupka punkcije i uspostavljanje normalnog kontakta s njim. Specifična priprema uključuje prevenciju aspiracijskih komplikacija (u akušerstvu i hitnoj hirurgiji) i hemodinamskih reakcija, kao i primjenu premedikacije, ako je potrebno. Kao drugo, oralna primjena bilo kojeg lijeka iz grupe lijekova za smirenje obično se koristi noć prije. Premedikacija se može poboljšati ponovnim imenovanjem IM tableta za smirenje jedan sat prije operacije. Upotreba atropina u premedikaciji ne sprječava vagalne reakcije u SA.

Profilaksa aspiracije (u akušerstvu) je uobičajena. Ujutro prije planirane operacije zabranjeno je uzimanje hrane i tekućine. Jedan sat prije planiranog carskog reza ili odmah nakon donošenja odluke o hitnoj operaciji, intravenozno se daju 2 ml 0,5% otopine metoklopramida i 20 mg kvamatela.

Prevencija hemodinamskih poremećaja prvenstveno uključuje ugradnju katetera adekvatnog prečnika (16-18 G) u perifernu venu. 400-600 ml kristaloidnog rastvora (0,9% rastvor natrijum hlorida, Ringerov rastvor) infundira se intravenozno infuzijom u kapima - sprovodi se tzv. predinfuzija. Pitanje njegove neophodnosti i dalje je otvoreno, međutim, još nema osnova za definitivno odbijanje preinfuzije. Koloidne otopine u svrhu predinfuzije koriste se samo uz očigledne znakove hipovolemije. Veoma je poželjno previjati noge pacijenata koji idu na carski rez elastičnim zavojima od vrhova prstiju do sredine bedara. Trenutno se ne preporučuje profilaktička primjena vazopresora prije SA.

SA komplet bi trebao uključivati ​​sljedeće stavke:

Spinalna igla sa ili bez ovojnice

Špric za lijek(ove) za intratekalnu primjenu

Špric sa iglom za anesteziju mjesta uboda

Stezaljka i nekoliko loptica gaze za tretiranje mjesta uboda

Sterilne rukavice.

Položaj pacijenta na stolu Za subarahnoidnu blokadu koriste se tri glavna položaja pacijenta: ležeći na boku, sjedeći i položaj u položaju "jackknife".

Ležeći položaj na boku jedan je od najčešće korištenih. Kičmu treba što više savijati - koljena i kukove što je više moguće približiti stomaku, a bradu pritisnuti na grudi. Glava treba da bude u liniji sa kičmom. Kukovi i ramena trebaju biti okomiti na površinu stola. Leđa pacijenta se postavljaju na sam rub operacionog stola. Ova odredba omogućava primjenu sedacije kod pacijenata prije anestezije, bez straha od ortostatskih problema. Treba imati na umu da u ovom položaju može doći do odgođenog odljeva likvora iz igle zbog hidrostatskih odnosa u subarahnoidnom prostoru.

Sjedeći položaj se smatra najudobnijim za spinalnu punkciju. Pacijent se postavlja na ivicu stola, noge na postolje (stolicu). Vrat treba biti savijen što je više moguće tako da brada dodiruje grudi. Ruke pacijenta su prekrižene na stomaku. Asistent treba podržati pacijenta kako bi spriječio nesvjesticu.

Položaj u položaju "jackknife" trenutno se koristi samo u proktološkim operacijama sa hipobaričnim anestetičkim rastvorima za spinalnu anesteziju. Zbog činjenice da je u ovom položaju sakrokokcigealna regija najviša tačka kičmenog stuba, hipobarični anestetici se šire u tom smjeru, odnosno razvija se sakralna subarahnoidna blokada. Od karakteristika ovog položaja treba napomenuti da je u ovom slučaju vrlo teško potvrditi ispravan položaj igle zbog niskog hidrostatskog pritiska cerebrospinalne tekućine u ovom položaju - može pomoći pažljiva aspiracija špricem.

Tehnika spinalne punkcije

Odabir interspinoznog razmaka za punkciju nema značajan utjecaj na širenje anestetika, ako se punkcija, naravno, izvodi u lumbalnoj regiji. Upotreba drugih dijelova kičme za SA trenutno je samo od istorijskog interesa. Međutim, iz sigurnosnih razloga, pri odabiru mjesta uboda treba uzeti u obzir činjenicu da kičmena moždina završava na nivou prvog ili drugog lumbalnog kralješka. Ali, kod oko 5% opće populacije ljudi postoje varijante – kičmena moždina može završiti na nivou dvanaestog torakalnog ili trećeg lumbalnog pršljena. U literaturi su opisani i rijetki slučajevi kada je kičmena moždina završavala na nivou sakruma. Druga stvar koju treba uzeti u obzir pri odabiru mjesta punkcije je činjenica da se najveća konveksnost lumbalne lordoze javlja na L3-L4. Na osnovu ovoga, treba imati na umu da je teoretski moguće da anestetički rastvor drenira u sakralnu regiju kada se SA izvede ispod ovog nivoa, iako, kao što je više puta ranije navedeno, visina mesta punkcije ne utiče značajno nivo bloka. S tim u vezi, prikladno je podsjetiti se na savjet Roberta Mackintosha „Nivo uboda nije bitan, glavna stvar je da bude ispod L2. Ako udaljenosti između spinoznih procesa nisu jednake, možete savjetovati anesteziologu da odabere najširi razmak za punkciju.

Obradu mjesta uboda treba obaviti na najpažljiviji način. Apsolutno je neprihvatljivo koristiti antiseptike koji sadrže fenol za obradu; pri korištenju antiseptika koji sadrže jod i klor, kao i surfaktanata, njihove ostatke treba na suho ukloniti s površine kože suhom sterilnom kuglom.

Anatomski orijentiri za punkciju. To uključuje, prvo, Tuffierovu liniju - ravna linija koja povezuje gornje točke ilijačnih grebena i prolazi na nivou 4. lumbalnog kralješka. Udaljenost od kože do subarahnoidalnog prostora je čisto individualna i može se kretati od 2,5 do 8 cm, u prosjeku - 4-5 cm.Prečnik subarahnoidalnog prostora u lumbalnoj regiji je oko 1,5 cm.

Da bi se došlo do subarahnoidalnog prostora, punkcija se može izvesti srednjim ili paramedijalnim pristupom.

Punkcija srednjeg pristupa:

Odaberite interval za punkciju

Slobodnom rukom učvrstite kožu na mjestu uboda

Izvršite lokalnu anesteziju kože mjesta uboda. Da biste to učinili, preporučljivo je koristiti preostali lokalni anestetik, razrijediti ga fiziološkom otopinom

Tačka punkcije nalazi se strogo na sredini udaljenosti između spinoznih procesa; potrebno je paziti da igla ne odstupa od linije kičme

Prilikom upotrebe Quinckeove igle, njen rez treba biti orijentiran duž linije kralježnice, što dovodi do značajnog smanjenja učestalosti postpunkcijskog sindroma

Igla se provlači sve dok se ne osjeti gubitak otpora, što ukazuje na prolaz igle kroz žuti ligament, a zatim još 0,5-1 cm, što dovodi do njenog prolaska kroz dura mater, čije ubod može biti praćeno karakterističan "klik"

Mandrin se uklanja i u paviljonu se pojavljuje igla za cerebrospinalnu tečnost, imajući na umu da kada koristite tanke igle, posebno kod oštrenja olovke, to može potrajati oko jedan minut

U nedostatku likvora moguće ga je pomaknuti za još 0,5 cm, pokušati okrenuti iglu oko svoje ose, povući iglu prema sebi (ako je otišla predaleko)

Ako se igla naslanja na kost na maloj dubini, to znači da je ušla u luk donjeg pršljena. U ovom slučaju, igla se povlači u potkožno tkivo i preusmjerava više kranijalno. Ako igla leži na velikoj dubini, to znači da je ušla u tijelo pršljena. U tom slučaju, igla se pažljivo povlači unazad dok se ne pojavi cerebrospinalna tečnost. Postoji još jedan način. Ako igla udari u kost, bilježi se dubina njenog umetanja, a zatim se preusmjerava više kranijalno. Ako se dogodi ista stvar, tada se dubina njegovog prodiranja upoređuje s prethodnom. Ako je veća, igla je u kontaktu sa gornjom ivicom spinoznog nastavka i mora se još kranijalnije preusmjeriti. Ako je dubina prepreke manja od prethodne, onda je igla stigla do donjeg ruba spinoznog nastavka i njen smjer se mijenja u kaudalni. Ako je igla počivala na istoj dubini, onda je odstupila od srednje linije i ušao u lateralnu ploču tijela pršljena. Igla je u ovom slučaju usmjerena strogo u sagitalnoj ravni.

Punkcija paramedijskim pristupom:

Ima manje široku upotrebu

Ovakvim pristupom značajno se smanjuje učestalost postpunkturnog sindroma, što omogućava upotrebu igala većeg kalibra (20-22 G), osim toga, otvor potreban za prolaz igle je širi i punkcija je tehnički jednostavnije.

Nije potrebna fleksija kičme, što može biti važno u akušerstvu i starijim osobama

Lokalna anestezija kože se izvodi kao u slučaju srednjeg pristupa

Strogo govoreći, razlikuje se lateralni pristup, u kojem se igla ubacuje s blagim medijalnim odstupanjem, povlačeći se za pola prsta od srednje linije i usmjerava se s uobičajenom kranijalnom devijacijom; i paramedijalni (kosi bočni) pristup, u kojem se igla zabada na nivou spinoznog nastavka na donjem rubu intervertebralnog prostora i usmjerava pod uglom od 45° u odnosu na srednju liniju, kao i 45° u lobanji smjer

Rez igle tokom punkcije treba da bude okrenut ka koži

Ako igla udari struktura kostiju na velikim dubinama, mora se preusmjeriti kranijalnije.

Uvođenje anestetika:

Anestetik je moguće ubrizgati tek nakon pojave likvora u paviljonu igle – ni u kom slučaju se ne smije ubrizgavati anestetik ako se pacijent žali na paresteziju koja traje – u ovom slučaju se igla lagano povlači unazad i punkcija pokušaj se ponavlja - kada se ubrizgava anestetik, a posebno pri postavljanju i odvajanju šprica, uvek treba sigurno fiksirati iglu četkom koja leži na leđima pacijenta - kada se ubrizgava anestetik, skala šprica uvek treba da bude okrenuta ka lekaru - brzina ubrizgavanja anestetika je 0,2 ml/s - 1 ml svakih 5 sekundi; nemojte preterano forsirati uvođenje rastvora - nakon uvođenja anestetika, treba se pobrinuti da kraj igle bude u subarahnoidnom prostoru, što se postiže odvajanjem šprica i kontrolom protoka likvora u iglu paviljon - nakon kontrole položaja igle, u njega se ubacuje mandrina i igla se uklanja, a mjesto uboda se obrađuje kuglicom alkohola i zatvara uskom kuglom i gipsom.

Lumbosakralni pristup (Taylor pristup)

U slučaju neuspješnih pokušaja prodora u subarahnoidalni prostor iz klasičnog pristupa zbog kalcifikacije ili ožiljaka može pomoći tzv. Taylor pristup - pristup kroz lumbosakralni foramen koji je najširi i iz tog razloga još uvijek može biti prohodan. Da bi se napravio ovaj pristup, stražnja gornja ilijačna kralježnica se identifikuje i povuče 1 cm ispod i 1 cm medijalno. Nakon anestezije kože, igla se vodi kroz ovu tačku pod uglom od 45° kranijalno i 45° medijalno i prolazi u prostor između petog lumbalnog pršljena i sakruma. Igla treba da ima dovoljnu dužinu, 10-12 cm, jer je putanja sa ovim pristupom produžena. Taktilni osjećaji koji se javljaju kada igla prolazi kroz ligamente u ovom slučaju su identični onima tijekom medijanskog pristupa.

Tok operativne anestezije

Nakon spinalne punkcije, pacijent se pažljivo postavlja u položaj neophodan za hiruršku intervenciju. U akušerstvu, stol sa pacijentom je blago nagnut ulijevo - sprečavanje aortokavalne kompresije. Treba izbjegavati oštra okretanja pacijenta, posebno oko vlastite ose, jer mogu dovesti do većeg širenja bloka. Takođe se moraju preduzeti mere da se pacijent ne prehladi.

Neophodno praćenje tokom SA uključuje kontinuirano praćenje pacijenta, neinvazivno mjerenje krvnog tlaka, izračunavanje HR-a i pulsnu oksimetriju. Veoma je poželjno koristiti srčani monitoring, a kod dugotrajnih operacija - kontrolu tjelesne temperature. Svi pacijenti dobijaju inhalaciju kiseonika kroz masku za lice ili nazalni kateter.

Prvi znak blokade u razvoju je pojava osjećaja topline u donjim ekstremitetima uz uvođenje anestetika ili neposredno nakon punkcije, što je povezano s vazodilatacijom. Procjena nivoa bloka se vrši u prosjeku 5 minuta nakon punkcije i uključuje procjenu nivoa senzornog bloka i stepena motoričkog bloka. Senzorni blok se procjenjuje određivanjem osjetljivosti na bol (pin test) ili temperaturnu (dodirivanje kože loptom navlaženom alkoholom ili etrom); ovo drugo je poželjnije. Prema obrascu inervacije kože (vidi gore), nivo senzornog bloka se određuje i bilježi u anestezijskom protokolu. Da biste brzo odredili nivo senzornog bloka, dovoljno je zapamtiti nekoliko anatomskih orijentira:

T12-L1 - gornji rub pubisa i ingvinalnih nabora;

T10 - pupak;

T6 - xiphoid process;

T4 - bradavice;

C7 - srednji prst ruke.

Procjena motornog bloka vrši se prema F.R. bromage (bromage):

0 - sposobnost kretanja u zglobovima kuka, koljena i skočnog zgloba;

1 - sposobnost kretanja samo u zglobovima koljena i skočnog zgloba;

2 - sposobnost kretanja samo u skočnom zglobu;

3 - nemogućnost kretanja u sva tri zgloba.

Slobodna orijentacija doktora u proceni kvaliteta, nivoa i dubine postignutog bloka je osnova njegovih pravovremenih i adekvatnih terapijskih mera u slučaju bilo kakvih komplikacija.

Treba imati na umu da stopa razvoja kirurške anestezije nije ista za različite lijekove - na primjer, kada se koristi lidokain, blok se razvija za 3-7 minuta, dok kod upotrebe bupivakaina njegov razvoj može potrajati i do 10-15 minuta.

Infuziona terapija za spinalnu anesteziju je individualna. U pravilu se brzina infuzije u početku postavlja visoko (kako bi se spriječila epizoda hipotenzije povezane s razvojem bloka), a zatim se smanjuje na umjerenu. U pravilu se koriste kristaloidi, čiji je ukupni volumen (zajedno s predinfuzijom) obično 1000 - 1500 ml.

Sedativna terapija za spinalnu anesteziju primjenjuje se prema indikacijama (pacijenti sa izraženom emocionalnom labilnosti, operacije sakaćenja, dugotrajne operacije itd.). Obično se koriste benzodiazepini ili propofol, ali se njihove doze moraju smanjiti.

Problemi i nevolje

Liječnik koji je u svoj arsenal uključio tehnike neuraksijalne anestezije, posebno SA, osuđen je s vremena na vrijeme da se susreće s raznim pojavama koje se ne mogu nazvati komplikacijama, ali koje mogu pokvariti raspoloženje i doktora i pacijenta. Jedan dio ovih pojava je povezan sa direktnim fiziološkim efektima neuraksijalnih blokada, dok drugi dio nastaje zbog tehničkih problema koji su nastali prilikom punkcije. Pripisivanje ovih pojava komplikacijama ne bi bilo sasvim ispravno, jer su komplikacije SA ozbiljnije stvari. Dakle, razmotrite tipične probleme SA.

Nedostatak anestezije. Kao što znate, spinalna anestezija je fenomen sve ili ništa, odnosno ako se pravi lijek ubrizga u pravoj dozi u pravi anatomski prostor, tada će se anestezija u svakom slučaju razviti. Na osnovu ovoga mogu postojati dva stvarna razloga za nedostatak anestezije: - Lijek nije ubrizgan u subarahnoidalni prostor, obično kao rezultat pomaka igle ili pogrešne identifikacije potonjeg. - Lijek se nakon injekcije u subarahnoidalni prostor slaže od lumbalne lordoze do sakralne regije. U ovom slučaju anestezija zahvata samo donje udove, što može predstavljati problem ako je operacija planirana na višem nivou. Odsutnost anestezije očituje se očuvanjem aktivnih pokreta u donjim ekstremitetima 5-7 minuta nakon primjene lijeka i prisutnošću osjetljivosti na bol u području kirurške intervencije. Najoptimalniji način djelovanja u ovom slučaju je prijelaz na opću anesteziju.

Nedovoljna anestezija. Anestezija može biti nedovoljna po dubini, obimu ili trajanju. Razlozi za nedovoljnu anesteziju mogu biti povezani sa kvalitetom samog lijeka, pomicanjem igle prilikom ubrizgavanja potonjeg, protokom dijela anestetika sa vrha lumbalne lordoze, individualnim varijacijama u gustoći. CSF-a itd. U svakom slučaju, nastaje situacija kada SA nije u mogućnosti samostalno pružiti operativnu anesteziju. Rješenje problema treba biti individualno za svaki slučaj, a varira od udisanja dušikovog oksida s kisikom preko maske anesteziološkog aparata do prelaska u potpunu opću anesteziju.

Mučnina i povraćanje. Pojavljuje se relativno često u SA. Može biti uzrokovan direktnim djelovanjem anestetika i/ili adjuvansa na centar za povraćanje ili poremećenom cerebralnom perfuzijom zbog pada minutnog volumena s razvojem hipotenzije i bradikardije. Liječenje u prvom slučaju može uključivati ​​imenovanje antiemetika; u drugom slučaju, otklanjanje neposrednog uzroka.

Komplikacije spinalne anestezije

U ovom dijelu ćemo razmotriti one pojave koje, prema definiciji I.A. Shurygin - autor jedne od najboljih knjiga o spinalnoj anesteziji na ruskom jeziku - su funkcionalne abnormalnosti, organske promjene ili mehanička oštećenja koja nastaju u vezi s kompleksom anestezije i mogu uzrokovati prolazno ili trajno oštećenje zdravlja pacijenta ili uzrokovati smrt.

Uvijek treba imati na umu da je spinalna anestezija posebno stanje tijela koje ima svoje obrasce i logiku, što se bitno razlikuje od stanja opće anestezije. U odnosu na ovo stanje može se u potpunosti pripisati koncept kao što je norma metode. Na primjer, smanjenje otkucaja srca na 50 otkucaja u minuti u nekoj drugoj situaciji obično služi kao signal za hitnu akciju, ali u slučaju spinalne anestezije, ako je pacijent u zadovoljavajućem stanju, takav pokazatelj ne bi trebao uzrokovati nikakvu aktivnost. radnje lekara. Slična situacija se opaža i kod arterijske hipotenzije. Kriterij za aktivnu intervenciju trebao bi biti dobrobit pacijenta i prisutnost stvarne prijetnje njegovom životu i zdravlju. Jedan od popularnih izraza u anesteziologiji „brinite se o pacijentu, a ne o monitoru“ u potpunosti se odnosi na spinalnu anesteziju.

U pravilu, uzrok većine komplikacija SA je simpatička blokada, čiji je stupanj i prevalenciju potpuno nemoguće predvidjeti. Također, SA komplikacije mogu biti uzrokovane visokim blokom kralježnice (prvenstveno motoričkim), ali su takve komplikacije prilično rijetke. Radi lakšeg razmatranja, sve komplikacije SA podijelit ćemo na poremećaje cirkulacije, respiratorne poremećaje i neurološke komplikacije, uvažavajući činjenicu da komplikacija u razvoju u jednom ili drugom stupnju pogađa sve organe i sisteme pacijenta.

Poremećaji cirkulacije- najčešća grupa komplikacija SA. Svi poremećaji cirkulacije imaju jedan patofiziološki uzrok – blokadu simpatikusa i rezultirajuću bradikardiju i hipotenziju, au svojoj suštini – smanjenje CO i IOC. Hemodinamski poremećaji u SA mogu se razvijati postupno ili mogu biti klizišne prirode, ali su svi oni, u pravilu, prilično dobro podložni korekciji, s blagovremenim početkom. Postoje tri hemodinamske komplikacije AS: hipotenzija, bradikardija i srčani zastoj.

Arterijska hipotenzija je najčešća komplikacija SA, ali tu postoji niz nijansi. Prvo - šta treba smatrati arterijskom hipotenzijom? Masa kriterijuma za ovo stanje koji se nalaze u savremenoj medicinskoj literaturi samo govori da ne postoji konsenzus o tome koje brojke krvnog pritiska treba smatrati komplikacijom i početi sa korekcijom. Čini nam se da je mnogo važnije koristiti bolesnikovu dobrobit kao kriterij nego se u potpunosti fokusirati na objektivne pokazatelje. Obično smanjenje sistoličkog krvnog tlaka na 90-80 mm Hg. Art. prilično mirno podnose mladi, relativno zdravi ljudi, što se ne može reći za starije pacijente s aterosklerotskim lezijama cerebralnih žila. Ako hipotenzija uzrokuje izražene poremećaje cirkulacije, onda su simptomi toga prilično pokazni: pacijent se počinje žaliti na slabost, vrtoglavicu i mučninu (!). S pogoršanjem hipotenzije počinju napredovati znaci cerebralne ishemije - osjećaj vrtoglavice, zamračenje u očima, povraćanje, depresija svijesti. Korekcija arterijske hipotenzije provodi se općeprihvaćenim metodama: uklanjanjem hipovolemije (ako se pojavi) i primjenom vazopresora. Naravno, ne treba čekati na znakove cerebralne ishemije, već ranije početi ispravljati hipotenziju, posebno ako postoji brzi pad krvnog tlaka, kombinacija hipotenzije s bradikardijom, naizmjeničnim pulsom, mučninom i tegobama na pogoršanje zdravlja. -biće. Korekcija arterijske hipotenzije sastoji se od sljedećih radnji:

Povećanje količine O2 na 6-7 l/min;

Povećanje brzine infuzije (transfuzija koloida je obično potrebna rijetko);

Podizanje nožnog kraja stola;

Upotreba vazopresora (efedrin je u cijelom svijetu sada malo inferiorniji u tom pogledu od mezatona, koji se prije upotrebe razblaži u količini od 1 ml 1% rastvora mezatona na 20 ml 0,9% rastvora natrijum hlorida i ubrizgava se frakciono polako 1 - 4 ml, bradikardija zbog uvođenja mezatona se lako zaustavlja atropinom).

Bradikardija je druga najčešća komplikacija AS. Trenutno se smatra da se bradikardijom u SA treba smatrati usporavanje pulsa manje od 50 otkucaja/min. Uzroci bradikardije su dobro poznati - blokada eferentne simpatičke inervacije srca i kardiokardijalni refleksi. Profilaktička upotreba atropina u premedikaciji je beskorisna. Korekcija bradikardije je općenito prihvaćena - uvođenje atropina i efedrina, ponekad može biti potrebno korištenje adrenalina. Treba imati na umu da s progresivnim padom otkucaja srca, atropin treba primijeniti prije vremena. Subarahnoidna upotreba opijata ili klonidina produbljuje i povećava učestalost bradikardije.

Srčani zastoj je najrjeđa komplikacija AS. Može se razviti u bilo kojoj fazi anestezije. Nije povezano s visinom bloka - može se razviti čak i sa sedlastim blokom. Najčešće je povezana s oštrom promjenom položaja tijela. U pravilu, ako se odmah otkrije asistola i odmah započne reanimacija, tada se srčana aktivnost vrlo brzo obnavlja.

Specifična hemodinamska komplikacija AS, kao što je vazovagalna sinkopa, zaslužuje poseban spomen. Po svom mehanizmu, to je sinkopa koja se razvila na pozadini emocionalne labilnosti pacijenta; ali se razvila u uslovima gotovo potpune simpatičke blokade, što uzrokuje njenu katastrofalnu prirodu. Klinika vazovagalne sinkope tokom SA razvija se u roku od 1-2 minuta. Javlja se oštra slabost, vrtoglavica, zijevanje, mučnina, povraćanje i bljedilo kože gotovo trenutno se pridružuju. Objektivno, postoji brzo progresivno smanjenje krvnog tlaka i oštra bradikardija. U budućnosti dolazi do proširenja zjenica i gubitka svijesti. Pomoć bi trebala biti hitna i uključivati ​​ručnu ventilaciju sa 100% kisikom, podizanje nogu, atropin plus vazopresore ili epinefrin. Nakon obnavljanja hemodinamike, operacija se nastavlja pod sedacijom ili površinskom anestezijom.

Respiratorni poremećaji uključuju ventilaciju DN (depresija respiratornog centra ili slabost respiratornih mišića) i prekid ventilacije i protoka krvi u plućima zbog hipotenzije, što dovodi do smanjenja tlaka u plućnoj cirkulaciji. Po pravilu, respiratorni poremećaji u SA dobro reaguju na korekciju.

Do inhibicije respiratornog centra obično dolazi zbog:

Akutna ishemija respiratornog centra;

Narkotička depresija DC;

DC depresija tokom spinalne anestezije na pozadini sedacije;

Hipoventilacija na pozadini visokog kičmenog bloka.

U prvom slučaju, hemodinamski poremećaji služe kao uzrok DC inhibicije. U ovom slučaju postoji klinika respiratornog zatajenja na pozadini duboke arterijske hipotenzije i općih znakova smanjenja cerebralnog krvotoka (letargija, gubitak svijesti, hiporefleksija). Liječenje komplikacija uključuje osiguravanje oksigenacije (od davanja kisika do trahealne intubacije i premještanja pacijenta na mehaničku ventilaciju) i mjere za normalizaciju hemodinamike.

Narkotička depresija DC nastaje kada se narkotički analgetici koriste kao pomoćna sredstva. Javlja se prilično često, ali klinički značajna hipoventilacija se javlja u pravilu kada se prekorače sigurne doze lijekova. Kod ove vrste hipoventilacije pacijenti ne osjećaju nelagodu i nedostatak zraka, pospani su, razvija se hiperemija kože lica, a disanje je značajno smanjeno. Posmatranje monitora možda neće odmah otkriti smanjenje zasićenja ako pacijent udiše mješavinu s visokim postotkom kisika, to treba imati na umu. Teška narkotička depresija DC može zahtijevati punu respiratornu podršku. Depresija respiratornog centra koja se javlja na pozadini sedacije tijekom SA, u pravilu se javlja intravenskom primjenom trankvilizatora ili propofola. Rizik od komplikacija proporcionalan je dozi lijeka. Dijagnoza i liječenje ove komplikacije ne razlikuje se od onih kod respiratorne depresije uzrokovane narkotičkim analgeticima.

Hipoventilacija s visokim spinalnim blokom razvija se blokadom korijena koji inervira dijafragmu (C3-C5). Tome obično prethode pacijentove pritužbe na utrnulost ruku i slabost. Tada je reakcija pacijenta izražene emocionalne prirode - javljaju se pritužbe na nedostatak zraka i otežano disanje, tada nastaje prava panika. Pomoć se mora pružiti brzo i jasno. Pacijent je sediran, nastavlja se udisanje kiseonika. Stabilizirajte hemodinamiku, ako je potrebno. Daljnjim razvojem klinike respiratorne insuficijencije vrši se tačna pomoćna ventilacija kiseonikom kroz masku aparata za anesteziju u skladu sa respiratornim pokretima pacijenta. Pitanje potrebe za trahealnom intubacijom i prelaskom na automatsku ventilaciju odlučuje se pojedinačno.

Odgođene i kasne komplikacije spinalne anestezije

Ova grupa komplikacija uključuje neurološke poremećaje, uključujući traumatske ozljede korijena ili kičmene moždine iglom, infektivne komplikacije, neurotoksične poremećaje, ishemijske poremećaje i postpunkcijski sindrom.

Traumatske povrede obično se javljaju kada su kičmena moždina ili korijeni oštećeni iglom. Znaci toga su vrlo karakteristični - iznenadni pucajući bol tokom punkcije i pojava parestezija prilikom ubrizgavanja lijeka. Kada se pojave ovi simptomi, igla se povlači za 0,5-1 cm i punkcija se ponavlja.

Osim oštećenja korijena ili živaca iglom, tako rijetka komplikacija SA kao što je epiduralni hematom također spada u kategoriju traumatskih komplikacija. Rizik od takve komplikacije procjenjuje se na 7 na milion anestezija. U pravilu se ova komplikacija razvija u pozadini liječenja antikoagulansima i / ili antiagregacijskim sredstvima. Preporuke za tehnike regionalne anestezije kod pacijenata koji uzimaju lijekove koji utiču na hemostazu postavljene su na našoj web stranici. Klinika epiduralnih hematoma uključuje pritužbe pacijenata na nepodnošljive bolove u leđima, zatim se pridružuju različiti motorički i senzorni poremećaji, disfunkcija karličnih organa. Anesteziolog treba uvijek biti oprezan u slučajevima produžene blokade. U tom smislu, produžena epiduralna analgezija lokalnim anesteticima zahtijeva redovno praćenje tetivnih refleksa. Razvijeni epiduralni hematom zahtijeva hitnu hiruršku intervenciju. Još ređa (2 slučaja na 1 milion anestezije) komplikacija SA je subduralni intrakranijalni hematom, glavni klinički simptom koje su pacijentove pritužbe na dugotrajnu upornu glavobolju, koja se često pogrešno smatra postpunkcijskim. Početni faktor za nastanak hematoma je curenje likvora, što dovodi do smanjenja ICP-a i pomaka mozga u kaudalnom smjeru uz napetost u venama dura mater i njihovu kasniju rupturu. Glavna diferencijalno-dijagnostička točka je činjenica da kod subduralnog intrakranijalnog hematoma glavobolja nije povezana s položajem tijela, za razliku od postpunkcijskog sindroma. Taktika za takve komplikacije je dobro poznata.

Infektivne komplikacije SA je prilično rijedak. To uključuje epiduralni apsces i bakterijski meningitis. Poznata je klinika ovih komplikacija, kao i taktika liječenja. Posebno treba spomenuti aseptični meningitis povezan s prodiranjem deterdženata ili joda u subarahnoidalni prostor.

Neurotoksični poremećaji povezana s toksičnim djelovanjem na nervna vlakna lokalnih anestetika, pomoćnih sredstava ili njihovih konzervansa. U pravilu, glavni problemi neurotoksičnosti lokalnih anestetika su povezani s primjenom lidokaina, posebno u koncentracijama iznad 5%. Bupivakain ima deset puta manje šanse da izazove oštećenje nervnih vlakana. Klinički, neurotoksični poremećaji se mogu manifestirati slabošću, ukočenošću, perestezijom, radikularnim bolom u donjim ekstremitetima, sindromom cauda equina i zadržavanjem mokraće. Po pravilu, svi ovi simptomi nestaju u roku od nedelju dana, a samo u nekim slučajevima mogu trajati i do 6 meseci.

Ishemijski poremećaji povezan sa upotrebom epinefrina kao pomoćnog sredstva, o čemu smo gore govorili. Smatramo da primjena epinefrina kao suplementa sa MA za SA nema praktičnog značenja, nosi rizik od ishemijskih i hemodinamskih komplikacija, te ga stoga treba isključiti.

Postpunkcijski sindrom zasjenila je SA od prvih dana njenog postojanja kao metode, budući da su prvi kroz to morali proći A. Beer i A. Hildebrandt. S.S. Yudin je napisao: „Od svih mutnih aspekata spinalne anestezije, ovo je najbolniji i najneugodniji. Još uvijek ne možemo pouzdano eliminirati pojavu glavobolje.” Uzrok postpunkcionog sindroma je jasno utvrđen - otjecanje likvora kroz defekt u dura mater, što za sobom povlači napetost moždanih ovojnica kada se pacijent pomakne u vertikalni položaj zbog dislokacije mozga, i, kao rezultat toga izaziva glavobolju, mučninu, povraćanje i vrtoglavicu. Međutim, mnoge činjenice u ovoj oblasti još uvijek nisu dobile zadovoljavajuće objašnjenje. Prethodno smo spomenuli neke mjere za prevenciju PPS-a, sistematizovali smo ih.

1) Aplikacija za punkciju tankih igala (optimalno 25-27 G, u nekim slučajevima - 22G).

2) Orijentacija reza Quinckeove igle duž kičme.

3) Upotreba igala naoštrenih olovkom (Whitacre i Sprotte igle).

4) Nastojte da završite punkciju iz prvog pokušaja.

5) Sprečavanje dvostruke punkcije DM. Posebno treba napomenuti da često preporučeni odmor u krevetu nakon SA za prevenciju PPS-a nema nikakvu vrijednost, jer se PP može razviti čak i nakon nekoliko dana ležanja u krevetu. Ova preporuka poništava jednu od prednosti SA – mogućnost rane aktivacije pacijenta.

Simptomi PPS-a su vrlo pokazni. Glavni simptom je glavobolja, koja se ponekad širi u vrat ili rameni pojas. U nekim slučajevima postoje simptomi povezani s napetošću kranijalnih živaca - mučnina, povraćanje, vrtoglavica, diplopija. Vrijeme razvoja PPS-a može biti vrlo različito - od manje od jednog dana do 5-7 dana. Glavna diferencijalno dijagnostička vrijednost je odnos boli s vertikalnim položajem tijela.

Liječenje PPS-a treba započeti odmah. To je, bez sumnje, odgovornost anesteziologa. Prvi korak je ustanoviti prisustvo PPS-a kao takvog i objasniti pacijentu o čemu se radi. Postoje dvije taktike za liječenje PPS-a.

Pasivna taktika - ograničavanje patnje pacijenta do zatvaranja duralnog defekta (u prosjeku 3-10 dana):

Odmor u krevetu;

Infuziona terapija u količini od 1-1,5 litara dnevno;

Obilno piće;

Imenovanje NSAIL;

Imenovanje kofeina;

Simptomatska i sedativna terapija.

Aktivna taktika podrazumijeva eliminaciju duralnog defekta punjenjem epiduralnog prostora autolognom krvlju. Efikasnost metode je blizu 100%. U zemljama sa visoko razvijenom medicinom, epiduralni krvni flaster je glavna metoda liječenja PPS-a.Suština je da se u epiduralni prostor ubrizga 10-20 ml autologne krvi na nivou prethodne punkcije ili nižem od korištenih intervala, a od momenta spinalne anestezije mora proći najmanje dan.

Nije potrebna posebna priprema pacijenta;

Pacijent je položen na bok; punkcija periferne vene;

Epiduralni prostor je probušen Tuohy iglom i pokušavaju koristiti minimalnu količinu fiziološke otopine da bi ga identificirali.

U suhi špric uzima se 20 ml autologne krvi i ubrizgava krv u epiduralni prostor, au većini slučajeva dovoljna je injekcija od 15 ml.

Pacijent se promatra 30-40 minuta, a zatim šalje na odjel;

Ako je učinak punjenja nedovoljan (što je relativno rijetko), postupak se ponavlja.

Neposredni postoperativni period

Nakon završetka operacije u spinalnoj anesteziji, pacijent može biti prebačen na opšte postoperativno odjeljenje. Indikacije za praćenje bolesnika na jedinici intenzivne njege (odjelu) su: - nestabilna hemodinamika koja zahtijeva infuziju i/ili vazopresore; - kršenja ventilacije bilo koje težine. Ubuduće se pacijent može premjestiti na specijalizirano odjeljenje nakon stabilizacije stanja, ako nema ortostatskih poremećaja, hemodinamika je stabilna, nema disfunkcije zdjeličnih organa i postpunkcijskog sindroma. Uz razvoj bilo kakvih neuroloških komplikacija, obavezna je rana konzultacija s neurologom.