Spinalna anestezija - pregledi i posljedice. Kako i kada se izvodi spinalna anestezija i kontraindikacije. Spinalna anestezija ili anestezija u kralježnici (koliko boli i kako se radi) Priprema za operaciju u spinalnoj anesteziji

Spinalna, ujedno i spinalna anestezija, je metoda lokalne anestezije koja se koristi za kirurške zahvate u donjim segmentima tijela (donji udovi, mokraćni mjehur, genitourinarni i reproduktivni sustav). U svakodnevnom životu ova se metoda naziva "anestezija u kralježnici", što vrlo točno odražava njezinu bit.. Zahvat se izvodi ubrizgavanjem anestetika u subarahnoidalni prostor.

Stoga se u nekim izvorima anestezija u leđima naziva subarahnoidna ili lumbalna. Dakle, što je spinalna anestezija? Koje su njegove prednosti i mane? Koje su indikacije za njegovu upotrebu?

Vrste anestezije

Spinalna anestezija je samo jedna vrsta lokalne anestezije. Svi se oni temelje na lokalnom blokiranju vodljivosti živaca i nisu popraćeni isključenjem svijesti pacijenta.

Postoje sljedeće vrste onesposobljavanja osjetljivosti na bol na lokalnoj razini:

1. Primjena - uvođenje lijeka provodi se transdermalnom metodom (podmazivanje, prskanje, korištenje ljepljive žbuke s anestetikom). Koristi se za dentalnu anesteziju mjesta uboda, u oftalmologiji, kao i prije bronho- i gastroskopije.
2. Infiltracija - tkiva su slojevito impregnirana anestetikom (puzajući infiltrat po Višnevskom). Koristi se za anesteziju tkiva tijekom manjih operacija (osim gnojnih i onkoloških).
3. Provođenje - anestetik se ubrizgava u neposrednu blizinu živčanog debla.

U lokalnu provodnu anesteziju spada i cerebrospinalna (spinalna) anestezija. Metoda vam omogućuje blokiranje prednjih i stražnjih korijena leđna moždina, što dovodi do gubitka boli, toplinske i taktilne osjetljivosti, uzrokuje opuštanje mišića. Tijekom anestezije radi se lumbalna punkcija 15-20 minuta prije početka intervencije.

Koja je razlika između spinalne anestezije i epiduralne anestezije?

Spinalna anestezija može biti dvije vrste: epiduralna i subarahnoidna. U prvom slučaju medicinski proizvod umetnut je u epiduralni prostor iznad dura mater leđne moždine. Princip djelovanja ove vrste anestezije isti je kao i kod spinalne varijante, ali anestetik prodire u leđnu moždinu perfuzijom.

Metoda se aktivno koristi za dugotrajne intervencije, kada je potrebna dugotrajna stalna primjena anestetika. Da biste to učinili, silikonski kateter umetnut je u kralježnicu.

U spinalnoj (subaranoidalnoj) anesteziji, anesteziolog uvodi iglu izravno ispod subarahnoidalne membrane, gdje se nalazi leđna moždina. Lijek unosi se u cerebrospinalnu tekućinu, miješa se s njom i ispire potrebne dijelove središnjeg živčanog sustava. Tako se postiže analgetski učinak. Lumbalni tip anestezije omogućuje vam postizanje brze i snažne blokade osjetljivosti, ali njegova provedba povezana je s visokim rizikom od komplikacija.

Pripreme za spinalnu anesteziju

Pripravci za spinalnu anesteziju ne razlikuju se od onih koji se koriste za druge vrste lokalne anestezije.

Najpopularniji anestetici uključuju:

1. Lidokain - korištena 5% otopina onemogućuje osjetljivost na bol 1-1,5 sati. Volumen lijeka za pacijenta težine 70 kg i visine 165-175 cm je 1,2 ml. Doza se povećava ako se tjelesna težina pacijenta razlikuje od nominalne za više od 10 kg, a visina - za 15 cm Lijek usporava kontrakcije srca, tako da se ne može koristiti za anesteziju osoba koje pate od bradikardije.
2. Tetrakain je 0,5% lijek za spinalnu anesteziju. Uzrokuje gubitak osjeta do 3 sata. Doza lijeka za pacijenta s parametrima navedenim u prethodnom stavku je 2,4 ml.
3. Omnikain je jedan od najjačih, ali i najotrovnijih anestetika za spinalnu anesteziju. Koristi se 0,5% otopina, čije je trajanje do 4 sata, aplicira se u dozi od 3 ml.

Da bi se pojačao i produžio učinak, lijekovi za spinalnu anesteziju se pomiješaju s adrenalinom (0,2 ml 0,1% otopine) ili mezatonom (0,2 ml 1% otopine). To omogućuje povećanje vremena anestezije za pola, što često eliminira potrebu za ponovljenim injekcijama. Neposredno prije uvođenja potrebno je dodati vazokonstriktore.

Napomena: Treba imati na umu da se dodatkom vazokonstriktora produžuje vrijeme razvoja anestetičkog učinka. Kod anestezije s takvom mješavinom, razdoblje od trenutka primjene lijeka do početka operacije mora se udvostručiti. Kod primjene omnikaina (bupivakaina) nema te potrebe.

Tehnika spinalne anestezije

Priprema za spinalnu anesteziju provodi se neposredno prije zahvata. Liječnik odabire iglu za uvođenje lijeka, pravilno postavlja ili sjeda pacijenta i priprema potrebne otopine. Klasična tehnika spinalne anestezije uključuje spinalne igle promjera 22-25 G. Deblje igle su elastične i lako prolaze u željeno područje. Pritom oštećuju veliki broj vlakna moždanih ovojnica, što kasnije uzrokuje glavobolje. Tanke igle zahtijevaju upotrebu žice vodilice, ali mogu smanjiti rizik od postoperativnih glavobolja.

Moderne spinalne igle imaju oštrenje nalik na vrh olovke. Zbog toga ne režu, već guraju vlakna moždane ovojnice. Glavobolje nakon ovoga su izuzetno rijetke. Broj takvih slučajeva teži nuli. Postoji pređa

Može ovisiti o tome što i kako se izvodi spinalna anestezija, koliko često se razvijaju komplikacije ove vrste anestezije.

Tijekom postupka pacijent sjedi ili leži u savijenom položaju. Ležeći položaj koristi se za niski pristup u ginekološkim i urološkim ambulantama, kao i za ublažavanje bolova kod pretilih pacijenata. Sjedeći položaj je standardan i izbjegava okomito širenje lijeka duž leđne moždine.

Punkcija se izvodi u razini L 3 -L 4 L 2 -L 3 kralješka. Mjesto ubrizgavanja tretira se alkoholom, jodom i ponovno alkoholom, nakon čega se temeljito osuši sterilnim maramicama. Radi se lokalna infiltracijska anestezija, nakon čega se uvodi punkcijska igla. Prolaz u subduralni prostor je preko interspinoznog ligamenta. Dokaz pogotka je osjećaj neuspjeha i aspiracija likvora u štrcaljku. Prije završne primjene lijeka, primjenjuje se testna doza, nakon čega se pažljivo prati stanje bolesnika 2-3 minute. Uz normalne pokazatelje zasićenja, otkucaja srca, krvnog tlaka i brzine disanja, primjenjuje se preostali volumen lijeka.

Napomena: Mjesto uboda određeno je grebenom ilijake, koji odgovara kralješku L 4. Da bi to učinio, asistent anesteziologa stavlja dlan s rubom na rub iliuma okomito na kralježnicu.

Prednosti i nedostaci anestezije leđne moždine

Kao i svaka druga invazivna metoda liječenja, anestezija kralježnice tijekom operacije ima svoje prednosti i nedostatke.

Prednosti uključuju:

• jednostavnost primjene u usporedbi s uvodom u opću anesteziju;
• nizak rizik od komplikacija spinalne anestezije nakon operacije;
• mogućnost da je pacijent pri svijesti;
• jednostavnost praćenja stanja pacijenta;
• visoka brzina početka analgetskog djelovanja.

Nedostaci lumbalne anestezije su vrlo mali. Popis uključuje vremenska ograničenja (vrijeme operacije ovisi o trajanju spinalne anestezije), nekontroliranost učinka (djelovanje anestetika se ne može poništiti) i nemogućnost primjene tehnike za anesteziju gornjih dijelova tijela. Potonji je zbog činjenice da se lokalna spinalna anestezija kod žena koristi uglavnom u ginekologiji i opstetriciji. Za muškarce, spinalna anestezija je glavna metoda ublažavanja boli tijekom uroloških operacija.

Indikacije za spinalnu anesteziju

Indikacije za primjenu spinalne anestezije su svi kirurški zahvati kod kojih kirurg radi ispod linije L 2 kralješka. U pravilu se ova metoda anestezije koristi za velike kirurške intervencije ginekološkog, urološkog, traumatološkog profila. Subarahnoidna primjena anestetika tijekom poroda opravdana je samo uz izuzetno nizak prag boli za trudnicu, kao i tijekom prijelaza na carski rez.

Kod kirurškog izbacivanja ploda, anestezija uvedena u kralježnicu koristi se samo do trenutka ekstrakcije novorođenčeta. Prije sanitacije šupljine maternice i šivanja, svijest žene se isključuje intravenskom primjenom anestetika (natrijev tiopental, propofol). U tom slučaju ventilacija pluća provodi se neinvazivnom metodom (preko maske).

Kontraindikacije

Kontraindikacije za spinalnu anesteziju mogu biti apsolutne i relativne. Njihova apsolutna raznolikost potpuno isključuje mogućnost anestezije dotičnom metodom. U prisutnosti relativnih kontraindikacija, intravertebralna metoda anestezije je moguća ako je korist za pacijenta veća od rizika.

Apsolutno

Subarahnoidna anestezija se odbija u prisutnosti apsolutnih kontraindikacija, jer u ovom slučaju anestetici mogu izazvati teške postoperativne komplikacije. Kontraindikacije za spinalnu vrstu anestezije, potpuno isključujući mogućnost njezine provedbe, uključuju u svoj popis:

• nedostatak pristanka pacijenta;
• infektivni procesi u području navodne injekcije anestetika u leđima;
• sepsa;
• koagulopatija;
• visoki intrakranijalni tlak;
• alergijske reakcije na anestetike u povijesti.

U slučaju apsolutnih kontraindikacija, operacija se izvodi u općoj anesteziji ili, ako je moguće, u lokalnoj infiltracijskoj anesteziji.

relativna

Spinalna anestezija je relativno kontraindicirana u:

• prisutnost infekcije kože u blizini mjesta ubrizgavanja;
• hipovolemija;
• bol u leđima;
• smanjeno zgrušavanje krvi;
• bolesti središnjeg živčanog sustava;
• mentalni poremećaji u bolesnika (bez prethodnog potiskivanja svijesti lijekovima).

Ako pacijent ima relativne kontraindikacije, spinalna anestezija se može izvesti samo ako je nemoguće koristiti druge metode za onemogućavanje osjetljivosti.

Komplikacije i nuspojave

Nuspojave i komplikacije nakon spinalne anestezije mogu se razviti i odmah nakon uvođenja anestetika i neko vrijeme nakon završetka operacije.

S gledišta neposrednih komplikacija, spinalna anestezija je opasna:

• rizik od razvoja dispneje ili apneje - komplikacija se javlja kod pretjerano visoke primjene anestetika, što dovodi do blokiranja zona odgovornih za rad respiratornih mišića. Problem se rješava uz pomoć umjetne ventilacije pluća dok se ne uspostavi spontano disanje (trajanje anestetika).
• Parestezija - nastaje kao posljedica iritacije živčanih završetaka tijekom umetanja igle. Prolaze sami, nije potrebna medicinska intervencija.
• Mučnina ili povraćanje - problem se javlja kao posljedica hipotenzije, koja se javlja kada je živac vagus nadražen. Možete normalizirati stanje bolesnika uz pomoć lijekova koji povećavaju krvni tlak.

Drugih rizika regionalne anestezije u pravilu nema. Nakon završetka djelovanja anestetika, pacijent može doživjeti takve nuspojave anestezije kao što su:

• Glavobolja;
• Zadržavanje mokraće;
• meningitis;
• Arahnoiditis;
• zarazni procesi;
• neurološki poremećaji;
• Bol u leđima.

Većina komplikacija uklanja se konzervativnim liječenjem. Bolesnicima s glavoboljama propisuje se odmor u krevetu, infuzija slanih otopina i kofein. Takve osobe mogu ustati tek kada potpuno nestanu učinci spinalne anestezije. Upalni procesi zahtijevaju antibakterijsku i protuupalnu terapiju, neurološke - konzultacije neuropatologa i što brže otkrivanje uzroka njihovog razvoja (izravna trauma iglom, hematom).

Lumbalna anestezija izvrsna je metoda za ublažavanje boli, smatra se jednom od najsigurnijih. Komplikacije nakon spinalne anestezije su rijetke i u većini slučajeva se mogu uspješno liječiti.

Svaki kirurški zahvat ili invazivni pregled popraćen je bolom i ne može se izvesti bez anestezije (u doslovnom prijevodu riječ znači „odboliti“). svi postojeće vrste lokalna anestezija i opća anestezija dizajnirane su za ublažavanje patnje osobe tijekom kirurških intervencija i dijagnostičkih studija, kako bi se pacijent oslobodio boli. Dakle, oni omogućuju liječenje ozbiljnih bolesti koje se ne mogu eliminirati bez kirurške pomoći.

Postoje dvije velike skupine anestezija: opća anestezija i lokalna anestezija. Glavna razlika između njih je sljedeća. Tijekom opće anestezije, uz pomoć posebnih lijekova, isključuje se svijest i osjetljivost na bol u cijelom tijelu, osoba je u stanju dubokog sna izazvanog lijekovima. Lokalna anestezija uključuje uklanjanje osjetljivosti na bol samo u određenom dijelu tijela (gdje se planira invazivna intervencija). Svijest pacijenta s takvom anestezijom je očuvana.

Svaka vrsta anestezije ima svoje stroge indikacije i kontraindikacije. Moderne tehnike anestezije vrlo su učinkovite, ali komplicirane. Stoga ih izvode specijalisti sa završenim posebnim tečajem – anesteziolozi.

Spinalna anestezija se koristi čak i tijekom trudnoće

Vrste lokalne anestezije

Male kirurške intervencije, kao i neke velike operacije, mogu se izvoditi ne u općoj, već u lokalnoj anesteziji. Na primjer, spinalna anestezija (vrsta lokalne anestezije) koristi se za ublažavanje boli tijekom poroda, tijekom carskog reza i mnogih drugih kirurških zahvata. Može se koristiti i kod pacijenata kod kojih je opća anestezija kontraindicirana, kod starijih osoba.

Ovisno o mjestu blokade osjetljivosti na bol, razlikuju se sljedeće vrste lokalne anestezije:

1. (SA) - bol se uklanja blokadom osjetljivosti na razini korijena leđne moždine uvođenjem anestetika (lijekovi za lokalnu anesteziju) u subarahnoidalni prostor (između arahnoidne i pia mater leđne moždine, gdje se spinalna korijeni su slobodno smješteni).
2. Epiduralna - bol nestaje zbog blokade prijenosa živčanih impulsa na razini korijena kralježnice uvođenjem anestetika u epiduralni prostor (razmak između tvrde ljuske leđne moždine i spinalnog kanala).
3. Kombinirana spinalno-epiduralna anestezija– kada se dva gore opisana postupka provode istovremeno.
4. Provođenje - bol se uklanja blokiranjem prijenosa živčanog impulsa na razini pojedinih živčanih debla ili pleksusa.
5. infiltrativni- Ublažavanje boli postiže se infiltracijom anestetika u meka tkiva zbog blokade receptora za bol i malih živčanih ogranaka.
6. Kontakt - ublažavanje boli ispiranjem ili primjenom lokalnih anestetika na kožu ili sluznicu.

Svaka od ovih vrsta lokalne analgezije ima svoje indikacije i metodologiju. Spinalna i epiduralna anestezija mogu se koristiti za složene kirurške intervencije. Uz njihovu pomoć možete isključiti osjetljivost na različitoj razini (ovisno o mjestu ubrizgavanja anestetika). Druge vrste regionalne anestezije koriste se za manje operacije i dijagnostičke zahvate.

U nastavku ćemo govoriti o značajkama ove vrste lokalne anestezije, kao što je spinalna anestezija.

Indikacije i kontraindikacije

Spinalna anestezija se koristi u takvim slučajevima:

• kirurške intervencije ispod razine pupka;
• ginekološke i urološke operacije;
• kirurške manipulacije na donjim ekstremitetima, na primjer, liječenje varikoznih vena;
• operacije na perineumu;
• ublažavanje boli tijekom poroda i carskog reza;
• kao alternativa općoj anesteziji u slučaju kontraindikacija za potonju (starost, somatska patologija, alergija na lijekove za anesteziju itd.).

Kontraindikacije za ovu vrstu analgezije su apsolutne i relativne.

Kod spinalne anestezije pacijent je pri svijesti

Apsolutno:

• odbijanje pacijenta;
• bolesti krvi koje su popraćene povećanim krvarenjem, korištenje antikoagulansa prije operacije (visoki rizik od krvarenja);
• upalne lezije kože na mjestu predložene punkcije;
• ozbiljno stanje pacijenta (šok, akutni gubitak krvi, kardiovaskularna, plućna insuficijencija, sepsa, itd.);
• alergija na lokalne anestetike koji se koriste za analgeziju;
• zarazne bolesti živčanog sustava (meningitis, arahnoiditis, encefalitis, mijelitis);
• intrakranijalna hipertenzija;
• pogoršanje herpes virusne infekcije;
• teške stupnjeve srčanih aritmija i blokada.

Relativno:

• deformacija kralježnice, što povećava rizik od komplikacija i čini anesteziju opasnom za život i zdravlje;
• predviđeni volumetrijski gubitak krvi tijekom buduće operacije;
• teški stupanj fetalnog distresa pri odabiru metode isporuke;
• znakovi zarazne bolesti, groznica;
• neke bolesti NS (epilepsija, išijas s radikularnim sindromom, vaskularne lezije mozga, poliomijelitis, kronična glavobolja, multipla skleroza);
• emocionalna nestabilnost pacijenta, psihički poremećaji (osobe koje ne mogu mirno ležati dok kirurzi izvode operaciju);
• stenoza aortnog ventila srca;
• terapija acetilsalicilnom kiselinom i drugim antitrombocitnim lijekovima (rizik od krvarenja);
• povijest ozljeda kralježnice;
• moguće proširenje volumena operacije i produljenje vremena njezina izvršenja, na primjer, kirurško uklanjanje tumora, kada se taktika kirurga može promijeniti ovisno o onome što je vidio tijekom revizije na operacijskom stolu;
• djetinjstvo.

Razni deformiteti kralježnice prepreka su spinalnoj analgeziji

Prednosti i nedostatci

Svaka vrsta anestezije ima svoje prednosti i nedostatke. Razmotrite prednosti i mane spinalne anestezije.

Pozitivne strane:

• analgezija se javlja trenutno;
• potpuno je isključen učinak lijekova na dijete u slučaju ublažavanja boli tijekom poroda ili carskog reza;
• ova vrsta anestezije dodatno osigurava opuštanje mišića, što olakšava rad kirurga;
• manja doza lokalnih anestetika, za razliku od epiduralne anestezije;
• igla je vrlo tanka, što minimizira oštećenje tkiva leđne moždine;
• minimalan rizik od ulaska lijekova u sustavnu cirkulaciju i nuspojave poput toksičnog trovanja lokalnim anesteticima;
• nema problema s disanjem, jer je pacijent pri svijesti, a anestezija ne utječe na respiratorni centar mozga;
• tijekom operacije, kirurg i anesteziolog mogu komunicirati s pacijentom, što će značajno ubrzati dijagnozu u slučaju bilo kakvih komplikacija;
• tehnika je jednostavnija nego u slučaju epiduralne anestezije, što smanjuje rizik od negativnih posljedica nakon analgezije.

Negativne strane:

• oštar pad krvnog tlaka tijekom spinalne analgezije (kako bi se to spriječilo, pacijentu se prvo daju lijekovi koji povećavaju krvni tlak);
• ograničeno vrijeme analgetskog učinka (ako je kod epiduralne anestezije moguće dati dodatnu dozu anestetika, onda se kod spinalne anestezije lijekovi daju jednokratno, au slučaju da nešto pođe po zlu pacijent će hitno biti prešao u opću anesteziju, iako danas postoje anestetici, koji vrijede oko 6 sati);
• visok rizik od razvoja neuroloških komplikacija, kao što su jake glavobolje.

Pripreme za spinalnu anesteziju

Za spinalnu analgeziju koriste se lokalni anestetici i niz lijekova koji se koriste kao dodaci anesteticima (adjuvansi).

Teoretski, bilo koji lokalni anestetik može se koristiti za CA, ali danas se preferiraju sljedeći lijekovi.

Lidokain

Smatra se "zlatnim standardom" lokalne anestezije. To je anestetik srednjeg djelovanja. Glavni nedostatak je kratko i nepredvidivo trajanje anestetičkog učinka (45 do 90 minuta).

Među nedostacima može se nazvati neurotoksičnost lijeka, ali to se odnosi samo na njegove koncentrirane otopine (5%), ako se koristi 2% lidokaina, nema toksičnog učinka na živčani sustav. Među prednostima korištenja lidokaina za intratekalnu primjenu, može se primijetiti brzi početak djelovanja (5 minuta nakon injekcije), izražena relaksacija mišića, niska cijena i široka dostupnost anestetika.

Bupivakain (Bloccos)

To je najčešće korišteni lijek za SA u cijelom svijetu. Ima dugo analgetsko djelovanje (90-240 minuta). Od glavnih nedostataka lijeka treba istaknuti kardiotoksičnost, ali uporaba niskih koncentracija (0,5% otopina) i mala doza anestetika za spinalnu primjenu minimiziraju takve komplikacije. Lijek košta više od lidokaina i teže ga je nabaviti.

Djelovanje bupivakaina počinje 5-8 minuta nakon primjene, karakterizira ga niska razina motoričkog bloka (nizak stupanj opuštanja mišića).

Bupivakain je najčešće korišten lokalni anestetik za spinalnu anesteziju.

Ropivakain (Naropin)

To je droga najnovija generacija lokalni anestetici, koji je nastao četvrt stoljeća nakon bupivakaina (1963.) Za SA se koristi 0,75% otopina ropivakaina. Početak analgezije kreće se od 10-20 minuta, trajanje djelovanja je 2-6 sati. Nema kardiotoksični učinak kada se primjenjuje intratekalno. Ropivakain može inducirati kontrolirani motorički blok tijekom SA, što se ne može učiniti s bupivakainom. Od glavnih nedostataka vrijedi istaknuti visoku cijenu i nisku razinu dostupnosti lijeka.

Samo anesteziolog može odgovoriti na pitanje koji je lijek bolje odabrati u fazi pripreme za operaciju. Lokalni anestetik odabire se prije svega ovisno o vrsti operacije, očekivanom trajanju, individualnim karakteristikama i financijskim mogućnostima pacijenta.

Opioidi (morfin, fentanil), epinefrin i klonidin mogu se koristiti kao adjuvansi tijekom spinalne anestezije.

Metodologija

Glavni zadatak anesteziologa tijekom SA je ubrizgavanje lokalnog anestetika u subarahnoidalni prostor leđne moždine, koji okružuje leđnu moždinu i ispunjen je likvorom. Ovdje se slobodno nalaze korijeni leđne moždine, koji moraju biti blokirani lokalnim anestetikom. Da bi ušao u subarahnoidalni prostor, anesteziolog treba iglom probušiti kožu, potkožno masno tkivo, niz vertebralnih ligamenata, epiduralni prostor, duru i arahnoid.

Kod spinalne anestezije anestetik se ubrizgava iz subarahnoidalnog prostora leđne moždine, a kod epiduralne anestezije u epiduralni prostor.

Za uspješnu SA neophodan je pravilan položaj bolesnika – sjedenje maksimalno savijene kralježnice, glava prislonjena bradom na prsa, ruke savijene u laktovima i na koljenima. Također možete koristiti položaj pacijenta koji leži na boku sa savijenim lukom kralježnice i zategnutim koljenima na trbuhu.

Važno! Prilikom izvođenja spinalne anestezije ostanite imobilizirani. To će smanjiti vrijeme postupka, smanjiti rizik od nekih komplikacija.

Odabir mjesta ubrizgavanja vrši liječnik. Istodobno pažljivo opipava lumbalnu kralježnicu i traži potrebne orijentire. U pravilu se SA izvodi između 2, 3, 4, 5 lumbalnog kralješka. Optimalno mjesto je interspinalni razmak između 2. i 3. lumbalnog kralješka. Na izbor mjesta ubrizgavanja utječu anatomske značajke strukture kralježnice, prisutnost deformacija, ozljeda i povijest operacija.

Nakon označavanja mjesta ubrizgavanja anestetika, liječnik pažljivo tretira ruke, jer se SA odvija u strogim aseptičkim i antiseptičkim uvjetima. Koža pacijenta na mjestu uboda također se tretira antisepticima.

Za anesteziju su vam potrebne 2 šprice s anestetikom. Prvi služi za infiltrativnu anesteziju mekih tkiva na putu uvođenja spinalne igle da ne boli. Drugi sadrži dozu lijeka, koja se mora ubrizgati posebnom iglom u subarahnoidni prostor.

Spinalna anestezija se može izvesti dok pacijent sjedi ili leži na boku.

Nakon infiltrativne anestezije mjesta uboda, liječnik uvodi dugu (13 cm) i tanku (promjer 1 mm) spinalnu iglu. Uvođenjem ove igle leđa malo bole, pa ponekad anesteziolozi ne provode preliminarnu infiltrativnu anesteziju.

Liječnik polako pomiče iglu, prolazeći kroz sva tkiva. Kada se dura mater (vrlo gusta membrana) probije, osjeti se "kvar" i igla se ne uvodi dalje. To znači da se kraj igle nalazi u subarahnoidnom prostoru.

Zatim liječnik izvadi mandrin (tanki metalni vodič koji je čvrsto zatvarao lumen spinalne igle) s igle i provjeri je li instrument pravilno postavljen. Istodobno se iz kanile oslobađaju kapljice prozirne cerebrospinalne tekućine koja ispunjava subarahnoidalni prostor.

Curenje kapi likvora iz kanile znači da je igla ispravno postavljena.

Zatim liječnik pričvrsti štrcaljku s anestetikom na iglu i ubrizgava potrebnu dozu lijeka. Igla se polako izvlači, mjesto uboda se zalijepi sterilnim zavojem. Zatim se pacijent stavlja na operacijski stol radi operacije.

Komplikacije i nuspojave

Regionalna anestezija ima manje negativan učinak na organizam od opće anestezije, a komplikacije kod takve anestezije izuzetno su rijetke. Među najčešćima su:

1. Glavobolja nakon punkcije (PPPH). Ovo je najčešći tip nuspojave SA i glavni argument protivnika takve anestezije. Ranije su pritužbe da glava boli nakon SA bile uobičajene, ali danas se ova nuspojava bilježi kod samo 3% pacijenata. Tome su pridonijeli novi i sigurni anestetici, kao i suvremene igle za ubod.
2. Toksični učinci lokalnih anestetika (na mozak, srce, jetru, bubrege itd.).
3. epiduralno krvarenje.
4. Infektivne komplikacije (meningitis).
5. Zadržavanje mokraće.
6. Arterijska hipotenzija.
7. Bol na mjestu uboda.
8. Ozljeda korijena kralježnice ili tkiva leđne moždine prilikom uboda iglom.
9. Adhezivni arahnoiditis.

Kako bi SA bila uspješna i bez komplikacija, svakako slušajte svog anesteziologa i kirurga, pridržavajte se svih njihovih preporuka. Specijalist će dati precizne upute kako se ponašati prije anestezije, tijekom nje i nakon, nakon koliko možete ustati i vježbati fizikalna terapijašto možete jesti i ostalo potrebno za brz oporavak savjet.

Tehnika spinalne anestezije

Punkcija spinalnog prostora se izvodi u položaju bolesnika sjedeći ili ležeći na boku dobro savijene kralježnice, bokova pritisnutih na trbuh i glave povijene na prsa. Pomoćnik treba držati pacijenta u tom položaju. Koža leđa dva puta se tretira antiseptikom ili alkoholom. Ne preporuča se koristiti otopine joda, jer čak i tragovi joda, dovedeni u subarahnoidni prostor, mogu uzrokovati aseptični arahnoiditis (spinalna i epiduralna anestezija zahtijevaju pažljivu asepsu i antisepsu. Neizostavan uvjet je rad s rukavicama, a s produljenim (s kateter) anestezija, uporaba bakterijskih filtera).

Anestezija područja uboda provodi se EMLA kremom dva sata prije manipulacije ili neposredno prije manipulacije lokalnom anestezijom.

Debela igla (15G) se zabada u kožu. Igla za spinalnu anesteziju (slika 1) prolazi se strogo duž središnje linije između spinoznih procesa pod blagim kutom (ne više od 15-20 stupnjeva) u skladu s nagibom spinoznih procesa. Dubina uboda igle kreće se od 4,5 do 6,0 cm, s prosjekom od 5,5 cm, veličine igala za spinalnu anesteziju prikazane su u tablici 6.

Tablica 6 Vanjski promjeri i kodovi boja za igle za epiduralnu i spinalnu anesteziju

Maslinasto smeđa 10G; 3,4 mm.

Žuto-zelena 11G;3.0mm.

Blijedo plava 12G;2,7 mm.

Ljubičasta 13G;2,4 mm.

Svijetlo zelena 14G;2,1 mm.

Sivo-plava 15G; 1,8 mm.

Bijela 16G; 1,6 mm.

Crveno-ljubičasta 17G; 1,4 mm.

Ružičasta 18G; 1,2 mm.

Krema 19G; 1,1 mm.

Žuta 20G;0,9 mm.

Tamno zelena 21G; 0,8 mm.

Crna 22G; 0,7 mm.

Tamnoplava 23G; 0,6 mm.

Lila 24G; 0,55 mm.

Naranča 25G; 0,5 mm.

Smeđa 26G; 0,45 mm.

Siva 27G; 0,4 mm.

Tirkizna 28G; 0,36 mm.

Crvena 29G; 0,33 mm.

Žuta 30G; 0,3 mm.

Pri polaganom prolasku igle kroz ligamentni aparat osjeća se otpor gustih tkiva koji naglo nestaje nakon punkcije žutog ligamenta. Nakon toga, mandrin se uklanja i igla se pomiče za 2-3 mm, probijajući dura mater.

Do trenutka punkcije dura mater, ravnina reza igle treba biti usmjerena uzdužno na vlakna membrane. Igla bi trebala razdvojiti vlakna, a ne rezati ih. Istjecanje cerebrospinalne tekućine iz paviljona igle je apsolutni znak njegove točne lokalizacije u subarahnoidnom prostoru.

Punkcija subarahnoidalnog prostora tankim (25-26G) iglama predstavlja određene tehničke poteškoće povezane s velikom vjerojatnošću savijanja igle, sve do njenog prijeloma, kada prolazi kroz guste okoštale ligamente ili kada ulazi u koštane formacije kralježnice.

Kako bi se olakšala subarahnoidalna punkcija, predloženi su uvodnici (vodiči), koji su kratke debele igle veličine 18-20G) s Crawfordovim oštrenjem, koje je prvi opisao J.L. Corning (1894.). Kasnije su L. S. Sise (1928.), J. S. Lundy (1942.) ponudili svoje varijante uvodnika. Trenutno su omotači uključeni u setove za spinalnu, spinalno-epiduralnu, dugotrajnu spinalnu anesteziju proizvođača Sims Portex i Braun. U nedostatku redovitog uvodnika, dopušteno je koristiti infuzijske igle veličine 18 - 20G i duljine 40 mm.

Uvodnik se uvodi strogo duž središnje linije u interspinoznom prostoru do dubine od 3-4 cm, prolazi kroz kožu, potkožno tkivo, supraspinalni ligament i zaustavlja se u debljini interspinoznog ligamenta. Zatim se iglom za spinalnu anesteziju punktira subarahnoidalni prostor kroz lumen uvodnika. Ako se igla naslanja na koštanu tvorevinu, potrebno ju je izvaditi, promijeniti smjer uvodnika i ponoviti ubod.

U drugoj verziji, pomoću dulje ovojnice, na potonju se pričvrsti štrcaljka s izotoničnom otopinom natrijevog klorida i mjehurić zraka te se punktira epiduralni prostor, ulazak u koji se utvrđuje metodama "gubitka otpora" i "mjehurića zraka". Nakon toga se štrcaljka odvaja i kroz lumen uvodnika vrši punkcija subarahnoidalnog prostora.

Za spinalnu anesteziju može se koristiti paramedijalni pristup. Na razini interspinoznog prostora, povlačeći se 1,5-2,0 cm od linije spinoznih procesa, igla se uvodi pod kutom od 25 stupnjeva u odnosu na sagitalnu ravninu. Ako je potrebno, kretanje kraja igle može se promijeniti u kranijalnom i kaudalnom smjeru. Varijanta paramedijalnog pristupa je lumbosakralni pristup, koji je opisao T.A.Taylor 1940. godine. Punkcija se izvodi u razini L5 -S1. Igla se ubrizgava 1 cm medijalno i 1 cm kaudalno do točke projekcije na koži posteriorno gornje bodlje grebena ilijake (slika 3).

Riža. 3. Lumbosakralni pristup prema T.A. Taylor

Prednosti paramedijalnog pristupa su nepostojanje gustih ligamenata na putu, jasniji osjećaj uboda dura mater i smanjeni rizik od ozljede venskog plexus spinalis posteriorisa, čija se najveća grana nalazi u tkivu između koštani zid kralježnice i dura mater, točno duž središnje linije. Glavni nedostatak je mogućnost ulaska igle u trbušnu šupljinu pri odstupanju od potrebne putanje kretanja.

Nedovoljan protok likvora iz igle može biti uzrokovan sljedećim razlozima. Prvo, moguće je da nije cijeli dio igle prošao kroz dura mater leđne moždine. U tom slučaju iglu treba pomaknuti 1-2 mm naprijed. Drugo, moguće je da je vrh igle prošao kroz subarahnoidalni prostor i, probovši dura mater, prošao do tijela kralješka. U ovom slučaju, venska mreža je obično ozlijeđena, a cerebrospinalna tekućina je obojena krvlju. U tom slučaju se igla povuče 1-2 mm unazad i ispusti 1-2 ml cerebrospinalne tekućine dok se ne očisti od nečistoća krvi. Možda je rez igle koji se nalazi u subarahnoidnom prostoru prekriven korijenom živca. U tim slučajevima igla se mora okretati oko vlastite osi.

Ako, unatoč poduzetim mjerama, likvor ne izlazi iz paviljona igle, treba ili promijeniti pristup i smjer, ili izvršiti punkciju spinalnog prostora u susjednom intervertebralnom prostoru.

Punkcija spinalnog prostora mora biti izvedena anatomski zbog opasnosti od traumatskih ozljeda leđne moždine i njezinih korijena, koje se očituju parestezijom, akutnom boli, trzanjem mišića ili naglim pokretima donjih ekstremiteta. Ispravno izvedena spinalna punkcija ne bi trebala biti popraćena nelagodom za pacijenta.

Prije uklanjanja spinalne igle, potrebno je uvesti mandrin u njen lumen. Primjena ove jednostavne tehnike pomaže u smanjenju učestalosti postpunkcijskog sindroma (Vilming, 1988).

Treba napomenuti da se nedavno visoka i srednja spinalna anestezija (u smislu punkcije) praktički ne koristi zbog opasnosti od ozljede leđne moždine. Za blokiranje segmenata leđne moždine iznad razine Th12, radi se punkcija subarahnoidalnog prostora na razini ispod L1, ubrizgava se hiperbarična otopina lokalnog anestetika (baričnost je omjer mase 1 ml otopina lokalnog anestetika na masu od 1 ml cerebrospinalne tekućine na temperaturi od 4 ° C.), pacijent se postavlja na leđa i glava operacijskog stola se spušta za 10 stupnjeva. Nakon postizanja željene razine anestezije, pacijent se vraća u vodoravni položaj.

Tradicionalno se otopine lokalnih anestetika za spinalnu anesteziju, ovisno o specifičnoj težini, dijele na hiperbarične, izobarne i hipobarične (tablica 6).

Tablica 6. Karakteristike lokalnih anestetika koji se koriste za spinalnu anesteziju

hiperbarične otopine

Lidokain

5% koncentracija u 7,5% otopini glukoze

Doziranje 60 mg (1,2 ml)

Trajanje djelovanja (h) 0,75 - 1,5

Bupivakain

Koncentracija 0,75% u 8,25% otopini glukoze

Doziranje 9 mg (1,2 ml)

tetrakain

Koncentracija 0,5% u 5% otopini glukoze

Doziranje 12 mg (2,4 ml)

Trajanje djelovanja (h) 2,0 - 3,0

izobarne otopine

Lidokain

Koncentracija 2% vodena otopina

Doziranje 60 mg (3,0 ml)

Trajanje djelovanja (h) 1,0 - 2,0

Bupivakain

Doziranje 15 mg (3,0 ml)

Trajanje djelovanja (h) 2,0 - 4,0

tetrakain

Koncentracija 0,5% vodene otopine

Doziranje 15 mg (3,0 ml)

Hipobarične otopine

tetrakain

Koncentracija 0,1% vodene otopine

Doziranje 10 mg (10 ml)

Trajanje djelovanja (h) 3,0 - 5,0

Pri uvođenju otopina različite specifične težine potrebno je voditi računa o njihovim hidrodinamičkim svojstvima.

u subarahnoidnom prostoru. Dakle, u Trendelenburgovom položaju hipobarična otopina će se širiti kaudalno, a hiperbarična otopina - kranijalno, uz podignuti kraj glave operacijskog stola, hipobarična otopina će se širiti kranijalno, hiperbarična otopina - kaudalno (slika 4)

U posljednjih godina Sve se više koristi kombinirana spinalna anestezija koja uključuje davanje narkotičkih analgetika i centralnih adrenomimetika uz lokalne anestetike. (Tablica 7).

Tablica 7 Doziranje narkotičkih analgetika i klonidina za spinalnu anesteziju

Morfin 1-2 mg

Fentanil 50 - 100 mcg

Petidin 1,0 mg/kg

Klonidin 50 - 100 mcg

Njihove najracionalnije kombinacije prikazane su u tablici 8.

Tablica 8. racionalne kombinacije lijekova za spinalnu anesteziju

2 ml 5% otopine lidokaina + 50 mcg fentanila

vrijeme rada do 90 min

trajanje postoperativne analgezije 60 - 70 min

2 ml 5% otopine lidokaina + 75 mcg klonidina

vrijeme rada do 120 min

trajanje postoperativne analgezije 4 - 5 sati

2 ml 5% otopine lidokaina + 50 mcg fentanila + 75 mcg klonidina

vrijeme rada do 180 min

trajanje postoperativne analgezije 6,0 - 6,5 sati

Značajka spinalne anestezije je blokada preganglijskih simpatičkih vlakana koja prolaze kroz prednje korijene. Istodobno se šire arteriole i venule, smanjuje se ukupni periferni otpor (za 5-20%), venski povrat i minutni volumen (za 10-30%). Smanjenje minutnog volumena također može biti posljedica smanjenja broja otkucaja srca i kontraktilnosti miokarda.

To se obično događa pri visokoj razini spinalnog bloka (iznad Th IV. Krvni tlak se snizi za 15-30%. U bolesnika s hipertenzijom ili hipovolemijom sniženje krvnog tlaka je izraženije nego u bolesnika s normalnim krvnim tlakom ili normovolemijom.

Spinalna anestezija nema klinički značajan učinak na disajni volumen, brzinu disanja, minutnu ventilaciju, parcijalni tlak CO 2 u alveolarnom zraku, PaCO 2 i PaO 2 Potreba za kisikom smanjena je za 10%, proizvodnja CO 2 također je smanjena zbog smanjenje aktivnosti metaboličkih procesa u mišićima.

Kao anestetik preporučljivo je koristiti bupivakain (markain, anekain) u obliku 0,5% otopine. Početna doza je 15-20 mg. Senzorni blok se razvija za 7-8 minuta, motorički blok se razvija nešto kasnije. Ponovljena doza lijeka mora se primijeniti, u pravilu, nakon 3-3,5 sata, to je 0,5-0,75 od početne. Tijekom operacije, koja traje 7-8 sati, ne troši se više od 40 mg bupivakaina.

Stabilizacija hemodinamike provodi se prema općim pravilima za spinalnu anesteziju: potpora infuziji u kombinaciji s kliničkom titracijom efedrina.

Emocionalnu ugodu, koja je prijeko potrebna kod dugotrajnih i traumatičnih intervencija, treba osigurati midazolamom (dormicum), benzodiazepinom topljivim u vodi kratkog poluživota, koji ima izvrstan sedativni, anksiolitički, amnestički učinak.

Anestezija u postoperativnom razdoblju.

Bolesnici s kateterom u subarahnoidnom prostoru trebaju biti samo u jedinici intenzivne njege pod nadzorom anesteziologa.

Za analgeziju se koriste tri vrste lijekova: lokalni anestetici, narkotički analgetici i klonidin.

Lokalni anestetici koriste se u upola manjoj koncentraciji nego za kiruršku anesteziju. Markain u obliku 0,25% ili čak 0,125% otopine, lidokain u obliku 1% otopine. Razumnije je koristiti bupivakain, jer je dugotrajan i ima manje izraženo svojstvo od lidokaina za stvaranje motoričkog bloka, što nije potrebno u postoperativnom razdoblju. Početna doza bupivakaina je 3,0 - 4,0 ml, ponovljene doze istog volumena daju se nakon 3,5 - 4 sata. Tijekom dana konzumira se 50-60 mg anestetika, unutar dva dana - ne više od 110 mg. Takve doze praktički isključuju mogućnost razvoja intoksikacije. Pri primjeni 0,25% bupivakaina analgezija je potpuna, ali je moguće određeno ograničenje pokreta u nogama, pri radu s 0,125% otopinom nema poremećaja kretanja. Primjena otopina lokalnih anestetika smanjene koncentracije u postoperativnom razdoblju ne uzrokuje zamjetne promjene u hemodinamici, no pristup veni mora biti konstantan zbog mogućnosti jačanja simpatičkog bloka i razvoja hipotenzije.

Od opioida prednost ima fentanil u dozi od 50 μg, koji stvara adekvatnu analgeziju u trajanju od 3-5 sati. Analgezija nije praćena respiratornim i motoričkim poremećajima. Razvoj retencije urina, mučnine i povraćanja, svrbeža kože, karakterističnih za upotrebu morfija, nije tipičan.

Klonidin u dozi od 50-75 mcg stvara dovoljnu analgeziju, u trajanju od 5-6 sati, koja nije praćena hemodinamskim i respiratornim poremećajima.

U pozadini dugotrajne spinalne analgezije, peristaltika crijeva se rano obnavlja, plinovi počinju napuštati. Kašalj i evakuacija sputuma su učinkoviti, što je prevencija komplikacija u bronho-plućnom sustavu. Ova opcija postoperativne analgezije izbjegava korištenje velikih doza opijata, koji imaju poznate negativne učinke.

Čini se da produžena spinalna anestezija ima neke prednosti u odnosu na raširenu proširenu epiduralnu anesteziju zbog:

– korištenje tankog i manje traumatičnog instrumenta,

– znatno niže doze lijekova, samim time manja toksičnost i cijena,

– visok intenzitet anestezije i analgezije,

- rijetka "mozaična" anestezija.

| |

Spinalna anestezija, to je također spinalna ili kolokvijalno spinalna anestezija, koja se postavlja u leđa i često se miješa s epiduralnom anestezijom.

Spinalna anestezija je vrsta lokalne anestezije kod koje se zahvat odvija blokiranjem prijenosa signala iz područja boli u razini korijena kralježnice, pri čemu se ne može prenijeti živčani bolni impuls do leđne moždine, preko koje se otići će u mozak.

Epiduralna i spinalna anestezija vrlo su slične, razlika je samo u dubini ubrizgavanja anestetika. U slučaju epiduralne lijek se ubrizgava u gornju membranu kralježnice koja je ispunjena žilama i masnim naslagama, dok se kod spinalne forme koristi duža igla kojom se lijek unosi u prostor koji neposredno okružuje leđnu moždinu. . Odabir ove ili one metode ovisi o području koje treba anestezirati, budući da na svakoj razini leđne moždine i njezinih membrana postoje korijeni živaca koji su odgovorni za različita područja tijela. Osim toga, može se primijetiti da spinalna anestezija zadržava veću osjetljivost kada pacijent sve osjeti, ali ga ne boli, a također djeluje brže.

Kako se daje anestezija

• Za spinalnu anesteziju koriste se samo lokalni anestetici koji ne utječu na svijest pacijenta, kao i duga i tanka igla koja se može približiti središtu leđne moždine.
• Postupak umetanja igle provodi se dok pacijent sjedi ili leži na boku, pri čemu se ne smije pomicati niti disati kako ne bi ozlijedio leđnu moždinu.
• Igla se uvodi u leđa izravno u kralježnicu na razini pupka ili niže, budući da je u tom slučaju rizik od oštećenja krhkih moždanih struktura minimalan.
• Neiskusni liječnik možda prvi put neće ući u leđnu moždinu, već se nasloniti na kralježak, to također nije bolno i nije zastrašujuće, ali jednostavno zahtijeva prilagodbe smjera.
• Ulazak igle u subarahnoidalni prostor (srednja moždana opna, na ruskom se zove paučina, po kojoj se kreće cerebrospinalna tekućina) mora potvrditi slobodno otjecanje cerebrospinalne tekućine, za što se igla, koja je otvorena izvana, okreće oko sebe. svoju os.
• Zatim se igla spoji na štrcaljku i ubrizgava se anestezija.
• Igla se pažljivo uklanja.

Kako se pacijent osjeća tijekom spinalne anestezije?

• Uvođenje igle je apsolutno bezbolno za pacijenta, ali može osjetiti dodir liječnikovih ruku po tijelu i sam ulaz igle, kao i čuti karakterističan zvuk njenog prolaska kroz hrskavično tkivo. U isto vrijeme, ništa ne bode i ne štipa.
• Potpuna anestezija nastupa nakon perioda od dvadeset do četrdeset minuta, a trajanje anestezije ovisi o vrsti anestetika.
• Uz pravilnu anesteziju pacijent je pri svijesti, osjeća se dobro, djelomično osjeća manipulacije kirurga kao taktilne dodire koji ne uzrokuju bol.
• Ublažavanje boli javlja se u cijelom tijelu ispod razine injekcije.
• Ponekad se u nekim fazama javlja tremor cijelog tijela pacijenta, koji može doseći toliku razinu da tijelo počne poskakivati ​​na operacijskom stolu, to je normalna individualna reakcija.

Ova anestezija, ako se pravilno izvede, ne ozljeđuje kralježnicu ili leđnu moždinu, kao što mnogi misle, budući da igla ne oštećuje nikakva tkiva, slobodno prolazi kroz kožu, mišiće, ligamente i masno tkivo, a također ne doseže izravno kralježnicu. kabel.

Koji se lijekovi koriste

Samopriprema pacijenta

• Kako biste spriječili neugodne posljedice prije izvođenja operacije pomoću spinalne anestezije, morate se pridržavati sljedećih pravila:
• Odbijte jesti najmanje šest sati prije X minute.
• Unaprijed uklonite sve proteze i obavijestite kirurga o prisutnosti proteza koje se ne mogu ukloniti.
• Skinite sav nakit, uklonite šminku, istuširajte se, objesite prsni križ na uže umjesto lančića.
• Napravite popis svih izvršenih operacija i lijekova na koje postoji intolerancija ili druge pojedinačne reakcije.

Prednosti metode i zašto se koristi

• Spinalna anestezija smatra se jednom od najsigurnijih metoda ublažavanja boli uz epiduralnu, koja je praktički brat blizanac, jer ne utječe na ljudsko tijelo i živčani sustav u cjelini.
• Također, rizik od razvoja anafilaktičkog šoka je minimalan ili ne postoji vjerojatnost da pacijent ne izađe iz anestezije.
• Ubrizgani anestetik ne prelazi u krv, pa stoga nema šanse da naškodi djetetu ako se anestezija daje trudnici.
• Bolesnik je zdrave pameti i zdrave pameti, te stoga može, slobodno komunicirajući s kirurgom, komentirati svoje stanje i osjećaje.

Na temelju gore navedenih prednosti, ova vrsta anestezije se koristi u sljedećim slučajevima:

• Za anesteziju kirurških intervencija ispod razine pupka, što može uključivati ​​ginekološke operacije, urološke, operacije na nogama.
• Za anesteziju kod osoba s povećanim rizikom od negativnih ishoda, na primjer, starijih osoba, hipertoničara ili alergičara, osoba s kontraindikacijama za opću anesteziju.
• U slučaju carskog reza, budući da anestetik ne djeluje uspavljujuće na dijete, te mu stoga ne šteti i omogućuje mu da samostalno udahne prvi udah, što povoljno utječe na otvaranje krvnih žila. pluća. Također, nakon spinalne anestezije, analgetski lijek ne prodire u mlijeko.

Moguće komplikacije spinalne anestezije

Unatoč činjenici da je spinalna anestezija jedna od najsigurnijih vrsta anestezije, ipak ima svoje rizike:

• Ako anesteziolog prekorači dozu lijeka, tada može usput zamrznuti dišne ​​mišiće, što će za vrijeme djelovanja zahtijevati umjetnu ventilaciju pluća.
• Ovaj postupak izaziva prilično snažan pad tlaka, što zahtijeva njegovo stalno praćenje tijekom cijelog djelovanja lijeka uz korištenje postupaka reanimacije, ako je potrebno. Srčani zastoj je izuzetno rijedak, ali za stimulaciju se mnogim pacijentima daje adrenalinska kap.
• Zbog činjenice da pacijent dugo ne osjeća svoje donje ekstremitete, može razviti simptome duge kompresije položaja ili, jednostavnije, možete slučajno leći ili stisnuti ud ili čak stisnuti cirkulaciju krvi.
• Alergijske reakcije.

Tko ne bi trebao imati ovu anesteziju?

• Spinalna anestezija se ne radi kod pacijenata koji su potpisali načelni odricanje.
• Odsutnost sredstava za oživljavanje za sigurnosnu mrežu obvezna je kontraindikacija za postupak.
• Bolesnici s teškom dehidracijom.
• Pacijenti koji pate od povećanog zgrušavanja krvi.
• Hitnost kirurške intervencije, ne dopuštajući čekati pola sata.
• Kod sepse, tako da infekcija krvlju ne dođe u leđnu moždinu, već kroz nju u mozak.
• Infekcije kože na mjestu ubrizgavanja ili herpes iz istog razloga.
• Pri rođenju mrtvog djeteta ili djeteta s teškom hipoksijom.
• Alergija na korištenje lokalnog anestetika.
• Neke bolesti središnjeg živčanog sustava.
• Povećan kraniocerebralni tlak, budući da će uvođenje dodatne tekućine u CSF pogoršati situaciju
• Nizak krvni tlak i neke kardiovaskularne patologije.

Tko se provodi s oprezom

• S deformacijom ili teškom zakrivljenošću kralježnice.
• Ako je pacijent prethodno imao ozljede kralježnice.
• Kod mentalnih ili emocionalnih problema kod pacijenta, budući da se tijekom operacije može ponašati neprikladno ili se ne može mirno ukočiti dok se ubrizgavaju anestetik i igla.
• Djeca - iz istog razloga, a također, kako ne bi psihički povrijedili dijete.
• Ako postoji opasnost od velikog gubitka krvi.
• Stanja groznice, koja mogu biti simptom infekcije u krvi.
• Kardiovaskularne patologije.
• neurološke bolesti.

Spinalna anestezija je metoda centralne neuroaksijalne anestezije koja se sastoji u uvođenju lokalnog anestetika u subarahnoidalni prostor.

Povijest metode

Spinalnu anesteziju u obliku u kojem se sada koristi prvi je izveo A. Beer 16. kolovoza 1897. tijekom resekcije skočnog zgloba zbog njegove tuberkulozne lezije. A. Beer i njegov učenik A. Hildebrandt osobno su iskusili djelovanje nove metode anestezije. Unaprijediti nova metoda anestezija je privukla pozornost kirurga i mnogi su je počeli široko koristiti u svojoj praksi. Ovdje treba spomenuti T. Tyuffiera, Ya.B. Zeldovich, S.S. Yudin. U opstetričkoj praksi spinalnu anesteziju u svrhu ublažavanja porođajne boli prvi je upotrijebio O. Kreis 1900. godine.

Anatomija

Spinalni kanal ide od foramena magnuma do sakralne fisure, ali subarahnoidalni prostor obično završava u razini drugog sakralnog kralješka.

Kralježnica se sastoji od 7 vratnih, 12 prsnih i 5 lumbalnih kralježaka s pridruženim križnom kostnom kosti i trtičnom kosti. Ima nekoliko klinički značajnih nedostataka. Najveći prednji zavoji (lordoza) nalaze se na razinama C5 i L4-5, posteriorno - na razinama Th5 i S5. Ove anatomske značajke, zajedno s baričnošću lokalnih anestetika, igraju važnu ulogu u segmentnoj distribuciji razine spinalnog bloka. Susjedna tijela kralješaka odvojena su intervertebralnim diskovima. Na prednjoj površini tijela kralješaka od lubanje do križne kosti proteže se prednji uzdužni ligament (1), koji je kruto fiksiran na međuvertebralne diskove i rubove tijela kralješaka. Stražnji uzdužni ligament (4) povezuje stražnje plohe tijela kralježaka i tvori prednju stijenku spinalnog kanala. . Vertebralne ploče su povezane žutim ligamentom (3), a stražnji spinozni nastavci povezani su interspinoznim ligamentima (2). Supraspinalni ligament (1) prolazi duž vanjske površine spinoznih nastavaka C7 - S1. Pedikuli kralježaka nisu povezani ligamentima, zbog čega se formiraju intervertebralni otvori kroz koje izlaze spinalni živci.

Spinalni kanal ima tri vezivnotkivne membrane koje štite leđnu moždinu: dura mater, arahnoidnu (arahnoidnu) membranu i pia mater. Ove membrane sudjeluju u formiranju triju prostora: epiduralnog, subduralnog i subarahnoidalnog. SM i korijeni izravno su prekriveni dobro vaskulariziranom pia materom, subarahnoidalni prostor ograničen je dvjema susjednim membranama - arahnoidnom i dura mater.

Na slici:

1. Leđna moždina

2. Pia mater

3. Subarahnoidni septum

4. Paukova školjka

5. Subduralni prostor

6. Dura mater

7. Epiduralni prostor

8. Pršljen

9. Žuti grozd

10. Trabekula

11. Subarahnoidalni prostor.

Posljednja slika jasno pokazuje relativni položaj epiduralnog, subarahnoidalnog prostora i leđne moždine.

Indikacije:

1. Operacije ispod pupka

2. Ginekološke i urološke operacije

3. Carski rez

4. Operacije na donjim ekstremitetima

5. Operacije na perineumu.

Kontraindikacije:

a) apsolutni

1. Odbijanje pacijenta

2. Koagulopatija

3. Klinički značajna hipovolemija

4. Izraženi znakovi vagotonije

5. AV blok, sindrom bolesnog sinusa

6. Infekcije kože mjesta uboda, sepsa, meningitis

7. Pogoršanje herpes infekcije

8. Intrakranijalna hipertenzija

9. Alergijske reakcije na lokalne anestetike amidne skupine

b) relativna

1. Hitnost situacije i nedostatak vremena za pripremu bolesnika i manipulaciju

2. Psihoemocionalna labilnost pacijenta ili niska razina inteligencije kod potonjeg

3. Stenoza aorte, teško kronično zatajenje srca

4. Realna mogućnost proširenja volumena i povećanja vremena intervencije

5. Periferna neuropatija

6. Demijelinizacijske bolesti CNS-a

7. Psihička bolest

8. Liječenje aspirinom ili drugim antitrombocitnim lijekovima

9. Značajna deformacija kralježnice

10. Prethodne ozljede kralježnice.

Oprema i materijali

Glavni pribor za spinalnu anesteziju predstavljaju igle različitih vrsta i veličina. Ukratko ćemo opisati različite vrste i veličine igala. Glavne vrste igala prikazane su dolje na slici.

Prva vrsta je Quinckeova igla, standard za spinalnu anesteziju. Igla se odlikuje dobrim oštrenjem, što ponekad stvara poteškoće u taktilnom određivanju struktura kroz koje prolazi; u isto vrijeme, ubod takvim iglama tehnički je jednostavniji od uboda iglama zaoštrenim olovkom. Oblik rupe u dura mater pri korištenju Quinckeovih igala nalikuje otvorenoj limenci i potpuno je neovisan o položaju reza igle u odnosu na os kralježnice.

Poznato je da se s uzdužnom (u odnosu na os kralježnice) orijentacijom reza igle uočava znatno manja količina postpunkcijske boli. Ta se činjenica dugo objašnjavala širenjem vlakana dura mater. Međutim, nedavne studije omogućuju nam da pouzdano tvrdimo da se ovaj fenomen temelji na potpuno drugačijem mehanizmu. Osim toga, kada koristite Quinckeove igle, treba imati na umu da tanke igle ove vrste imaju tendenciju da odstupe od ravnog kursa kada se kreću kroz gusta tkiva (ligamente), djelujući kao prednji kotači automobila. Spratte i Whitacra igle. Kombiniraju se u jednu skupinu, budući da su igle tipa olovke, a među njima nema temeljne razlike. Glavna svrha ovakvog oblika kraja ovih igala je smanjenje učestalosti postpunkcijske boli, jer se smatra da ove igle manje ozljeđuju duru razmicanjem. Međutim, podaci elektronskog mikroskopa dovode u sumnju tu činjenicu, budući da mikrofotogrami jasno pokazuju da rupa u duri nakon uporabe takvih igala ima poderane rubove i ne otpada.

Moguće je da upalni edem koji se stvara uz rubove takvog otvora ima ulogu u smanjenju učestalosti postpunkcijske boli, ali nije isključeno stvaranje fibrinskog čepa. U svakom slučaju, ovo pitanje zahtijeva dodatno pojašnjenje. Veličine spinalnih igala naznačene su prema međunarodnoj klasifikaciji (vanjski promjer, G). Posve je jasno da o veličini ne ovisi samo tehnička jednostavnost izvođenja punkcije, već i učestalost pojavljivanja postpunkcijske glavobolje. Što je igla manjeg kalibra, PPB se rjeđe javlja, a kod ultratankih igala (29-32 G) njihova učestalost teži nuli. Što se tiče incidencije postpunkcijskog sindroma pri uporabi igala različitih vrsta i veličina u nastavku su navedeni prosječni podaci različitih autora.5-5.6%. Učestalost PPB nakon korištenja igala zašiljenih olovkom izgleda 0,6-4, 0-14,5 odnosno 0%.

Pripreme

Za spinalnu anesteziju koriste se lokalni anestetici i brojni lijekovi koji se koriste kao dodaci lokalnim anesteticima i nazivaju se adjuvansi.

Lokalni anestetici. Gotovo svi lokalni anestetici mogu se teoretski koristiti za izvođenje SA, ali uporaba eterskih lijekova, očito, može biti samo od povijesnog interesa. Treba imati na umu da lijekovi namijenjeni intratekalnoj primjeni moraju imati odgovarajuće oznake na pakiranju ili u uputama, čime se pravno štiti liječnik. Za razumijevanje mehanike širenja anestetika u subarahnoidnom prostoru potrebno je razumjeti značenje sljedećih pojmova.

Gustoća(specifična težina) - glavna fizikalna karakteristika otopine. Ovo je masa (u gramima) jednog mililitra otopine na danoj temperaturi. Relativna gustoća - omjer gustoće otopine i gustoće vode pri određenoj temperaturi.

Baričnost- omjer gustoće anestetika i gustoće likvora pri određenoj temperaturi. Ovaj pokazatelj je izuzetno važan, jer vam omogućuje da procijenite kako će se anestetik ponašati kada se ubrizgava u subarahnoidni prostor. S gledišta baričnosti razlikuju se hipo-, izo- i hiperbarične otopine anestetika.

Hipobarične otopine su lijekovi koji, kada se ubrizgaju u subarahnoidalni prostor, "lebde" u odnosu na mjesto ubrizgavanja, uzrokujući anesteziju na višim razinama. Ovi lijekovi uključuju, na primjer, 0,5% otopinu lidokaina ili 0,25% otopinu bupivakaina. Trenutačno spinalna anestezija hipobaričnim otopinama ima izrazito ograničenu primjenu (hemoroidektomija u položaju noža).

Izobarne otopine, kada se ubrizgaju u subarahnoidalni prostor, ravnomjerno se šire u svim smjerovima, uzrokujući anesteziju segmenata izloženih lijeku. To uključuje 0,5% izobarnu otopinu bupivakaina (markain-spinalna), 2% otopinu lidokaina. Treba imati na umu da izobarnost otopine ovisi o njezinoj temperaturi, au slučaju blagog povećanja gustoće cerebrospinalne tekućine, izobarične otopine na tjelesnoj temperaturi mogu se ponašati kao blago hipobarične, što je razlog nepredvidivog razvoja bloka u nekim slučajevima kada se koriste.

Hiperbarične otopine, kada se pomiješaju s likvorom, "tonu", padaju ispod mjesta uboda i uzrokuju anesteziju odgovarajućih segmenata. Najpopularnija rješenja za SA u cijelom svijetu. Kada je pacijent na leđima, hiperbarične otopine teku s vrha lumbalne lordoze u oba smjera, zaustavljajući se na razini T4 i S5; kada je pacijent na boku, uzrokuju anesteziju odgovarajuće strane (ne zaboravite da se pri naginjanju glave u ovom slučaju anestetik nesmetano širi u kranijalnom smjeru!), a pri ubodu u sjedećem položaju i ostavljanju u sjedećem položaju na neko vrijeme, klasični “sedlasti” blok razvija, koji se naširoko koristi za perinealne operacije. Hiperbarični anestetici uključuju 0,5% hiperbaričnu otopinu bupivakaina (marcain-heavy) i 5% otopinu lidokaina. Hiperbarične otopine mogu se dobiti miješanjem otopina anestetika s otopinama dekstroze.

U CIS-u, najčešće korišteni lijekovi za SA su lidokain i bupivakain. Ukratko ćemo opisati svaki od ovih lijekova s ​​aspekta spinalne anestezije.

Lidokain."Zlatni standard" među lokalnim anesteticima s prosječnim trajanjem djelovanja. Lijek amidne skupine. Za SA se koristi kao 2% izobarična otopina i kao 5% hiperbarična otopina na dekstrozi. Glavnim nedostatkom lidokaina smatra se kratko i nepredvidivo (od 45 do 90 minuta) trajanje djelovanja, koje se, međutim, lako rješava primjenom pomoćnih sredstava. Druga tamna točka u ugledu lidokaina bila su izvješća o njegovoj neurotoksičnosti, koja se, međutim, kako je kasnije utvrđeno, odnosi samo na koncentrirane (5%) otopine. Lijek karakterizira brzi početak djelovanja - u pravilu se kirurška anestezija s intratekalnom primjenom razvija za 5 minuta. Lidokain se također razlikuje od bupivakaina po izraženijoj motoričkoj komponenti bloka te znatno nižoj cijeni i širokoj dostupnosti u CIS-u.

Bupivakain. Najrašireniji lijek za SA u svijetu. Ima dugotrajno djelovanje (90-240 minuta). Također pripada skupini amidnih lokalnih anestetika. Izobarične i hiperbarične) koriste se 0,5% otopine, u SAD-u samo hiperbarične. Čini se da nema poznate kardiotoksičnosti bupivakaina od velike važnosti tijekom spinalne anestezije zbog malih doza lijeka.

Adjuvansi. Tema upotrebe aditiva (adjuvansa) tijekom spinalne anestezije prilično je bolna za domaću anesteziologiju. Bolno jer za legalnu primjenu adjuvansa (čija je uporaba već odavno normalna svakodnevna praksa u cijelom civiliziranom svijetu) postoji ozbiljna birokratska prepreka u vidu nepostojanja dopuštenja za intratekalno davanje bilo kakvih lijekova osim lokalnih anestetika i adrenalina. . Međutim, za anesteziologe u zemljama s visokorazvijenom medicinom spinalna anestezija bez upotrebe pomoćnih sredstava već je nepopularna, a broj studija o ovoj problematici mjeri se stotinama. Najčešće korišteni adjuvansi u SA su opioidi (morfin, fentanil), klonidin i epinefrin.

Morfin. Lijek, čija je upotreba kao dodatka intraspinalno ubrizganim lokalnim anesteticima odavno klasika žanra. Morfin hidroklorid je lijek s izraženim hidrofilnim svojstvima, što objašnjava njegov spor početak djelovanja i trajanje analgetskog učinka. Postoperativna analgezija uzrokovana morfijem nema segmentalne granice, jer je lijek ravnomjerno raspoređen kroz subarahnoidalni prostor. Primjena morfija kao adjuvansa u SA ima, općenito, jedan cilj - osigurati kvalitetno i dugotrajno ublažavanje postoperativne boli, čije trajanje (kao i nuspojave) iznosi od 6 do 24 sata. Nuspojave povezane s intratekalnom primjenom morfija uključuju mučninu, povraćanje, bradikardiju, svrbež kože, pretjeranu sedaciju i odgođenu respiratornu depresiju u postoperativnom razdoblju. Morfin je također karakteriziran zadržavanjem urina i reaktivacijom herpes infekcije. Iz svega navedenog proizlazi da morfin treba primjenjivati ​​intratekalno u minimalno dovoljnim dozama, a nakon njegove primjene bolesnika treba adekvatno pratiti 24 sata nakon primjene lijeka. Prosječna doza morfija preporučena za intratekalnu primjenu je 0,1-0,3 mg, iako je raspon doza u različitoj literaturi vrlo širok. Prekoračenje navedene doze ne povećava analgetski učinak, ali uvelike povećava rizik od razvoja odgođene respiratorne depresije i drugih nuspojava.

fentanil. Fentanil je nedvosmisleno prepoznat kao najpopularniji adjuvans u svijetu. Za razliku od morfija, lijek ima izraženu lipofilnost, što mu omogućuje brz i relativno kratak učinak, brzo se apsorbira u krv s mjesta ubrizgavanja. Trajanje učinka fentanila sa subarahnoidnom primjenom je 2-3 sata; rezidualna postoperativna analgezija traje do 4 sata, što omogućuje pacijentu prilagodbu na bolni sindrom koji se javlja nakon razrješenja bloka. Fentanil produljuje i značajno produbljuje anesteziju te daje izrazit sedativni učinak. Nuspojave uključuju središnju respiratornu depresiju koja se javlja kada se prekorači doza, a ponekad i smanjenje broja otkucaja srca. Druge nuspojave opijata (mučnina, povraćanje, retencija urina i svrbež) uz primjenu fentanila iznimno su rijetki. Što se tiče doza, brojne studije su pokazale da je najveći mogući analgetski učinak kod subarahnoidalne primjene dala doza od 6,25 µg. Povećanje doze nije utjecalo ni na dubinu ni na trajanje anestezije, ali je višestruko povećalo učestalost komplikacija. Dakle, u praksi se ne preporuča ići preko 10-15 mcg, već koristimo fentanil u dozi od 15 mcg (oko 1/3 0,005% otopine).

klonidin. Lijek je stimulans presinaptičkih adrenoreceptora i imidazolinskih receptora u središnjem živčanom sustavu. Kardinalna razlika između klonidina i opijata je u tome što inhibira protok svih (a ne samo bolnih) nociceptivnih impulsa. Općenito, prema mehanizmu djelovanja, klonidin ima neke sličnosti s kokainom - prvim MA koji se koristi za SA. Klonidin je također lipofilni lijek, pa se brzo apsorbira s mjesta injiciranja. Primjena klonidina ima smisla kod primjene lokalnih anestetika srednjeg djelovanja (lidokain) kako bi se produbio i produžio njihov učinak. Osim toga, klonidin ima sedativni učinak i uopće ne depresira disanje. Od nuspojava klonidina na prvom je mjestu bradikardija, koja može trajati nekoliko sati nakon primjene lijeka, ali rijetko ima klinički značaj. Drugima nuspojava odnosi se na sposobnost klonidina da uzrokuje hipotenziju i suha usta. Raspon doza klonidina za intratekalnu primjenu opisan u svjetskoj literaturi prilično je širok i kreće se od 15 do 200 mcg. U praktičnom radu ne preporuča se ići preko 50 mcg.

Adrenalin. Teoretski, dodavanje epinefrina ima za cilj smanjiti apsorpciju lokalnog anestetika u sustavnu cirkulaciju i time pojačati i produžiti anesteziju. Međutim, ako se prisjetimo prokrvljenosti subarahnoidalnog prostora, postaje jasno da je vrlo dvojbeno da bi adrenalin na ovaj način ostvario svoje djelovanje. Vrlo je moguće da se djelovanje epinefrina temelji na njegovoj vlastitoj sposobnosti da pojača anesteziju pojačavanjem vezanja molekula MA na natrijeve kanale. Međutim, unatoč tome, ne mogu se zanemariti značajni negativni aspekti njegove intratekalne primjene. Sama apsorpcija adrenalina može izazvati prolazne promjene u kardiovaskularnom sustavu bolesnika. Dodavanje epinefrina u otopinu lokalnog anestetika može donekle smanjiti arterijsku hipotenziju tijekom spinalne anestezije, ali je ne sprječava. Štoviše, ponekad postoje izvješća o slučajevima paradoksalnog naglog pada krvnog tlaka pri korištenju epinefrina u neuraksijalnim metodama anestezije, što može biti povezano s apsorpcijom malih doza lijeka. Najozbiljniji argument protiv primjene epinefrina kao adjuvansa su slučajevi ishemije konusa leđne moždine opisani u literaturi, ponekad uzrokovani lokalnim vazospazmom na mjestu injekcije. Stoga, po našem mišljenju, korištenje adrenalina kao dodatka MA tijekom SA treba isključiti.

Raspodjela lokalnih anestetika u subarahnoidnom prostoru. Čimbenici koji utječu na distribuciju lokalnog anestetika

Kao što je ranije navedeno, na distribuciju MA u subarahnoidnom prostoru prvenstveno utječe baričnost preparata MA. Dakle, gustoća likvora kreće se od 1,004 do 1,009 s prosječnom vrijednošću od 1,007. Otopina s gustoćom manjom od 1,003 hipobarična je za većinu pacijenata. Otopina gustoće 1,010 ili više smatra se hiperbaričnom za sve pacijente. Otopina s gustoćom 1,007 je izobarna, ali može biti hipobarična za jednog pacijenta i hiperbarična za drugog, tako da je teško predvidjeti hoće li određena otopina biti izobarna za određenog pacijenta.

Položaj bolesnika. Bez obzira koja se otopina anestetika odabere - hipo-, izo- ili hiperbarična, položaj pacijenta nakon injekcije je faktor koji određuje područje anestezije. Ako je odabrana hiperbarična otopina i potrebna je visoka razina bloka, anesteziolog spušta kraj glave stola ispod kraja za noge tako da teška otopina teče nizbrdo. S druge strane, ako je otopina hipobarična i potreban je visoki blok, tada anesteziolog postavlja bolesnika u povišeni položaj glave, jer smatraju da hipobarična otopina u cerebrospinalnoj tekućini lebdi. Dakle, nema značajne razlike koju je otopinu anesteziolog odabrao, jer. on unaprijed zna željenu razinu bloka, gustoću otopine, mjesto ubrizgavanja i položaj u koji se pacijent mora postaviti da bi se postigla željena razina. Trenutačno su hipobarične otopine gotovo izvan uporabe, au nekim je zemljama, na primjer, u SAD-u, njihova uporaba zabranjena zakonom, jer je prepuna neprihvatljivo velikog širenja bloka.

Brzina ubrizgavanja otopine. Stopa umetanja kroz običnu iglu također utječe na razinu blokade, jer. turbulentna strujanja doprinose široj distribuciji otopine. Sporo umetanje koje ne uzrokuje značajne turbulencije osigurava nižu razinu spinalnog bloka. Da biste to provjerili, uzmite štrcaljku od 5 ml s iglom veličine 22 (22 G), napunite je vodom, uronite vrh igle u vodu i brzo ispustite vodu iz štrcaljke. Primijetite kako vrtložna strujanja koja stvara mlaz uzrokuju rotaciju tekućine. Ponovite eksperiment, ali ovaj put polako ispuštajte vodu iz šprice - stupanj turbulencije će se značajno smanjiti. U praksi, ako ste izveli spinalnu punkciju na niskoj razini, brzo ubrizgavanje otopine, stvarajući vrtložne struje, pomoći će poslati anestetik dalje od mjesta ubrizgavanja. Postoji još jedan način da se poveća turbulencija protoka i pošalje anestetik na višu razinu: za to je potrebno nakon uvođenja anestetika isisati oko 1 ml likvora i brzo ga ponovno unijeti (tj. mjehurićima). U praksi, smjer igle pri ubrizgavanju otopine lokalnog anestetika nije baš bitan, ali kut između igle i kralježnice subarahnoidalnog prostora može odrediti smjer protoka lokalnog anestetika. Ako je igla usmjerena kranijalno, tada će se protok otopine širiti u istom smjeru. Stoga se mora imati na umu da će početno širenje otopine biti brže iznad mjesta ubrizgavanja. Kod nekih igala za spinalnu anesteziju rez igle je postavljen tako da je moguće utjecati na smjer protoka otopine. Na primjer, Witacre igla ima slijepi vrh i rupu sa strane vrha. Vrh Tuohy igle završava slijepo, a kraj igle je savijen tako da je rupa u sredini ovog kuta. Obje igle određuju kut pod kojim će otopina istjecati. U prvom slučaju, kut će biti 90 °, au drugom - 45 °. Kada koristite takve igle, ovu okolnost morate uzeti u obzir.

Intraabdominalni tlak. Za pretile bolesnike, trudnice, pacijente s velikim volumenom ascitne tekućine koja rasteže abdomen potreban je manji volumen anestetika od uobičajenog. Sva ta stanja ograničavaju odljev krvi kroz donju šuplju venu. Da bi se prevladala ova blokada, dio krvi iz donje šuplje vene teče kroz vertebralne vene. Smatra se da se prepune vertebralne vene izbočuju u prostor spinalnog kanala i smanjuju volumen cerebrospinalne tekućine. Uobičajeni volumen otopine anestetika u takvim će uvjetima dovesti do veće blokade, pa se doza lijeka i volumen otopine smanjuju za polovicu ili trećinu uobičajenih. Zapravo, težina pacijenta nema nikakvog utjecaja na distribuciju otopina lokalnih anestetika. Taj će proces biti potpuno isti za pacijenta od 60 kilograma i za pacijenta od 90 kilograma, pod uvjetom da su im svi ostali čimbenici isti. Teorijski argumenti da nakupljanje masti u epiduralnom prostoru kod opće pretilosti može smanjiti volumen subarahnoidalnog prostora nisu potvrđeni u praksi.

Pacijentov rast. Razlika u rastu pacijenata od velike je kliničke važnosti u spinalnoj anesteziji. Uvođenje otopine lokalnog anestetika u subarahnoidalni prostor kod malih bolesnika popraćeno je većim kranijalnim širenjem anestetika, a posljedično i većim blokom nego kod uvođenja iste doze lijeka i na istoj razini kod visokih. pacijenata. Raspodjela identičnih doza lokalnog anestetika u cerebrospinalnoj tekućini kod visoke i niske osobe odvija se na isti način – na istoj udaljenosti, istom brzinom. Međutim, kod osobe niskog rasta, zbog kraće duljine kralježnice, gornja granica zone distribucije anestetika odgovarat će razini položaja viših segmenata leđne moždine. Osim toga, razlike u distribuciji lokalnog anestetika mogu biti posljedica različitih volumena cerebrospinalne tekućine kod niskih i visokih ljudi. Veći volumeni subarahnoidalnog prostora, a time i veći volumeni likvora kod visokih ljudi, rezultirat će većim razrjeđenjem otopine lokalnog anestetika. Sve ovo može objasniti razvoj niže razine bloka u bolesnika visokog stasa.

Dob pacijenta. Volumen epiduralnog i subarahnoidalnog prostora smanjuje se s godinama, stoga se pri primjeni iste doze u starijih osoba anestetik više širi kranijalno nego u mladih.

Doza i volumen lokalnog anestetika. Doza lokalnog anestetika također je važan čimbenik koji značajno utječe na kvalitetu spinalne anestezije. Izbor doze ovisi o svojstvima anestetika, prirodi i trajanju operacije. Osim toga, na izbor doze mogu utjecati gore navedeni čimbenici - trudnoća, pretilost, položaj pacijenta na operacijskom stolu. Povećanje doze popraćeno je povećanjem segmentalne razine anestezije. No, volumen i koncentracija lokalnog anestetika također igraju značajnu ulogu.

Razina uboda i anatomski faktori. Prilikom odabira mjesta i razine nadolazeće lumbalne punkcije, mora se imati na umu da maksimalna konveksnost lumbalne lordoze pada na lumbalne kralješke L3-L5. Stoga, pri niskoj razini punkcije (L3-L4), može doći do migracije hiperbarične otopine lokalnog anestetika u sakralnu regiju, praćenu razvojem niskog bloka. Iako u većini slučajeva čak i ova razina punkcije omogućuje postizanje dobre kvalitete anestezije tijekom operacije, na primjer, carskog reza. Pa ipak, najracionalnija razina punkcije smatra se interspinoznim prostorom L2-L3. U ovoj situaciji, konveksitet lumbalne lordoze, naprotiv, spriječit će kaudalno širenje anestetika. Patološka zakrivljenost kralježnice (skolioza i kifoskolioza) također može imati značajan utjecaj na spinalnu anesteziju. Prvo, tehnički otežava izvođenje punkcije zbog rotacije i kutnih pomaka tijela kralježaka i spinoznih procesa. Stoga je vrlo često punkcija moguća samo iz paramedijalnog pristupa. Drugo, izražena kifoza i kifoskolioza kombiniraju se sa smanjenjem volumena cerebrospinalne tekućine, što ponekad dovodi do veće blokade od očekivane. Anatomski čimbenici koji utječu na spinalnu anesteziju uključuju prethodne operacije na kralježnici i leđnoj moždini. U tim slučajevima također je bolje koristiti paramedijalni pristup, odnosno izvršiti punkciju jednog intervertebralnog prostora kranijalno do postoperativnog šava. Promjene u konfiguraciji subarahnoidalnog prostora pod ovim anatomskim čimbenicima povećavaju vjerojatnost nepotpune blokade ili odstupanja između stvarne razine blokade i očekivane razine. Subarahnoidalno širenje anestetika vrlo je jasno prikazano u video predavanju "Staklena leđa", toplo preporučamo svima da pogledaju ovaj film.

Diferencirani blok u spinalnoj anesteziji

Diferencirani (diferencijalni, selektivni) blok u spinalnoj anesteziji je pojava selektivne blokade živčanih vlakana ovisno o njihovoj debljini i koncentraciji lokalnog anestetika. Što je živčano vlakno deblje, to bi trebao biti viši prag koncentracije anestetika i sporije dolazi do blokade. Ovaj fenomen su još 1929. godine otkrili D. Erlanger i G. Gasser. Kao što znate, živčana vlakna koja čine spinalne korijene su heterogena i predstavljena su A-alfa, A-beta, A-gama, A-sigma, B i C vlaknima.

Kao što znate, A-alfa vlakna su najvećeg promjera, potpuno mijelinizirana, služe kao dirigent motornih impulsa do skeletnih mišića i proprioceptivnih impulsa do leđne moždine. Ovu vrstu vlakana blokiraju visoke koncentracije anestetika. A-beta i gama vlakna su potpuno mijelinizirana vlakna aferentnog tipa, odgovorna za bezbolnu proprio- i taktilnu osjetljivost. A-sigma vlakna su slabo mijelinizirana i provode bolne impulse iz mehano- i termoreceptora; upravo zbog njihove blokade osigurava se analgetska komponenta anestezije.

B vlakna su najslabije mijelinizirana. Oni su odgovorni za provođenje motoričkih impulsa simpatičkog živčanog sustava. Kao što je poznato, ova vlakna potječu iz segmenata T1-L2. Blokada ovih vlakana uzrokuje sve dolje opisane hemodinamske učinke SA.

I na kraju, C vlakna uopće ne sadrže mijelinsku ovojnicu i imaju siva boja. To su osjetljivi dirigenti simpatičkog živčanog sustava. Oni su dio svih dorzalnih korijena leđne moždine.

Anesteziolog ima priliku promatrati diferencirani blok svaki put kada izvodi SA ili EA (osim, naravno, u slučajevima totalnog spinalnog bloka). Ova pojava nastaje kada dio živčanih vlakana u području djelovanja anestetika ostane neblokiran zbog nedovoljne koncentracije lijeka za ovu vrstu vlakana. Dakle, nakon uvođenja otopine MA u subarahnoidalni prostor, maksimalna koncentracija lijeka stvara se izravno na razini injekcije - u ovoj zoni blokiraju se sva živčana vlakna i dolazi do potpune anestezije i opuštanja donjih ekstremiteta. Kasnije se lokalni anestetik širi u skladu sa zakonitostima svoje distribucije u subarahnoidnom prostoru, što dovodi do postupnog povećanja gornje granice anestezije i relaksacije mišića, ali se anestetik postupno razrjeđuje likvorom, njegova koncentracija opada i postaje nedostatna. za blokadu debelih živčanih vlakana. Dakle, na ovoj razini nalaze se segmenti s aktivnim mišićima, ali s isključenom bolnom, temperaturnom i drugom osjetljivošću te blokiranom simpatičkom eferentnom inervacijom krvnih žila. Daljnja raspodjela anestetika u subarahnoidnom prostoru popraćena je progresivnim smanjenjem njegove koncentracije i daljnjom diferencijacijom bloka. Posljednja vlakna koja nastavljaju biti pod utjecajem minimalnih koncentracija lokalnog anestetika su C-vlakna, koja su, kao što je već navedeno, vlakna simpatičke osjetljivosti. Kasnije, kada se lokalni anestetik apsorbira u sustavnu cirkulaciju, njegova koncentracija u cerebrospinalnoj tekućini se smanjuje i funkcije se obnavljaju obrnutim redoslijedom (odozgo prema dolje). U literaturi je dosta uobičajeno pojednostavljeno pravilo prema kojemu je općeprihvaćeno da se gornja razina somatskog senzornog bloka određuje dva segmenta iznad gornje razine motoričkog bloka, a gornja razina simpatičkog bloka dva segmenta. iznad senzornog bloka. Naravno, ova idealna slika nije uvijek prisutna u praksi. Također treba imati na umu da mapa dermatoma uopće nije identična mapi miotoma, a shema splanhične inervacije uopće nije slična ovim mapama. Slike ispod to jasno pokazuju.

Fiziološki učinci spinalne anestezije

Uvijek treba imati na umu da spinalna anestezija, kao i svaka druga metoda anestezije, nije strogo lokalna, već utječe, u jednoj ili drugoj mjeri, na sve organe i sustave pacijenta. U ovom odjeljku usredotočit ćemo se na raspravu o kliničkim učincima koji se neizbježno javljaju tijekom neuraksijalne blokade.

Kardiovaskularni sustav. Prekid simpatičkih impulsa uzrok je hemodinamskih pomaka različite težine. Simpatektomija dovodi do dva karakteristična fenomena - hipotenzije i bradikardije. Prilično je teško povući jasnu granicu između toga gdje završava fiziološki učinak spinalne anestezije i gdje počinje patologija. Tipične hemodinamske manifestacije spinalne anestezije uključuju blago smanjenje krvnog tlaka i otkucaja srca te, kao posljedicu, SV i CO. Razlozi hemodinamskih učinaka SA su simpatička blokada, smanjenje perifernog vaskularnog otpora i pomak u ravnoteži autonomnog živčanog sustava prema parasimpatičkoj komponenti. Od sekundarne važnosti su aktivacija mehanoreceptora lijeve klijetke u pozadini smanjenja njegovog volumena (Bezold-Jarishov refleks) i povećanja aktivnosti baroreceptora. U prosjeku, klinički značajna bradikardija tijekom SA javlja se u 10-13% slučajeva, a arterijska hipotenzija - u 30%. Slučajevi srčanog zastoja u SA opisani su s učestalošću od 0,004-1 na 10 000 izvedenih SA.

Čimbenici rizika za razvoj arterijske hipotenzije u SA:

Senzorni blok iznad razine T5;

Inicijalni sistolički krvni tlak manji od 120 mm Hg. Umjetnost.;

Spinalna punkcija iznad razine L3-L4;

Sindrom aortokavalne kompresije;

Hipovolemija i hemokoncentracija (Ht više od 35%).

Čimbenici rizika za razvoj bradikardije u SA:

Osnovni broj otkucaja srca manji od 60/min;

Prijem beta-blokatora;

Produljenje P-R intervala na EKG-u;

Senzorni blok je iznad razine T5.

Dišni sustav. Učinak normalne spinalne anestezije na funkciju vanjskog disanja u zdravih bolesnika najčešće uključuje minimalne kliničke manifestacije. Postoji blagi pad VC-a zbog smanjenja rezervnog volumena izdisaja, što je posljedica paralize mišića prednjeg trbušnog zida. Disfunkcija interkostalnih mišića ovisi o visini bloka, dok funkcija dijafragme kod SA gotovo nikad nije poremećena. Smanjenje FRC-a i forsiranog ekspiratornog volumena izravno ovisi o visini bloka i smanjenju funkcije trbušnih i interkostalnih mišića; pretjerano visoki blokovi mogu prirodno dovesti do smanjenja ventilacije i pojave znakova zatajenja disanja. Respiratorni zastoji koji se javljaju tijekom vrlo visokih blokada obično su posljedica ishemije respiratornog centra zbog katastrofalne arterijske hipotenzije u takvim situacijama. Unatoč činjenici da smanjenje aktivnosti interkostalnih i trbušnih mišića praktički ne utječe na stanje relativno zdravih bolesnika, drugačija se slika opaža u bolesnika s kroničnim opstruktivnim plućnim bolestima, budući da su prisiljeni stalno koristiti pomoćne mišiće za aktivan rad. izdisaj. U takvih pacijenata, poremećaji ventilacije su sasvim mogući, to treba zapamtiti.

Gastrointestinalni trakt. Za razliku od opće anestezije, neuraksijalne blokade karakteriziraju ne samo očuvanje, već i povećanje gastrointestinalne peristaltike zbog aktivacije parasimpatičkog živčanog sustava. Učestalost mučnine i povraćanja u SA je 5-15%, u opstetriciji - do 60%. Opće je prihvaćeno da neuraksijalna anestezija pomaže u smanjenju incidencije postoperativne intestinalne pareze zbog blokade nociceptivnih i simpatičkih impulsa, kao i smanjenju potrebe za narkotičkim analgeticima.

Mokraćni sustav. Teoretski, može se pretpostaviti smanjenje bubrežnog protoka krvi tijekom SA, ali ta pretpostavka nije potvrđena u praksi. Ogromna fiziološka rezerva bubrega omogućuje im da održe svoje funkcije čak i uz ozbiljne promjene u homeostazi. Važni klinički aspekti povezani s funkcijom mokrenja tijekom SA trebali bi uključivati ​​retenciju mokraće zbog poteškoća s pražnjenjem mjehura. Paraliza mišića mokraćnog mjehura uzrok je ove neugodne pojave, a treba napomenuti da se javlja pri relativno niskim koncentracijama lokalnog anestetika. Liječenje ove komplikacije je pravovremena kateterizacija mjehura.

Termoregulacija. U svakodnevnoj kliničkoj praksi praćenje tjelesne temperature tijekom SA se u pravilu ne koristi. To dovodi do činjenice da hipotermija, čija je učestalost tijekom SA od 60 do 90%, ostaje neprepoznata. Treba imati na umu da se poremećaji temperaturne homeostaze javljaju jednako često u općoj i regionalnoj anesteziji. Poznato je da su čimbenici rizika za razvoj intraoperacijske hipotermije starija dob bolesnika, niska temperatura u operacijskoj sali i smanjen trofološki status. Mehanizmi koji pridonose smanjenju tjelesne temperature u SA uključuju simpatičku blokadu i vazodilataciju, smanjenu toleranciju na hipotermiju, povećan gubitak topline zračenjem, inhibiciju spinalnih termoregulacijskih centara i infuziju hladnih otopina. Iako praćenje tjelesne temperature u tehnikama neuraksijalne anestezije još nije ušlo u rutinsku kliničku praksu, valja spomenuti da je mjerenje tjelesne temperature vrlo poželjno kod starijih bolesnika i u slučajevima visokih spinalnih blokova. Naravno, kada se otkrije hipotermija, pacijenta treba zagrijati bilo kojom od postojećih metoda (infuzija zagrijanih otopina, korištenje madraca za zagrijavanje ili toplog zraka).

Imunološki sustav. Poznato je da opća anestezija služi kao snažan imunosupresiv zbog izravne inhibicije funkcije limfocita općim anesteticima, kao i zbog odgovora na stres. Za razliku od opće anestezije, neuroaksijalna anestezija doprinosi očuvanju stanične i humoralne imunosti, osim toga, prisutnost niskih koncentracija anestetika amidne skupine u krvi daje određeni protuupalni učinak. Postoji svaki razlog za vjerovanje da neuraksijalne metode anestezije pomažu u smanjenju učestalosti gnojno-septičkih komplikacija u postoperativnom razdoblju.

Svijest. Unatoč uvriježenom mišljenju nespecijalista da se opća i spinalna anestezija razlikuju po činjenici prisutnosti ili odsutnosti svijesti, to je daleko od toga. Spinalna anestezija, za razliku od opće anestezije, ima izravan učinak koji dovodi do depresije svijesti. Brojne studije potvrđuju činjenicu da je razina svijesti tijekom spinalne anestezije slična onoj tijekom imenovanja sedativa. Mogući mehanizmi za depresiju svijesti u SA uključuju uzlazno širenje lokalnih anestetika i smanjenje aktivnosti retikularne formacije zbog prekida aferentnih impulsa. Jasno je da dubina sedacije u SA ovisi o visini bloka. Sedativni učinak kod SA razvija se u dvije faze. Prvi vrhunac djelovanja bilježi se kada se postigne maksimalni spinalni blok (20-30 minuta nakon primjene anestetika), a drugi - otprilike sat vremena nakon injekcije. Mehanizam drugog pika još nije jasan.

Praksa spinalne anestezije

Priprema za spinalnu anesteziju. Priprema za SA uključuje razgovor s pacijentom, dobivanje informiranog pristanka za SA, objašnjavanje postupka punkcije pacijentu i uspostavljanje normalnog kontakta s njim. Specifična priprema uključuje prevenciju aspiracijskih komplikacija (u porodništvu i hitnoj kirurgiji) i hemodinamskih reakcija, te po potrebi provođenje premedikacije. Kao potonje, oralna primjena bilo kojeg lijeka iz skupine sredstava za smirenje obično se koristi večer prije. Premedikacija se može poboljšati ponovnim davanjem IM trankvilizatora jedan sat prije operacije. Primjena atropina u premedikaciji ne sprječava vagalne reakcije u SA.

Profilaksa aspiracije (u opstetriciji) je uobičajena. Ujutro prije planirane operacije zabranjeno je uzimanje hrane i tekućine. Jedan sat prije planiranog carskog reza ili neposredno nakon donošenja odluke o hitnoj operaciji intravenski se primjenjuju 2 ml 0,5% otopine metoklopramida i 20 mg kvamatela.

Prevencija hemodinamskih poremećaja prvenstveno uključuje ugradnju katetera odgovarajućeg promjera (16-18 G) u perifernu venu. 400-600 ml kristaloidne otopine (0,9% otopina natrijevog klorida, Ringerova otopina) intravenski se infundira kapaljkom - provodi se tzv. preinfuzija. Još uvijek je otvoreno pitanje njezine nužnosti, ali još nema razloga za definitivno odbijanje predinfuzije. Koloidne otopine u svrhu predinfuzije koriste se samo kod očitih znakova hipovolemije. Noge pacijenata koji idu na carski rez vrlo je poželjno previti elastičnim zavojima od vrhova prstiju do sredine bedara. Trenutno se ne preporučuje profilaktička primjena vazopresora prije SA.

SA komplet treba sadržavati sljedeće stavke:

Spinalna igla sa ili bez omotača

Šprica za lijek(ove) za intratekalnu primjenu

Šprica s iglom za anesteziju mjesta uboda

Stezaljka i nekoliko kuglica od gaze za tretiranje mjesta uboda

Sterilne rukavice.

Položaj pacijenta na stolu Za subarahnoidnu blokadu koriste se tri glavna položaja pacijenta: ležeći na boku, sjedeći i položaj u položaju "jacknife".

Ležeći položaj na boku jedan je od najčešće korištenih. Kralježnica treba biti što je više moguće izvijena - koljena i kukove treba što više približiti trbuhu, a bradu pritisnuti na prsa. Glava treba biti u ravnini s kralježnicom. Kukovi i ramena trebaju biti okomiti na površinu stola. Bolesnikova leđa postavljaju se na sam rub operacijskog stola. Ova odredba omogućuje korištenje sedacije kod pacijenata prije anestezije, bez straha od ortostatskih problema. Treba imati na umu da u ovom položaju može doći do odgođenog istjecanja likvora iz igle zbog hidrostatskih odnosa u subarahnoidnom prostoru.

Sjedeći položaj smatra se najudobnijim za spinalnu punkciju. Pacijent se postavlja na rub stola, noge se postavljaju na postolje (stolicu). Vrat treba savijati što je više moguće tako da brada dodiruje prsa. Bolesnikove su ruke prekrižene na trbuhu. Asistent bi trebao poduprijeti pacijenta kako bi spriječio nesvjesticu.

Položaj u položaju "jackknife" trenutno se koristi samo u proktološkim operacijama uz primjenu hipobaričnih otopina anestetika za spinalnu anesteziju. Budući da je u ovom položaju sakrokokcigealna regija najviša točka kralježnice, hipobarični anestetici se šire u tom smjeru, odnosno dolazi do sakralne subarahnoidne blokade. Od značajki ovog položaja treba spomenuti da je vrlo teško potvrditi pravilan položaj igle u ovom slučaju zbog niskog hidrostatskog tlaka cerebrospinalne tekućine u ovom položaju - pažljiva aspiracija štrcaljkom može pomoći.

Tehnika spinalne punkcije

Izbor interspinoznog jaza za punkciju nema značajan utjecaj na širenje anestetika, ako se punkcija, naravno, izvodi u lumbalnoj regiji. Korištenje drugih dijelova kralježnice za SA trenutno je samo od povijesnog interesa. Međutim, iz sigurnosnih razloga, pri odabiru mjesta uboda treba uzeti u obzir činjenicu da leđna moždina završava u razini prvog ili drugog lumbalnog kralješka. No, kod oko 5% opće populacije ljudi postoje varijante - leđna moždina može završiti u razini dvanaestog prsnog ili trećeg lumbalnog kralješka. U literaturi su također opisani rijetki slučajevi kada je leđna moždina završavala u razini sakruma. Druga stvar koju treba uzeti u obzir pri odabiru mjesta uboda je činjenica da se najveća konveksnost lumbalne lordoze javlja na L3-L4. Na temelju toga, treba imati na umu da je teoretski moguće da otopina anestetika iscuri u sakralnu regiju kada se SA izvodi ispod ove razine, iako, kao što je više puta ranije navedeno, visina mjesta uboda ne utječe značajno na razini bloka. S tim u vezi, prikladno je prisjetiti se savjeta Roberta Mackintosha „Razina punkcije nije bitna, glavna stvar je da bude ispod L2. Ako udaljenosti između spinoznih procesa nisu jednake, možete savjetovati anesteziologu da odabere najširi razmak za punkciju.

Obrada mjesta uboda treba biti učinjena na najpažljiviji način. Apsolutno je neprihvatljivo koristiti antiseptike koji sadrže fenol za obradu; kada koristite antiseptike koji sadrže jod i klor, kao i površinski aktivne tvari, njihove ostatke treba suho ukloniti s površine kože suhom sterilnom kuglicom.

Anatomski orijentiri za punkciju. To uključuje, prije svega, Tuffierovu liniju - ravnu liniju koja povezuje gornje točke ilijačnih grebena i prolazi na razini 4. lumbalnog kralješka. Udaljenost od kože do subarahnoidnog prostora je čisto individualna, a može se kretati od 2,5 do 8 cm, u prosjeku - 4-5 cm Promjer subarahnoidnog prostora u lumbalnoj regiji je oko 1,5 cm.

Da bi se došlo do subarahnoidalnog prostora, punkcija se može izvesti medijalnim ili paramedijalnim pristupom.

Srednja pristupna punkcija:

Odaberite interval za probijanje

Slobodnom rukom fiksirajte kožu na mjestu uboda

Provedite lokalnu anesteziju kože mjesta uboda. Da biste to učinili, preporučljivo je koristiti preostali lokalni anestetik, razrjeđujući ga fiziološkom otopinom

Točka uboda nalazi se strogo u sredini udaljenosti između spinoznih procesa; potrebno je paziti da igla ne odstupi od linije kralježnice

Kada koristite Quinckeovu iglu, njezin rez treba biti usmjeren duž linije kralježnice, što dovodi do značajnog smanjenja učestalosti postpunkcijskog sindroma.

Iglom se prolazi dok se ne osjeti gubitak otpora, što ukazuje na prolazak igle kroz žuti ligament, a zatim još 0,5-1 cm, što dovodi do njenog prolaska kroz dura mater, čiji ubod može biti popraćen karakterističan "klik"

Mandrin se uklanja i igla za cerebrospinalnu tekućinu pojavljuje se u paviljonu, imajući na umu da kod korištenja tankih igala, posebno sa šiljenjem olovke, to može trajati oko jednu minutu

U nedostatku cerebrospinalne tekućine moguće ju je pomaknuti još 0,5 cm, pokušati okrenuti iglu oko svoje osi, povući iglu prema sebi (ako je otišla predaleko)

Ako se igla naslanja na kost na maloj dubini, to znači da je ušla u luk donjeg kralješka. U tom slučaju, igla se povlači u potkožno tkivo i preusmjerava više kranijalno. Ako igla leži na velikoj dubini, to znači da je ušla u tijelo kralješka. U tom slučaju, igla se pažljivo povlači dok se ne pojavi cerebrospinalna tekućina. Postoji još jedan način. Ako igla udari u kost, bilježi se dubina njenog uboda, a zatim se preusmjerava kranijalnije. Ako se dogodi ista stvar, tada se dubina njegovog prodiranja uspoređuje s prethodnom. Ako je veći, igla je u kontaktu s gornjim rubom spinoznog nastavka, te se mora preusmjeriti još više kranijalno. Ako je dubina prepreke manja od prethodne, tada je igla dosegla donji rub spinoznog procesa i njegov smjer se mijenja u više kaudalni.Ako je igla ostala na istoj dubini, tada je odstupila od središnje linije. i ulazio u lateralnu ploču tijela kralješka. Igla je u ovom slučaju usmjerena strogo u sagitalnoj ravnini.

Punkcija paramedijalnim pristupom:

Ima manje široku upotrebu

Ovakvim pristupom značajno se smanjuje učestalost postpunkcijskog sindroma, što omogućuje korištenje igala većeg kalibra (20-22 G), osim toga širi je otvor potreban za prolaz igle i ubod je tehnički jednostavniji.

Nije potrebna fleksija kralježnice, što može biti važno u porodništvu i starijim osobama

Izvodi se lokalna anestezija kože kao i kod srednjeg pristupa

Strogo govoreći, razlikuje se bočni pristup, u kojem je igla umetnuta s blagim medijalnim odstupanjem, povlačeći se pola prsta od središnje linije i usmjerena s uobičajenim kranijalnim odstupanjem; i paramedijalni (kosi lateralni) pristup, u kojem je igla umetnuta na razini spinoznog procesa na donjem rubu intervertebralnog prostora i usmjerena pod kutom od 45 ° u odnosu na središnju liniju, kao i 45 ° u lubanji. smjer

Rez igle tijekom uboda trebao bi biti okrenut prema koži

Ako igla pogodi struktura kostiju na velikim dubinama mora se preusmjeriti više kranijalno.

Uvođenje anestetika:

Anestetik je moguće ubrizgati tek nakon pojave cerebrospinalne tekućine u paviljonu igle - ni u kom slučaju ne smije se ubrizgavati anestetik ako se pacijent žali na trajnu paresteziju - u tom slučaju se igla malo povuče unatrag i ubod pokušaj se ponavlja - kod ubrizgavanja anestetika, a posebno kod pričvršćivanja i skidanja štrcaljke, iglu uvijek treba dobro fiksirati četkicom naslonjenom na leđa pacijenta - kod ubrizgavanja anestetika skala na štrcaljki uvijek treba biti okrenuta prema liječniku - brzina ubrizgavanja anestetika je 0,2 ml / s - 1 ml svakih 5 sekundi; nemojte pretjerano forsirati uvođenje otopine - nakon uvođenja anestetika treba paziti da je kraj igle u subarahnoidnom prostoru, što se postiže odvajanjem štrcaljke i kontroliranjem dotoka cerebrospinalne tekućine u iglu paviljon - nakon kontrole položaja igle, u nju se umetne mandrin i igla se izvadi, a mjesto uboda obradi kuglicom alkohola i zalijepi uskom kuglicom i flasterom.

Lumbosakralni pristup (Taylor pristup)

U slučaju neuspješnog pokušaja prodora u subarahnoidalni prostor iz klasičnog pristupa zbog kalcifikacije ili ožiljka, može pomoći tzv. Taylorov pristup - pristup kroz lumbosakralni foramen, koji je najširi i zbog toga još uvijek može biti prohodan. Da bi se napravio ovaj pristup, identificira se posteriorna gornja ilijačna bodlja i uvuče 1 cm ispod i 1 cm medijalno. Nakon anestezije kože, igla se vodi kroz ovu točku pod kutom od 45° kranijalno i 45° medijalno i uvodi se u prostor između petog lumbalnog kralješka i sakruma. Igla bi trebala imati dovoljnu duljinu, 10-12 cm, budući da je putanja s ovim pristupom produljena. Taktilni osjećaji koji se javljaju kada igla prolazi kroz ligamente u ovom su slučaju identični onima tijekom srednjeg pristupa.

Tijek operativne anestezije

Nakon spinalne punkcije pacijent se pažljivo postavlja u položaj potreban za kirurški zahvat. U opstetriciji je stol s pacijenticom blago nagnut ulijevo – prevencija aortokavalne kompresije. Treba izbjegavati nagla okretanja bolesnika, osobito oko vlastite osi, jer mogu dovesti do većeg širenja bloka. Također se moraju poduzeti mjere za sprječavanje prehlade pacijenta.

Potreban nadzor tijekom SA uključuje kontinuirano praćenje pacijenta, neinvazivno mjerenje krvnog tlaka, izračun srčanog ritma i pulsnu oksimetriju. Vrlo je poželjno koristiti kardiomonitoring, a kod dugotrajnih operacija - kontrolu tjelesne temperature. Svi pacijenti primaju inhalaciju kisika kroz masku za lice ili nosni kateter.

Prvi znak razvoja blokade je pojava osjećaja topline u donjim ekstremitetima s uvođenjem anestetika ili neposredno nakon punkcije, što je povezano s vazodilatacijom. Procjena razine bloka provodi se u prosjeku 5 minuta nakon punkcije i uključuje procjenu razine senzornog bloka i stupnja motoričkog bloka. Senzorni blok se procjenjuje određivanjem bolne (pin test) ili temperaturne (dodirivanje kože kuglicom navlaženom alkoholom ili eterom) osjetljivosti; ovo drugo je poželjno. Prema obrascu inervacije kože (vidi gore) određuje se razina senzorne blokade i bilježi u protokolu anestezije. Da biste brzo odredili razinu senzornog bloka, dovoljno je zapamtiti nekoliko anatomskih orijentira:

T12-L1 - gornji rub pubisa i ingvinalnih nabora;

T10 - pupak;

T6 - xiphoid proces;

T4 - bradavice;

C7 - srednji prst ruke.

Procjena motornog bloka vrši se prema F.R. Bromage (Bromage):

0 - sposobnost kretanja u zglobovima kuka, koljena i skočnog zgloba;

1 - sposobnost kretanja samo u zglobovima koljena i gležnja;

2 - sposobnost kretanja samo u skočnom zglobu;

3 - nemogućnost kretanja u sva tri zgloba.

Slobodna orijentacija liječnika u procjeni kvalitete, razine i dubine postignutog bloka temelj je njegovih pravodobnih i adekvatnih terapijskih mjera u slučaju komplikacija.

Treba imati na umu da brzina razvoja kirurške anestezije nije ista za različite lijekove - na primjer, kod uporabe lidokaina blok se razvija za 3-7 minuta, dok kod uporabe bupivakaina njegov razvoj može potrajati i do 10-15 minuta. minuta.

Infuzijska terapija za spinalnu anesteziju je individualna. U pravilu se brzina infuzije u početku postavlja na visoku (kako bi se spriječila epizoda hipotenzije povezana s razvojem bloka), a zatim se smanjuje na umjerenu. U pravilu se koriste kristaloidi čiji je ukupni volumen (zajedno s predinfuzijom) obično 1000 - 1500 ml.

Sedativna terapija za spinalnu anesteziju koristi se prema indikacijama (bolesnici s teškom emocionalnom labilnošću, operacije sakaćenja, dugotrajne operacije itd.). Obično se koriste benzodiazepinski lijekovi ili propofol, ali se njihove doze moraju smanjiti.

Problemi i nevolje

Liječnik koji je u svoj arsenal uvrstio tehnike neuraksijalne anestezije, posebice SA, osuđen je s vremena na vrijeme susresti se s raznim pojavama koje se ne mogu nazvati komplikacijama, ali koje mogu pokvariti raspoloženje i liječniku i pacijentu. Jedan dio ovih fenomena povezan je s izravnim fiziološkim učincima neuraksijalnih blokada, dok drugi dio nastaje zbog tehničkih problema nastalih tijekom punkcije. Pripisivanje ovih pojava komplikacijama ne bi bilo sasvim ispravno, jer su SA komplikacije ozbiljnije stvari. Dakle, razmotrite tipične probleme SA.

Nedostatak anestezije. Kao što znate, spinalna anestezija je fenomen sve ili ništa, odnosno ako se pravi lijek ubrizga u pravoj dozi u pravi anatomski prostor, tada će se u svakom slučaju razviti anestezija. Na temelju toga mogu postojati dva stvarna razloga za izostanak anestezije: - Lijek nije ubrizgan u subarahnoidalni prostor, obično kao rezultat pomaka igle ili netočne identifikacije potonje. - Lijek se nakon injekcije u subarahnoidalni prostor slaže od lumbalne lordoze do sakralne regije. U tom slučaju anestezija zahvaća samo donje udove, što može biti problem ako je operacija planirana na višoj razini. Odsutnost anestezije očituje se očuvanjem aktivnih pokreta u donjim ekstremitetima 5-7 minuta nakon primjene lijeka i prisutnosti osjetljivosti na bol u području kirurške intervencije. Najoptimalniji postupak u ovom slučaju je prijelaz na opću anesteziju.

Nedovoljna anestezija. Anestezija može biti nedovoljna po dubini, opsegu ili trajanju. Razlozi nedostatnosti anestezije mogu biti povezani s kvalitetom samog lijeka, pomakom igle tijekom ubrizgavanja potonjeg, protokom dijela anestetika s vrha lumbalne lordoze, individualnim varijacijama u gustoći CSF, itd. U svakom slučaju dolazi do situacije kada SA nije u mogućnosti samostalno provoditi operativnu anesteziju. Rješenje problema treba biti individualno za svaki slučaj, a varira od udisanja dušikovog oksida s kisikom kroz masku aparata za anesteziju do prelaska na punu opću anesteziju.

Mučnina i povračanje. Javlja se relativno često u SA. Može biti uzrokovana izravnim učinkom anestetika i/ili pomoćnog sredstva na centar za povraćanje ili poremećenom cerebralnom perfuzijom zbog pada minutnog volumena srca s razvojem hipotenzije i bradikardije. Liječenje u prvom slučaju može uključivati ​​imenovanje antiemetika; u drugom slučaju otklanjanje neposrednog uzroka.

Komplikacije spinalne anestezije

U ovom dijelu ćemo razmotriti one fenomene koji, prema definiciji I.A. Shurygin - autor jedne od najboljih knjiga o spinalnoj anesteziji na ruskom - su funkcionalne abnormalnosti, organske promjene ili mehanička oštećenja koja se javljaju u vezi s kompleksom anestezije i mogu uzrokovati prolazno ili trajno oštećenje zdravlja pacijenta ili uzrokovati smrt.

Uvijek treba imati na umu da je spinalna anestezija posebno stanje tijela koje ima svoje obrasce i logiku, što se bitno razlikuje od stanja opće anestezije. U odnosu na ovo stanje može se u potpunosti pripisati takav koncept kao što je norma metode. Na primjer, smanjenje broja otkucaja srca na 50 otkucaja u minuti u drugoj situaciji obično služi kao signal za trenutnu akciju, ali u slučaju spinalne anestezije, ako je pacijent u zadovoljavajućem stanju, takav pokazatelj ne bi trebao uzrokovati nikakvu aktivnu aktivnost. akcije liječnika. Slična je situacija opažena s arterijskom hipotenzijom. Kriterij za aktivnu intervenciju trebao bi biti dobrobit pacijenta i prisutnost stvarne prijetnje njegovom životu i zdravlju. Jedan od popularnih izraza u anesteziologiji “brinite se o pacijentu, a ne o monitoru” u potpunosti vrijedi i za spinalnu anesteziju.

U pravilu, uzrok većine SA komplikacija je simpatička blokada, čiji je stupanj i prevalenciju potpuno nemoguće predvidjeti. Također, komplikacije SA mogu biti uzrokovane visokim spinalnim blokom (prvenstveno motoričkim), ali su takve komplikacije dosta rijetke. Radi lakšeg razmatranja, podijelit ćemo sve komplikacije SA na poremećaje cirkulacije, respiratorne poremećaje i neurološke komplikacije, s obzirom na činjenicu da komplikacija u razvoju u jednom ili drugom stupnju utječe na sve organe i sustave bolesnika.

Poremećaji cirkulacije- najčešća skupina SA komplikacija. Svi cirkulatorni poremećaji imaju jedan patofiziološki uzrok - simpatičku blokadu i posljedičnu bradikardiju i hipotenziju, au svojoj biti - pad CO i IOC. Hemodinamski poremećaji u SA mogu se razvijati postupno, ili mogu biti klizišta u prirodi, ali svi oni, u pravilu, prilično su podložni korekciji, s pravovremenim početkom. Tri su hemodinamske komplikacije AS: hipotenzija, bradikardija i srčani zastoj.

Arterijska hipotenzija je najčešća komplikacija SA, ali ovdje postoji niz nijansi. Prvo - što treba smatrati arterijskom hipotenzijom? Masa kriterija za ovo stanje koji se nalaze u suvremenoj medicinskoj literaturi samo govori da ne postoji konsenzus o tome koje brojke krvnog tlaka treba smatrati komplikacijom i treba započeti korekciju. Čini nam se da je puno važnije uzeti dobrobit pacijenta kao kriterij nego se u potpunosti usredotočiti na objektivne pokazatelje. Obično smanjenje sistoličkog krvnog tlaka na 90-80 mm Hg. Umjetnost. sasvim mirno toleriraju mladi, relativno zdravi ljudi, što se ne može reći o starijim pacijentima s aterosklerotskim lezijama cerebralnih žila. Ako hipotenzija uzrokuje izražene poremećaje cirkulacije, tada su simptomi toga prilično znakoviti: pacijent se počinje žaliti na slabost, vrtoglavicu i mučninu (!). S pogoršanjem hipotenzije počinju napredovati znakovi cerebralne ishemije - osjećaj vrtoglavice, zamračenje u očima, povraćanje, depresija svijesti. Korekcija arterijske hipotenzije provodi se općeprihvaćenim metodama: uklanjanjem hipovolemije (ako se pojavi) i primjenom vazopresora. Naravno, ne treba čekati znakove cerebralne ishemije, već ranije početi ispravljati hipotenziju, osobito ako postoji brzi pad krvnog tlaka, kombinacija hipotenzije s bradikardijom, naizmjeničnim pulsom, mučninom i pritužbama na pogoršanje dobrog zdravlja. -biće. Korekcija arterijske hipotenzije sastoji se od sljedećih radnji:

Povećanje opskrbe O2 na 6-7 l / min;

Povećanje brzine infuzije (transfuzija koloida obično je potrebna rijetko);

Podizanje nožnog kraja stola;

Upotreba vazopresora (efedrin u cijelom svijetu sada je malo inferioran u tom pogledu u odnosu na mezaton, koji se prije upotrebe razrijedi brzinom od 1 ml 1% otopine mezatona na 20 ml 0,9% otopine natrijevog klorida i ubrizgava frakcijski polako 1 - 4 ml, bradikardija zbog uvođenja mezatona lako se zaustavlja atropinom).

Bradikardija je druga najčešća komplikacija SA. Trenutno se vjeruje da bradikardijom u SA treba smatrati usporavanje pulsa manje od 50 otkucaja / min. Uzroci bradikardije su dobro poznati - blokada eferentne simpatičke inervacije srca i kardiokardijalnih refleksa. Profilaktička primjena atropina u premedikaciji je beskorisna. Korekcija bradikardije je općenito prihvaćena - uvođenje atropina i efedrina, ponekad može biti potrebna uporaba adrenalina. Treba imati na umu da s progresivnim padom otkucaja srca, atropin treba primijeniti prije vremena. Subarahnoidalna primjena opijata ili klonidina produbljuje i povećava učestalost bradikardije.

Srčani zastoj je najrjeđa komplikacija SA. Može se razviti u bilo kojoj fazi anestezije. Nije povezano s visinom bloka - može se razviti čak i sa blokom sedla. Najčešće se povezuje s oštrom promjenom položaja tijela. U pravilu, ako se asistolija odmah otkrije i odmah započne reanimacija, tada se rad srca vrlo brzo obnavlja.

Specifična hemodinamska komplikacija AS-a, kao što je vazovagalna sinkopa, zaslužuje poseban spomen. Prema svom mehanizmu, to je sinkopa koja se razvila u pozadini emocionalne labilnosti pacijenta; ali se razvio u uvjetima gotovo potpune simpatičke blokade, što uzrokuje njegovu katastrofalnu prirodu. Klinika vazovagalne sinkope tijekom SA razvija se unutar 1-2 minute. Postoji oštra slabost, vrtoglavica, zijevanje, mučnina, povraćanje i bljedilo kože gotovo trenutno. Objektivno, dolazi do brzog progresivnog pada krvnog tlaka i oštre bradikardije. U budućnosti dolazi do širenja zjenica i gubitka svijesti. Pomoć treba biti hitna i uključivati ​​ručnu ventilaciju sa 100% kisikom, podizanje noge, atropin plus vazopresore ili epinefrin. Nakon uspostave hemodinamike, operacija se nastavlja u sedaciji ili površinskoj anesteziji.

Respiratorni poremećaji uključuju ventilacijski DN (depresija respiratornog centra ili slabost respiratornih mišića) i odvajanje ventilacije i protoka krvi u plućima zbog hipotenzije, što dovodi do smanjenja tlaka u plućnoj cirkulaciji. U pravilu, respiratorni poremećaji u SA dobro reagiraju na korekciju.

Inhibicija respiratornog centra obično se javlja zbog:

Akutna ishemija respiratornog centra;

Narkotička depresija DC;

DC depresija tijekom spinalne anestezije na pozadini sedacije;

Hipoventilacija na pozadini visokog spinalnog bloka.

U prvom slučaju, hemodinamski poremećaji služe kao uzrok inhibicije DC. U ovom slučaju postoji klinika respiratornog zatajenja na pozadini duboke arterijske hipotenzije i općih znakova smanjenja cerebralnog protoka krvi (letargija, gubitak svijesti, hiporefleksija). Liječenje komplikacija uključuje osiguravanje oksigenacije (od davanja kisika do intubacije dušnika i prijenosa bolesnika na mehaničku ventilaciju) i mjere za normalizaciju hemodinamike.

Narkotička depresija DC-a javlja se kada se narkotički analgetici koriste kao adjuvansi. Javlja se prilično često, ali klinički značajna hipoventilacija javlja se u pravilu kada se prekorače sigurne doze lijekova. Kod ove vrste hipoventilacije bolesnici ne osjećaju nelagodu i nedostatak zraka, pospani su, razvija se hiperemija kože lica, disanje je znatno smanjeno. Promatranje monitora možda neće odmah otkriti smanjenje saturacije ako pacijent udiše smjesu s visokim postotkom kisika, to treba imati na umu. Teška narkotička depresija DC-a može zahtijevati punu respiratornu potporu. Depresija respiratornog centra koja se javlja u pozadini sedacije tijekom SA, u pravilu se javlja kod intravenske primjene trankvilizatora ili propofola. Rizik od komplikacija proporcionalan je dozi lijeka. Dijagnostika i liječenje ove komplikacije ne razlikuju se od onih kod respiratorne depresije uzrokovane narkotičkim analgeticima.

Hipoventilacija s visokim spinalnim blokom razvija se s blokadom korijena koji inerviraju dijafragmu (C3-C5). Tome obično prethode pacijentove pritužbe na utrnulost u rukama i slabost. Tada je reakcija bolesnika izražene emocionalne prirode – javljaju se pritužbe na nedostatak zraka i otežano disanje, zatim se razvija prava panika. Pomoć se mora pružiti brzo i jasno. Bolesnik je sediran, nastavlja se s udisanjem kisika. Stabilizirati hemodinamiku, ako je potrebno. S daljnjim razvojem klinike respiratornog zatajenja, točna pomoćna ventilacija kisikom provodi se kroz masku aparata za anesteziju u ritmu s respiratornim pokretima pacijenta. Pitanje potrebe za intubacijom traheje i prijelaza na automatsku ventilaciju odlučuje se pojedinačno.

Odgođene i kasne komplikacije spinalne anestezije

Ova skupina komplikacija uključuje neurološke poremećaje, uključujući traumatske ozljede korijena ili leđne moždine iglom, infektivne komplikacije, neurotoksične poremećaje, ishemijske poremećaje i postpunkcijski sindrom.

Traumatske ozljede obično se javljaju kada se iglom ošteti leđna moždina ili korijen. Znakovi toga su vrlo karakteristični - iznenadna pucajuća bol tijekom uboda i pojava parestezija tijekom ubrizgavanja lijeka. Kada se ovi simptomi pojave, igla se povuče unazad za 0,5-1 cm i ubod se ponovi.

Osim oštećenja korijena ili živaca iglom, u kategoriju traumatskih komplikacija spada i tako rijetka komplikacija SA kao što je epiduralni hematom. Rizik od takve komplikacije procjenjuje se na 7 na 1 milijun anestezija. U pravilu se ova komplikacija razvija u pozadini liječenja antikoagulansima i / ili antitrombocitnim lijekovima. Na našoj web stranici objavljene su preporuke za tehnike regionalne anestezije kod pacijenata koji uzimaju lijekove koji utječu na hemostazu. Klinika epiduralnih hematoma uključuje pritužbe pacijenata na nepodnošljivu bol u leđima, zatim se pridružuju različiti motorički i senzorni poremećaji, disfunkcija zdjeličnih organa. Anesteziolog uvijek treba paziti na slučajeve produljenog bloka. S tog aspekta, produljena epiduralna analgezija lokalnim anesteticima zahtijeva redovito praćenje tetivnih refleksa. Razvijeni epiduralni hematom zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju. Još rjeđa (2 slučaja na 1 milijun anestezija) komplikacija SA je subduralni intrakranijalni hematom, glavni klinički simptomšto su pritužbe pacijenta na dugotrajnu upornu glavobolju, koja se često pogrešno smatra postpunkcijskom. Početni čimbenik za razvoj hematoma je curenje CSF-a, što dovodi do smanjenja ICP-a i pomicanja mozga u kaudalnom smjeru s napetošću vena dura mater i njihovim kasnijim pucanjem. Glavna diferencijalna dijagnostička točka je činjenica da kod subduralnog intrakranijalnog hematoma glavobolja nije povezana s položajem tijela, za razliku od postpunkcijskog sindroma. Taktika za takve komplikacije je dobro poznata.

Infektivne komplikacije SA je prilično rijedak. To uključuje epiduralni apsces i bakterijski meningitis. Poznata je klinika ovih komplikacija, kao i taktika liječenja. Zasebno treba spomenuti aseptični meningitis povezan s ulaskom deterdženata ili joda u subarahnoidni prostor.

Neurotoksični poremećaji povezan s toksičnim učincima lokalnih anestetika, adjuvansa ili njihovih konzervansa na živčana vlakna. U pravilu, glavni problemi neurotoksičnosti lokalnih anestetika povezani su s primjenom lidokaina, osobito u koncentracijama iznad 5%. Bupivakain ima deset puta manju vjerojatnost da će uzrokovati oštećenje živčanih vlakana. Klinički se neurotoksični poremećaji mogu manifestirati slabošću, obamrlošću, perestezijom, radikularnom boli u donjim ekstremitetima, sindromom caude equine i retencijom urina. U pravilu svi ti simptomi nestaju unutar tjedan dana i samo u nekim slučajevima mogu potrajati i do 6 mjeseci.

Ishemijski poremećaji povezan s upotrebom epinefrina kao pomoćnog sredstva, o čemu smo raspravljali gore. Smatramo da primjena epinefrina kao suplementa uz MA za SA nema praktičnog smisla, nosi rizik od ishemijskih i hemodinamskih komplikacija, te ju stoga treba isključiti.

Postpunkcijski sindrom zasjenila je SA od prvih dana postojanja kao metoda, budući da su prvi kroz nju morali proći A. Beer i A. Hildebrandt. S.S. Yudin je napisao: “Od svih mračnih aspekata spinalne anestezije, ovo je najbolniji i najneugodniji. Još uvijek ne možemo pouzdano otkloniti pojavu glavobolje.” Uzrok postpunkcijskog sindroma je jasno utvrđen - istjecanje cerebrospinalne tekućine kroz defekt dura mater, što za posljedicu ima napetost moždanih opni kada se pacijent pomakne u okomiti položaj zbog dislokacije mozga, te kao Kao rezultat toga, dolazi do glavobolje, mučnine, povraćanja i vrtoglavice. Međutim, mnoge činjenice na ovom području još uvijek nisu dobile zadovoljavajuće objašnjenje. Prethodno smo spomenuli neke mjere za prevenciju PPS-a, sistematiziramo ih.

1) Primjena za punkciju tankih igala (optimalno 25-27 G, u nekim slučajevima - 22G).

2) Orijentacija reza Quinckeove igle duž kralježnice.

3) Korištenje igala zašiljenih olovkom (Whitacre i Sprotte igle).

4) Nastojte dovršiti ubod u prvom pokušaju.

5) Prevencija dvostruke punkcije DM. Posebno treba napomenuti da često preporučeno mirovanje u krevetu nakon SA za prevenciju PPS-a nema nikakvu vrijednost, jer se PP može razviti čak i nakon nekoliko dana ležanja u krevetu. Ova preporuka poništava jednu od prednosti SA - mogućnost rane aktivacije bolesnika.

Simptomi PPS-a su vrlo znakoviti. Glavni simptom je glavobolja, koja ponekad zrači u vrat ili rameni obruč. U nekim slučajevima postoje simptomi povezani s napetosti kranijalnih živaca - mučnina, povraćanje, vrtoglavica, diplopija. Vrijeme razvoja PPS-a može biti vrlo različito - od manje od jednog dana do 5-7 dana. Glavna diferencijalna dijagnostička vrijednost je odnos boli s okomitim položajem tijela.

Liječenje PPS-a treba započeti odmah. To je bez sumnje odgovornost anesteziologa. Prvi korak je utvrditi prisutnost PPS-a kao takvog i objasniti pacijentu o čemu se radi. Postoje dvije taktike liječenja PPS-a.

Pasivna taktika - ograničavanje pacijentove patnje do zatvaranja duralnog defekta (u prosjeku 3-10 dana):

Mirovanje;

Infuzijska terapija u količini od 1-1,5 litara dnevno;

Obilno piće;

Imenovanje NSAID;

Imenovanje kofeina;

Simptomatska i sedativna terapija.

Aktivna taktika podrazumijeva uklanjanje duralnog defekta ispunjavanjem epiduralnog prostora autolognom krvlju. Učinkovitost metode je blizu 100%. U zemljama s visokorazvijenom medicinom epiduralni krvni flaster je glavna metoda liječenja PPS-a.Suština je ubrizgavanje 10-20 ml autologne krvi u epiduralni prostor na razini prethodne punkcije ili nižeg od korištenih intervala, a od trenutka spinalne anestezije mora proći najmanje jedan dan.

Nije potrebna posebna priprema bolesnika;

Pacijent je položen na bok; probušiti perifernu venu;

Epiduralni prostor se punktira Tuohy iglom i nastoji se koristiti minimalna količina fiziološke otopine da se identificira.

U suhu štrcaljku uzme se 20 ml autologne krvi i krv ubrizga u epiduralni prostor, a u većini slučajeva dovoljna je injekcija od 15 ml.

Pacijent se promatra 30-40 minuta, a zatim se šalje na odjel;

Ako je učinak punjenja nedovoljan (što je relativno rijetko), postupak se ponavlja.

Neposredno postoperativno razdoblje

Nakon završetka operacije izvedene u spinalnoj anesteziji, pacijent se može prebaciti na opći postoperativni odjel. Indikacije za praćenje bolesnika u jedinici (odjelu) intenzivne njege su: - nestabilna hemodinamika koja zahtijeva infuziju i/ili vazopresore; - kršenja ventilacije bilo koje težine. U budućnosti se pacijent može prebaciti u specijalizirani odjel nakon stabilizacije stanja, ako nema ortostatskih poremećaja, hemodinamika je stabilna, nema disfunkcije zdjeličnih organa i postpunkcijskog sindroma. Uz razvoj bilo kakvih neuroloških komplikacija, obavezna je rana konzultacija s neurologom.