Tablica psihijatrijske istorije bolesti. Psihijatrijski pregled Subjektivna i objektivna istorija svrhe

U psihijatriji i psihoterapiji centar dijagnostičkih i terapijskih aktivnosti je razgovor:
- razgovor je dopunjen pažljivim posmatranjem ponašanja
- ništa manje važni su ličnost doktora i emocionalna interakcija između pacijenta i doktora
Bitan: Subjektivne greške u opažanju!

Formativni uticaj interakcija lekar-pacijent
- ako pacijent spontano ne prijavi svoje probleme ili pritužbe, onda je potrebno početi, ako je moguće, s najotvorenijim pitanjem

Aktuelne pritužbe u psihijatriji

At istraživanje trenutnih pritužbi Potrebno je, prije svega, pridržavati se sljedećeg plana:
Debi (prvo pojavljivanje), poticajna situacija
Glavni problem; odnos prema pritužbama/bolesti; pretpostavljeno određivanje značaja poremećaja
Reakcija drugih
Uticaj na porodicu, profesionalnu sferu
Prethodni tretman
Lijekovi?
Djelimični invaliditet, posljednji dan rada?
Alkohol, cigarete, droge?
Autonomni sistem (apetit, san, menstruacija)

Trenutna životna situacija

Prilikom studiranja trenutnu životnu situaciju Pored orijentacijske registracije specifičnih spoljašnjih uslova života, radi se o analizi konfliktnih i situacionih faktora vezanih za bolest:
Trenutna psihosocijalna situacija, uključujući
- profesionalni status
- porodična situacija
- finansijski položaj

Zadovoljstvo psihosocijalnom situacijom, uključujući
- u profesionalnoj oblasti
- u porodici
- u finansijskom sektoru

Posebni problemi/konflikti, uključujući
- u profesionalnoj sferi (na primjer, sukob autoriteta, pretjerani zahtjevi za radnim učinkom)
- u porodičnoj sferi (npr. izbor partnera, obaveze)

Okidači/pojačivači simptoma, uključujući
- situacijskih stanja simptoma
- situacijske posljedice simptoma

Lična istorija u psihijatriji. Individualna anamneza uključuje rane fizičke i psihičke bolesti (vrsta, početak, liječenje, tok bolesti).

Porodična anamneza u psihijatriji. Kao što je praksa pokazala, najbolji način prikupljanja podataka za porodičnu istoriju je kreiranje porodičnog stabla.

Objektivna istorija u psihijatriji. U većini slučajeva prikupljanje objektivne istorije je obavezno!

Socijalna anamneza u psihijatriji. Društvena istorija se sastoji od sledećih tačaka:
Formiranje škole
Profesionalni razvoj
Porodična i društvena situacija (stan, prijatelji, kolege, radna situacija)
(Prethodne) osude

Biografska istorija u psihijatriji

Naročito kod neorganskih poremećaja, detaljna biografska istorija može biti od kritične važnosti. Glavne tačke biografske istorije:
Porodična historija
Psihosocijalna situacija roditelja
Broj članova porodice, porodični odnosi/porodično okruženje
Roditeljski stil
Porodični stresori
Psihičke karakteristike/bolesti kod srodnika 1. i 2. stepena
Biografija pacijenata
Karakteristike rođenja
Razvoj u ranom djetinjstvu
Rani neurotični znaci
Odnosi sa roditeljima/braćom i sestrama
Razvoj tokom školskog perioda
Profesionalni razvoj
Seksualni razvoj
Brak i porodica, odnosi sa partnerom
Navike, sistem vrijednosti, karakteristike
Trenutna životna situacija

U ovom slučaju takozvane biografske ljestvice ili patobiogrami su se pokazale kao pouzdan praktični alat (na primjer, pogledajte tabele)

Eksterna biografija pacijenta

Eksterna biografija uključuje "precizne informacije" koje karakterišu životnu istoriju pacijenta od rođenja do danas.

Eksterna životna istorija pacijenta:
A) Obrazovanje:
1. Školska postignuća
2. Završetak studija/univerzitetskih studija
3. Promjena obrazovne sfere

b) Profesija:
1. Profesionalni usponi/padovi
2. Promjena profesije
3. Biti prinuđen ostati dugo nezaposlen zbog somatske bolesti
4. Nezaposlenost
5. Prijevremeno penzionisanje

V) Originalna porodica:
1. Razvod roditelja
2. Duga odvojenost od voljene osobe
3. Kretanje
4. Smještaj u internat
5. Smrt voljene osobe

G) Zdravlje/bolest:
1. Dugotrajna/teška bolest
2. Nesreće

d) Društveni kontakti/slobodne aktivnosti:
1. Uloga u organizacijama i društvima
2. Prijatelji
3. Smrt prijatelja
4. Slobodne aktivnosti

e) Odnos sa partnerom:
1. /sharing
2. Razvod/razvod
3. Smrt partnera
4. Vanbračne veze

i) Trudnoća/djeca:
1. Trudnoća
2. Prekid trudnoće/pobačaji
3. Dijete sa invaliditetom
4. Kretanje djece

h) Smještaj:
1. Kretanje
2. Dugi/česti periodi boravka u inostranstvu

i) finansije:
1. Finansijske poteškoće/dugovi

do) Sud/zakon:
1. Novčane kazne
2. Zatvor
3. Oduzimanje prava upravljanja automobilom

Interna biografija pacijenta

Koncept " unutrašnja biografija„uključuje opis istorijskih i motivacionih odnosa koji karakterišu razvoj pacijenta. Posebno je zanimljiv odgovor na pitanje zašto je pacijent donio određene odluke i zašto su mu karakteristični određeni obrasci ponašanja:
porodično okruženje
razvoj u djetinjstvu i adolescenciji
profesionalni život
seksualni razvoj
odnos sa partnerom
navike, slobodne aktivnosti
svjetonazorske ideje

Bitan: Najčešće, tipične grupe sukoba u različitim sferama života uključuju sljedeće:
Sukobi sa partnerom
Konflikti koji proizlaze iz odnosa prema vlastitoj i usvojenoj djeci
Sukobi vezani za gubitak zbog smrti ili razdvajanja
Sukobi u profesionalnoj sferi
Sukobi vezani za materijalno stanje, nasljedstvo, nekretnine
Konflikti ukorijenjeni u sociokulturnom prostoru

Unutrašnja biografija pacijenta:
A) Obrazovanje:
Uspjeh u školi
Talenat, marljivost
Poteškoće u učenju
Ponašanje prema nastavnicima
Ponašanje prema drugim učenicima
funkcija u školi (na primjer, voditeljica razreda)
Razlozi za odabir profesije
Razlozi za odabir vojne ili civilne službe

b) Profesija:
Zadovoljstvo poslom
Značaj rada
Odnosi sa kolegama
Razlozi za uspjeh/neuspjeh
Ponašanje prema nadređenima/potčinjenim
Razlozi za uspone/padove
Razlozi za promjenu posla

V) Originalna porodica:
Porodična klima
Uloga kao dijete (npr. neželjeno dijete)
(Finansijska) zavisnost od porodice

G) Zdravlje/bolest:
Neurotski simptomi u ranom djetinjstvu (npr. mokrenje u krevet, napadi bijesa, fobije, kompulzije i rituali)
Prevladavanje ozbiljne ili hronične bolesti

O unutrašnjem stavu pacijenta O svojim pritužbama možete saznati iz njegovih odgovora na 2 ključna pitanja:
- „Šta je, po Vašem mišljenju, uzrok Vaše bolesti?“ (lično uvjerenje pacijenta o etiologiji i patogenezi njegovih tegoba)
- „Šta, po Vašem mišljenju, najbrže može pomoći u liječenju Vaše bolesti?“ (prijedlozi samog pacijenta za njegovo liječenje)

Druga važna pitanja:
- zamolite pacijenta da opiše tipičan dan
- stvaranje vlastite slike pacijenta (snage i slabosti), posebno u okviru psihoterapijske intervencije
- pitajte o ljudima koji igraju važnu ulogu u životu pacijenta
- motivacija za liječenje?
- potencijal za promjenu? (pritisak patnje koja se mora promijeniti, zamolite da navedete tri želje)
- razjašnjenje premorbida ličnosti (individualne strukture ličnosti prije pojave/pojave mentalne bolesti)

Glavne tačke lične istorije su spontani opisi vezani za ličnost u okviru biografske istorije:
Posebni aspekti dijagnostike ličnosti:
- upravljanje osećanjima
- odnos prema drugima
- adresiranje želja/potreba
- glavne karakteristike u odnosima sa partnerom/ponašanje u porodici
- glavne karakteristike ponašanja u školi/profesiji

Istraživanje neobičnih osobina ličnosti, uključujući:
- anankastičke osobine
- histerične osobine
- astenične osobine
- samopouzdanje
- paranoidne osobine
- ciklotimske karakteristike
- šizoidne osobine
- fanatične osobine
- antisocijalne sklonosti

Životna priča pacijenta najbolje otkriva ličnost. Uključuje tipične obrasce ponašanja, načine doživljavanja, ideje, želje, dugoročnu motivaciju i koncepte vrijednosti. U ovom slučaju nije važno samo o čemu tačno pacijent govori, već i o čemu pacijent ne govori (npr. neslaganja između individualne i subjektivne anamneze, generalizacije) i kako to opisuje.

Glavne pacijentove tegobe, koje su ga natjerale da se obrati liječniku, čine središnji dio anamneze, te je stoga njihovo pažljivo razjašnjenje i razjašnjenje izuzetno važno.

Žalbe se dijele na:

1. određene (bol, kašalj, povraćanje, groznica) povezane sa izraženim anatomskim promjenama u organima;
2. nejasno, izbrisano (nezdravo, „nije lako“), karakteristično za dugotrajne hronične bolesti;
3. neurotični, sa karakterističnom hiperbolizacijom osjeta, pretjeranom svjetlinom i detaljima.

Prilikom razjašnjavanja pritužbi nikada ne treba pitati pacijenta šta ga boli. Potrebno je dati pacijentu mogućnost da slobodno govori, a tek onda uz pomoć dodatnih pitanja razjasniti svoje pritužbe. Priroda procesa identifikacije pritužbi treba brzo da dobije okvir iskrenog, prirodnog razgovora između pacijenta i doktora. Prije svega, potrebno je odrediti najtačniju moguću lokaciju boli. Potrebno je utvrditi prirodu samog bola, kao i njegovu distribuciju (zračenje): na primjer, za bol u srcu - širi se na lijevo rame i ruku s anginom pektoris, za bol u desnom hipohondriju - do desno rame i ruka, ispod desne lopatice itd. Navedene karakteristike sindroma boli nazivaju se spektrom boli. Osim toga, od određenog značaja je i trajanje bola i sredstva za njegovo ublažavanje (nitroglicerin - za anginu, soda - za bolove u stomaku, itd.).

Medicinska istorija

Anamneza je skup informacija koje pacijent saopštava lekaru koji ga pregleda, a koji se koristi za postavljanje dijagnoze i određivanje prognoze bolesti.

Proces dobijanja anamnestičkih podataka od strane lekara naziva se prikupljanje, odnosno uzimanje anamneze.

Anamneza je vrsta ispovesti pacijenta lekaru. Stoga je izuzetno važno da pacijent ima dobru volju i potpuno povjerenje u ispitivača. Uzimanje anamneze je po mnogo čemu umjetnost, koja se stalno usavršava kako se doktor usavršava i stiče iskustvo. Tek u procesu prikupljanja anamneze, doktor ima priliku da proceni inteligenciju, karakterološke karakteristike pacijenta i karakteristike njegove mentalne sfere. Sve to ostavlja značajan pečat na pacijentov prikaz njegovih osjećaja, čija je analiza tako neophodna liječniku koji pregleda.

Anamnezu treba prikupljati prema posebnom planu.

Postupak prikupljanja anamneze

• Istorijat sadašnje bolesti je detaljan opis razvoja bolesti od samog početka, a ne samo njenog poslednjeg pogoršanja (ne ograničavajući se na navođenje datuma kontakta sa lekarom i navođenje dijagnoza).
• Životna istorija pacijenta:

1. biografske informacije;
2. nabrajanje bolesti: slično ovome, bolesti u djetinjstvu, u odrasloj dobi, ratne bolesti (nutritivna distrofija, skorbut, rane, potres mozga), venerične, ginekološke bolesti, psihičke traume, epidemiološka anamneza;
3. hronična intoksikacija (pušenje, alkohol, droge);
4. alergijska anamneza;
5. anketa o rođacima (podaci o naslijeđu i predispoziciji za slične bolesti);
6. porodična anamneza: menstruacija (redovnost, trajanje, obilje), seksualni život, brak, trudnoća, porođaj, abortus;
7. društvena i svakodnevna istorija: noviji uslovi rada (higijenski uslovi, priroda posla), boravak na godišnjem odmoru; uslovi stanovanja (broj soba, sprat, grijanje); redovnost, kvalitet ishrane;
8. staža osiguranja: učestalost korišćenja potvrde o nesposobnosti za rad, prisustvo invalidske grupe, od kada pacijent trenutno ima potvrdu o nesposobnosti za rad.

Ispitivanje sistema i organa (status junctionalis).

Važno je zapamtiti da je uzimanje anamneze aktivna istraživačka metoda, u čijoj provedbi liječnik igra odlučujuću, vodeću ulogu. Anamneza mora biti potpuna, iscrpna i striktno sistematizovana. Da biste dobili maksimalnu informaciju i da ne biste propustili nijedan važan detalj, prilikom prikupljanja anamneze bolesti potrebno je pridržavati se određenog, uvijek istog slijeda ispitivanja. Prema mnogim kliničarima, prvih 15-20 minuta kontakta između doktora i pacijenta najvažnije je za kvalitetno uzimanje anamneze.

G. A. Zakharyin je smatrao da “uzimanje anamneze zahtijeva mnogo izdržljivosti, takta, znanja i vještina” i “vještina se mora stalno usavršavati”. Prema njegovim riječima, ispitivanje je završeno "ako se nema šta dodati". Anamneza samo isprva zvuči kao monolog pacijenta, a zatim postepeno, uz skrivenu inicijativu doktora, neprimjetnu za pacijenta, treba prerasti u zainteresovan, prijateljski dijalog.

Istorija sadašnje bolesti

Povijest sadašnje bolesti je vrlo važan dio anamneze, koji stvara osnovu, temelj za dijagnostičku hipotezu.

Šematski se može razlikovati:

• golotinja bolesti (prvi znakovi i njihovi uzroci prema pacijentu);
• tok - kontinuirano progresivan ili intermitentan (sa “svjetlim” intervalima), rekurentan;
• liječenje, prema riječima pacijenta i prema medicinskoj dokumentaciji koju posjeduje (izvodi iz medicinske dokumentacije, ljekarska uvjerenja), koja objektivno karakterizira tok i liječenje bolesti;
• razlozi najnovijeg pogoršanja (važne okolnosti, životne situacije).

Moguće je razlikovati dvije vrste uzimanja anamneze. Prvi se koristi za akutne bolesti, koje najčešće počinju iznenada, na pozadini potpunog blagostanja. U ovom slučaju, pacijentu se postavljaju pitanja: kako je bolest počela, da li joj je prethodila neka druga bolest - prehlada, upala grla ili ARVI, prekomjerni rad, fizička aktivnost; ako je potonje bilo praćeno povećanjem temperature, šta je to bilo i kakva je bila priroda njegovog povećanja. Potrebno je istaknuti glavne znakove bolesti: na primjer, povišena temperatura, kašalj, glavobolja, opće stanje, a zatim iz dana u dan - do prijema u bolnicu - pokušati saznati dinamiku glavnih simptoma, koji mogu potrajati. ili nazadovanje.

Drugi tip uzimanja anamneze, koji se koristi za hronične bolesti koje traju godinama ili decenijama, mnogo je složeniji. U tom slučaju treba odrediti vodeće početne znakove bolesti i u procesu prikupljanja anamneze pokušati utvrditi dinamiku ovih simptoma u određenom vremenskom periodu (godina, nekoliko godina, desetljeća). Istovremeno se razjašnjava pitanje dodavanja novih simptoma. Istovremeno, fokus lekara je na toku bolesti i efikasnosti lečenja. Takvo prikupljanje anamneze značajno je dopunjeno medicinskom dokumentacijom koja je dostupna pacijentu, čime se proširuje razumijevanje prirode i toka bolesti. Posljednje pogoršanje liječnik detaljnije analizira, uzimanje anamneze treba biti blisko prvom tipu.

Po kvalitetu prikupljanja anamnestičkih podataka o istoriji razvoja bolesti može se suditi o kvalifikacijama lekara, njegovim profesionalnim veštinama, sposobnostima pristupa pacijentu, sposobnosti razlikovanja glavnih i sporednih, beznačajnih informacija koje karakterišu karakteristike. patologije i njenog toka u svakom konkretnom slučaju.

Životna priča pacijenta

Upravo u životnoj istoriji jasno je vidljiv uticaj društvenog okruženja i odnosa pacijenta prema njemu, koji utiče na njegovo zdravlje. U ovom aspektu se anamnestički proučavaju godine adolescenata, uslovi života, ishrana, školovanje u periodu formiranja, vreme početka rada, uslovi rada i života u odraslom dobu, uslovi života koji su u direktnoj vezi sa tokom mnogih identifikovane su hronične bolesti. Ovdje su također razjašnjene nutritivne karakteristike i prehrambene navike. Uzimaju se u obzir trenuci vezani za Veliki Domovinski rat, sve ekstremne situacije, ozljede, potresi mozga i razvoj patologije povezane s opsadom Lenjingrada (skorbut, nutritivna distrofija). Kada se pacijent nalazi u opkoljenom Lenjingradu, potrebno je otprilike utvrditi koji je oblik distrofije nastao - edematozni ili kahektični (bolesnik je “puh” ili “suh” od gladi).

Prvo se pitaju o bolestima koje su preboljeli u djetinjstvu (morbili, šarlah, difterija, veliki kašalj, itd.). Činjenica da je pacijent bio dosta bolestan u djetinjstvu može objasniti liječniku slabljenje tijela pacijenta koji se proučava, ukazati na njegovu smanjenu otpornost, veću podložnost nastanku naknadnih sekundarnih manifestacija imunodeficijencije (infantilnost, mladost), karakteristično za pacijente s određenim endokrinim bolestima (patologija spolnih žlijezda, hipofize) ili pacijente koji boluju od mitralne srčane bolesti od djetinjstva (očekuje se blagotvoran učinak na tkiva kronične hipoksije).

Na pitanje o životnoj istoriji saznaje se profesija koja u savremenim uslovima relativno malo utiče na pojavu bolesti, a u velikoj meri utiče na njen tok. Neki faktori proizvodnje ostaju važni: hemijski (pare kiselina i alkalija) i fizički efekti (prašnjavi prostori, fizička neaktivnost). U uslovima rasprostranjenog kršenja većine ekoloških standarda, ovi faktori povećavaju svoj uticaj na tok mnogih hroničnih bolesti.

Trenutno, prilikom prikupljanja anamneze, posebna pažnja se mora obratiti na tuberkulozu, koja je naglo intenzivirana posljednjih godina, uključujući ponovnu pojavu aktivnih oblika - sa izlučivanjem bacila.

Važan problem je i promiskuitet, koji je danas sve aktuelniji zbog mogućnosti razvoja skrivenih (latentnih) urinarnih infekcija (klamidija, mikoplazmoza itd.).

Prilikom ispitivanja kroničnih intoksikacija, pored pušenja i pijenja alkohola (mogući su vrlo toksični surogati), potrebno je, ali izuzetno teško, prepoznati skrivenu ovisnost o drogama ili supstancama, koji su postali prilično česti među mladima. Ovo je daleko od jednostavnog i samo doktori sa velikim iskustvom to mogu učiniti.

Posebna pažnja posvećena je anamnestičkim podacima o naslijeđu i predispoziciji – kompleksu funkcionalnih i morfoloških karakteristika organizma koje pogoduju nastanku bolesti i povećavaju ili smanjuju otpornost na niz vanjskih uvjeta. Ova predispozicija se različito ostvaruje kod različitih bolesti. Postoji kod bronhijalne astme, hipertenzije (HTN), dijabetes melitusa, peptičkog ulkusa. Nasljedna predispozicija utvrđuje se u približnom obliku tako što se pacijent pita o zdravlju njegovih roditelja, sestara i braće, baka i djedova, bliskih srodnika u uzlaznoj liniji (stričevi i tetke).

Prilikom prikupljanja anamneze od žena važan je ginekološki aspekt koji uključuje podatke o trudnoći, broju pobačaja, karakteristikama menstruacije (trajanje, obilje, prisustvo mrlja u međumenstrualnom periodu). Povećana veličina fetusa ukazuje na mogućnost dijabetes melitusa, a dugotrajna polimenoreja može uzrokovati razvoj anemije uzrokovane nedostatkom željeza.

Ispitivanje sistema i organa

Doktor ispituje pacijenta o pojedinačnim fiziološkim sistemima, odnosno saznaje koje senzacije pacijent doživljava od aktivnosti pojedinih sistema unutrašnjih organa, počevši od centralnog nervnog sistema pa sve do mišićno-koštanog sistema. Mora se naglasiti da podaci koje je doktor prikupio u ovoj sekciji ne mogu sadržavati frazu: „Nema pritužbi na ovaj ili onaj sistem“. Ovdje su važne i pozitivne i negativne informacije. Primjer bi bilo pitanje o stanju centralnog nervnog sistema: „San je poremećen, spava 4-5 sati, ima nesanicu, teško zaspi, u posljednjih 5 godina redovno pribjegava tabletama za spavanje. Razdražljiv, povremeno uočava glavobolje u temporalnoj regiji, češće popodne (tip migrene), vrtoglavicu, ne žali se na buku u glavi. U posljednjih 3-5 godina došlo je do pada pamćenja. Vid je normalan, sluh je donekle oslabljen na oba uha, a povremeno se javlja i tinitus.”

Slično tome, prikupljaju se i bilježe podaci o svim organima i sistemima.

Treba podsjetiti da nesposobnim i nemarnim ponašanjem liječnik može uzrokovati ozbiljne psihičke traume pacijentu. Govorimo o mogućnosti razvoja jatrogenih bolesti.

Ispitivanje pacijenta.

U psihijatriji se razgovor s pacijentom smatra najvažnijim metodom ispitivanja. Većina simptoma mentalnih poremećaja može se prepoznati samo iz pacijentovih riječi (fenomeni mentalnog automatizma, opsesivne misli i strahovi, zablude, mnoge obmane osjećaja, poremećaji depersonalizacije i derealizacije, itd.). Na neke psihičke poremećaje moguće je posumnjati samo na osnovu posmatranja ponašanja pacijenta (slušne halucinacije, kada pacijent nešto sluša; deluzije progona - zbog napetog i uplašenog izgleda i sl.).

U slučaju iznenadne uznemirenosti, stupora ili poremećaja svijesti, potrebno je postavljati pitanja nakon što ova stanja prođu. Bolje je razgovarati sa pacijentom u psihotičnom stanju, nakon što smo o njemu prethodno dobili informacije od porodice i prijatelja, ali u slučaju nepsihotičnih poremećaja, bolje je prvo pitati samog pacijenta, što povećava njegovo povjerenje u doktora .

Anketa zahtijeva od psihijatra da posjeduje određene vještine koje se stiču u procesu sticanja profesionalnog iskustva. S jedne strane, pacijentu treba uvijek dozvoliti da progovori, as druge, inicijativa uvijek treba biti u rukama doktora. Nijedna pojedinačna shema nije moguća. Obično morate početi od toga šta je bio razlog za kontaktiranje psihijatra.

Od doktora se uvijek traži suzdržanost, strpljenje, nepogrešiva ​​dobra volja i simpatija, čak i uz jasno neprijateljski stav pacijenta prema njemu. Međutim, uvijek je potrebno održavati distancu i izbjegavati familijarnost. Nikada ne treba da krijete svrhu pitanja od pacijenta ili se predstavljate kao neko drugi osim psihijatra. Ako odbijete da odgovorite na pitanja, najvažnija se i dalje moraju postaviti i zabilježiti reakciju pacijenta na njih.

Svrha ispitivanja je da se utvrdi koliko pacijent razumije šta se dešava oko njega, orijentisan je u mjestu i vremenu, te sjeća na najvažnije događaje u svom životu i na događaje koji su prethodili odlasku ljekaru. Od pacijenta se traži da objasni one radnje ili izjave za koje bi drugi mogli posumnjati na mentalni poremećaj.

Ako sam pacijent ne govori o svojim bolnim iskustvima, onda mu se postavljaju sugestivna pitanja o halucinacijama, deluzijama i drugim poremećajima, o čijoj se prisutnosti može pretpostaviti sudeći po njegovom ponašanju ili informacijama o njemu.

Uvijek je korisno pitati se o prisutnosti suicidalnih misli, ne samo u sadašnjosti, već iu bilo kojem trenutku u prošlosti. Također je važno saznati odnos pacijenta prema svim uočenim bolnim iskustvima i karakteristikama ponašanja: nedostatak kritike, parcijalan, nestabilan ili dovoljno kritičan odnos prema njima. Pacijent se ispituje u odsustvu porodice i prijatelja.

Anamneza se u psihijatriji obično dijeli na subjektivnu i objektivnu, iako su ove oznake vrlo konvencionalne.

Subjektivna istorija.

Informacije od samog pacijenta prikupljaju se tokom procesa intervjua. Istorijat bolesti svodi se na saznanje kada i koji znaci su se prvi put pojavili, koji su događaji tome prethodili, kako su se te manifestacije promijenile, kada su nestale itd. Životna istorija uključuje sjećanja: u kakvoj ste porodici odrastali, ko su roditelji, kako ste studirali, kakve ste poremećaje u ponašanju imali u djetinjstvu i adolescenciji (bježanje od kuće i sl.).

Važno je saznati da li je bilo zloupotrebe alkohola, droga i drugih opojnih droga, u kojoj dobi je počela i koliko je bila intenzivna. Bitni su podaci o tome kako pacijent procjenjuje svoj društveni status – posao i porodicu: da li je zadovoljan time, čime je opterećen, a šta mu nedostaje. Zanimljivo je pitati pacijenta o onim događajima iz njegovog prošlog života koje on sam smatra najtežim, kako ih je doživio i da li je bilo samoubilačkih misli ili pokušaja. Somatska anamneza, pored ranijih ozbiljnih bolesti, treba uzeti u obzir i podatke o traumatskim ozljedama mozga, čak i kod trenutnog gubitka svijesti, neurointoksikacije i moždanih infekcija, te sklonosti alergijskim reakcijama.

Objektivna anamneza - podaci dobijeni od rodbine i prijatelja i drugih osoba koje dobro poznaju pacijenta. Bolje je dobiti ove informacije od svake osobe posebno, u odsustvu drugih. Naziv „objektivni“ je uslovan, jer svaki sagovornik u svoju priču unosi subjektivni stav prema pacijentu. Doktor mora voditi razgovor, otkrivajući činjenice i zaustavljajući pokušaje da sebi nametne tuđe mišljenje.

Prikupljaju i anamnezu bolesti: otkrivaju kada i koje su se manifestacije pojavile i što je tome moglo doprinijeti, kao i životnu anamnezu: podatke o nasljednom opterećenju (mentalne bolesti, demencija, alkoholizam i ovisnost o drogama, samoubistva među krvnim srodnicima, kao i prisustvo među njima osoba neobično snažnog karaktera). Od roditelja možete naučiti o razvojnim karakteristikama u djetinjstvu. Zatim im se postavljaju ista pitanja kao i samom pacijentu. Važno je otkriti o čemu je pacijent šutio, a šta je drugačije prikazao.

Posmatranje ponašanja pacijenta

Nije samo doktor taj koji prati ponašanje. U bolnicama dežurno medicinsko osoblje vodi posebne dnevnike, u koje u toku smjene bilježi karakteristike ponašanja svakog pacijenta koji je pod strogim ili pojačanim nadzorom. Za preostale pacijente po potrebi se vodi evidencija (kršenja režima, sukobi, odbijanje jela ili vidljive spoljašnje manifestacije psihičkih poremećaja).

Doktor počinje posmatranje od prvog kontakta sa pacijentom. Kada je uzbuđen, primjećuju se njegove karakteristike: svrsishodne radnje ili besmisleni stereotipno ponovljeni pokreti, uzvici, izrazi lica, reakcija na okolinu. Ako dođe do inhibicije, mora se procijeniti njen stepen.

Tokom razgovora uočavaju se osobenosti intonacije glasa pacijenta (monotonija, žalosna, itd.), živost izraza lica, gestova, kao i osobenosti govora (brz, spor, odložen, tih i sl.). Ponašanje se može jasno odraziti u halucinacijama (pacijent pomno gleda u nešto, sluša, njuška) i deluzijama (izuzetna sumnjičavost i oprez, iznenadna agresija prema nekome).

Uzimanje istorije

Kad god je to moguće, anamnezu zabilježenu iz riječi pacijenta treba dopuniti informacijama dobijenim od njegovog bliskog rođaka ili neke druge osobe koja dobro poznaje pacijenta. U psihijatriji je to mnogo važnije nego u drugim oblastima medicine, jer psihički bolesnici ne procjenjuju uvijek adekvatno manifestacije svoje bolesti. Na primjer, kod manije, pacijent često nije svjestan poremećaja koji je izazvao svojim ekstravagantnim društvenim ponašanjem, a osoba koja pati od demencije obično nije svjesna do koje mjere se pogoršao kvalitet njegovog rada. U drugim slučajevima, naprotiv, pacijent može znati koji su njegovi problemi, ali ne želi da ih otkrije; na primjer, alkoholičari su skloni skrivanju težine svoje bolesti. Osim toga, kada se procjenjuje osobnost pacijenta, on i njegovi rođaci često se potpuno ne slažu oko karakteristika kao što su razdražljivost, opsesivnost i ljubomora.

Medicinsku istoriju treba voditi sistematski, unoseći uvek istim redosledom. To će osigurati da doktor ne zaboravi nijedno važno pitanje i olakšaće kolegama korištenje ove evidencije. Naravno, nije uvijek moguće dobiti informacije od određenog pacijenta po traženom redoslijedu. Kako se pacijent ne bi smjestio u previše krut okvir, liječnik mora pokazati određenu fleksibilnost.

U ovom odeljku dat je standardni okvir za uzimanje istorije u obliku liste tema koje treba pokriti tokom intervjua. Za iskusnijeg doktora služiće kao podsjetnik, a za početnika će poslužiti kao kontrolna lista pitanja koja je potrebno razjasniti kako bi se sastavila potpuna anamneza. Međutim, nije potrebno niti moguće svakom pacijentu postaviti svako pitanje bez izuzetka. Da bi se odlučilo u kojoj mjeri je prikladno razviti određeno pitanje u razgovoru s određenim pacijentom, treba se koristiti zdravim razumom. Specijalista početnik mora naučiti iz vlastitog iskustva kako bi „prilagodio“ pitanja u odnosu na probleme koji se javljaju direktno tokom procesa intervjua. Istovremeno, uvijek morate imati na umu krajnji cilj: postavljanje dijagnoze i odabir liječenja kao rezultat ankete.

Ispod je tabela za prikupljanje anamneze. Radi lakšeg korišćenja, ovaj dijagram je predstavljen jednostavno kao lista naslova i pasusa. Međutim, novi profesionalac treba da razume kako da zapiše različite tačke i zašto su one važne; ova pitanja su obrađena u narednim komentarima o uzimanju anamneze. Preporučuje se istovremeno proučavanje dijagrama i komentara.

ŠEMA PRIKUPLJANJA ISTORIJE

Informator

Ime, odnos pacijenta, stepen bliskosti i trajanje poznanstva. Utisak o pouzdanosti informacija.

Od koga je i iz kojih razloga pacijent upućen na konsultacije

Simptomi; kada i kako su se pojavili. Opišite vremenski odnos između simptoma i fizičkih poremećaja, kao i psihičkih i društvenih problema. Utjecaj na posao, društveno funkcioniranje i odnose s drugima. Povezani poremećaji spavanja, apetita i seksualne želje, Tretmani koje koriste drugi ljekari.

Porodična historija

Oče: trenutna starost (ako je preminuo, navesti starost u kojoj je nastupila smrt i njen uzrok); zdravstveno stanje, zanimanje, priroda odnosa sa pacijentom. Majko: iste tačke. Braća i sestre: imena, godine, bračni status, zanimanje, karakteristike ličnosti, prisustvo psihičkih oboljenja, priroda odnosa sa pacijentom. Porodični društveni status; kućnim uslovima.

Duševna bolest u porodici: mentalni poremećaj, poremećaj ličnosti, epilepsija, alkoholizam; druge neurološke ili srodne bolesti (na primjer, Huntingtonova koreja).

Anamneza života

Rani razvoj: patologija tokom trudnoće i porođaja; poteškoće u učenju korisnih vještina i kašnjenje u razvoju (sposobnost hodanja, ovladavanje govorom, kontrola prirodnih funkcija itd.). Odvajanje od roditelja i reakcije na to. Zdravlje u detinjstvu: Teška bolest, posebno svako oštećenje centralnog nervnog sistema, uključujući hipertermične konvulzije. “Nervni problemi” u djetinjstvu: strahovi, izlivi iritacije, stidljivost, sklonost lakom crvenilu kada se stidi, mucanje, neobičnosti u ishrani, hodanje u snu, produženo mokrenje u krevet, česte noćne more (iako je značaj takvih manifestacija upitan; vidi). Škola: starost u kojoj ste ušli i završili školu. Vrste škola. Uspjeh u učenju. Sportska i druga dostignuća. Odnosi sa nastavnicima i kolegama studentima. Daljnje obrazovanje.

Radna aktivnost: spisak radnih mjesta (hronološkim redom) s naznakom razloga za njihovu promjenu. Finansijsko stanje, trenutno zadovoljstvo poslom. Služenje vojske ili učešće u ratu: promocije i nagrade. Problemi sa disciplinom. Služba u inostranstvu.

Podaci o menstrualnom ciklusu: doba početka menstruacije, odnos prema njima, njihova redovnost i količina iscjedaka, dismenoreja, predmenstrualna napetost, starost menopauze i prisustvo bilo kakvih simptoma u ovom trenutku, datum posljednje menstruacije.

Bračna istorija: godine ulaska u brak; trajanje poznanstva sa budućim supružnikom prije braka, trajanje perioda vjere. Prethodne veze i angažmani. Podaci o supružniku: trenutna starost, zanimanje, zdravstveno stanje, karakteristike ličnosti. Karakteristike bračnih odnosa u pravom braku.

Istorija seksualne aktivnosti: odnos prema seksu; heteroseksualno i homoseksualno iskustvo; trenutna seksualna praksa, upotreba kontracepcije.

Djeca: imena, pol i godine. Datumi pobačaja ili mrtvorođenih. Temperament, emocionalni razvoj, mentalno i fizičko zdravlje djece.

Trenutna društvena situacija

Stambeni uslovi, sastav porodice, finansijski problemi.

Prošle bolesti

Bolesti, operacije i povrede.

Prethodna mentalna bolest

Priroda bolesti i njeno trajanje. Datumi, trajanje i priroda tretmana. Naziv bolnice i imena doktora. Rezultat.

Karakteristike ličnosti prije sadašnje bolesti

Veze: prijatelji (malo ili mnogo; istog ili suprotnog pola; stepen bliskosti prijateljstva); odnose sa kolegama i nadređenima. Slobodne aktivnosti: hobiji i interesovanja; članstvo u društvima i klubovima. Preovlađujuće raspoloženje: uznemiren, nemiran, veseo, tmuran, optimističan, pesimističan, samozatajan, samopouzdan; stabilan ili nestabilan; kontrolisano ili ekspanzivno. karakter: osjetljiv, povučen, plašljiv, neodlučan; sumnjičav, ljubomoran, osvetoljubiv; mrzovoljan, razdražljiv, impulsivan; sebičan, egocentričan; sputan, bez samopouzdanja; zavisno; zahtjevan, izbirljiv, direktan; pedantan, tačan, previše uredan. Pogledi i temelji: moralni i religiozni. Odnos prema zdravlju i svom tijelu. Navike: hrana, alkohol, pušenje, droge.

KOMENTARI NA ZBIRKU ISTORIJE

U gornjem dijagramu su navedene tačke koje je potrebno naglasiti prilikom prikupljanja kompletne anamneze, ali ne objašnjava zašto su te tačke važne i ne ukazuje na kakve poteškoće mogu nastati u njihovoj identifikaciji. Ova pitanja su obrađena u ovom pododjeljku, napisana u obliku komentara na paragrafe.

Razlozi za upućivanje na konsultacije

Navedite u uobičajenom obliku razlog upućivanja pacijenta, na primjer: „Teška depresija; nedostatak pozitivnog efekta liječenja lijekovima.”

Istorija sadašnje bolesti

Prilikom ambulantnog pregleda bolje je razmotriti ovo pitanje na samom početku, jer pacijent vjerovatno želi prvo o tome razgovarati. Ako je riječ o pacijentu koji je u bolnici, onda do trenutka intervjua liječnik obično već ima značajne informacije o trenutnoj bolesti, koje je dobio ili od ljekara koji su liječili pacijenta prije hospitalizacije, ili od njegovih rođaka. U takvom slučaju je vjerovatno prikladnije početi sa porodičnom i životnom istorijom.

U bilješkama uvijek naznačiti koje je pritužbe pacijent iskazao samoinicijativno, a koje su utvrđene tokom anketiranja. Zabilježite podatke o težini i trajanju svakog simptoma, kako je nastao i kako se razvijao (intenzitet manifestacije se postepeno povećavao, postepeno smanjivao ili ostao nepromijenjen; simptomi su se javljali u obliku napadaja). Navedite koji se simptomi razvijaju zajedno, a koji se razvijaju nezavisno jedan od drugog (na primjer, sinhrone fluktuacije se mogu uočiti u dinamici opsesivnih misli i rituala, dok se kasnije može pridružiti depresivno raspoloženje). Svaki tretman koji je pacijent nedavno primio, kao i njegove rezultate, treba zabilježiti. Ako se pokazalo da lijek nije djelotvoran, zabilježite da li ga je pacijent uzimao u potrebnim dozama.

Porodična historija

Duševna bolest prisutna kod roditelja ili braće i sestara pacijenta sugerira da početak bolesti može u određenoj mjeri biti posljedica nasljeđa. Budući da je porodica sredina u kojoj je pacijent odrastao, značajnu ulogu imaju ličnost i stavovi roditelja. Odvajanje od roditelja je takođe od velike važnosti, bez obzira na razlog. Potrebno je raspitati se o odnosu između roditelja (na primjer, da li se često svađaju), da li je neko od njih napustio porodicu, te o razvodu i ponovnom braku. Rivalstvo među djecom u porodici može biti važno, kao i prednost koju roditelji daju jednom od djece. Zanimanje i društveni status roditelja odražavaju materijalnu situaciju u kojoj je pacijent odrastao.

Događaji koji su se nedavno dogodili u porodici mogu biti stresni faktor za pacijenta. Teška bolest jednog od roditelja ili razvod jednog od braće i sestara često za sobom povlači odgovarajuće probleme za ostale članove porodice. Kao rezultat toga, porodična anamneza često baca svjetlo na uzrok pacijentove anksioznosti vezane za sebe. Na primjer, smrt starijeg brata od tumora na mozgu dijelom objašnjava ekstremnu zabrinutost pacijenta zbog njegovih glavobolja.

Anamneza života

Trudnoća i porođaj. Ponekad je važan tok trudnoće, posebno ako pacijentkinja ima mentalnu retardaciju. Neželjena trudnoća može biti praćena lošim odnosom između majke i djeteta. Patologija porođaja može biti posljedica smanjenja intelektualnih sposobnosti.

Rani razvoj. Malo pacijenata zna da li je njegov rani razvoj bio normalan. Međutim, ova informacija je najvažnija ako je pacijent dijete ili adolescent; u ovom slučaju, u skladu sa ustaljenom praksom, obavlja se razgovor sa njegovim roditeljima. Takvim informacijama se posvećuje ozbiljna pažnja ako pacijent ima mentalnu retardaciju; ovdje treba pitati i njegove roditelje i drugu rodbinu, a osim toga pregledati i prethodnu medicinsku dokumentaciju. (Sažetak glavnih razvojnih prekretnica može se naći u 20. poglavlju.)

Duge periode odvojenosti od majke, na primjer zbog bolesti, također treba evidentirati. Posljedice ovakvih odvajanja značajno variraju (vidjeti Poglavlje 20), te je potrebno pitati relevantnog informatora da li je pacijent u tom trenutku bio emocionalno depresivan i, ako jeste, koliko je to stanje trajalo.

Zdravlje u detinjstvu. Podaci o lakšim tegobama i dječjim bolestima, kao što su, na primjer, vodene kozice koje su prošle bez komplikacija, nisu od velike važnosti. Međutim, svakako treba saznati da li je pacijent bolovao od encefalitisa, da li je imao konvulzivne napade i raspitati se o bilo kojoj bolesti koja je dovela do produžene hospitalizacije ili dugotrajne ležernosti.

Rane neurotične osobine. Uobičajena pitanja koja se postavljaju odnose se na simptome kao što su strahovi, hodanje u snu, stidljivost, mucanje i prehrambene navike. Međutim, nije dokazano da li takve pojave uočene u djetinjstvu treba smatrati pretečama neuroze kod odraslih.

Školovanje. Podaci o školskom uspjehu odražavaju ne samo djetetov intelektualni nivo i akademska postignuća, već i njegov društveni razvoj. Treba navesti vrstu škole i rezultate ispita. Lekar treba da pita da li se pacijent družio sa nekim od svojih kolega studenta, da li je popularan među svojim vršnjacima; da li ste učestvovali u sportskim igrama i koliko uspješno; Kakvi su bili vaši odnosi sa nastavnicima? Slična pitanja treba postaviti i o visokom obrazovanju.

Radna istorija. Podaci o trenutnoj radnoj istoriji pacijenta pomažu doktoru da shvati njegove životne okolnosti i proceni da li je izložen stresu na poslu. Lista prethodnih radnih mesta je uglavnom važna za procenu ličnosti pacijenta. Ako je pacijent promijenio više poslova, potrebno je od njega tražiti da za svaki slučaj objasni razloge takve promjene. Ponovljeni otkazi mogu ukazivati ​​na nekooperativnost, agresivnost ili na neki drugi način patološku ličnost (iako, naravno, postoji mnogo drugih razloga za takva otpuštanja). Ako svaki put kada pacijent prelazi na drugu poziciju, čini se da se pacijent spušta na niži nivo ljestvice karijere, potrebno je razmišljati o smanjenoj produktivnosti zbog kronične mentalne bolesti ili zloupotrebe alkohola. Prilikom procjene ličnosti, informacije o odnosima sa kolegama, uključujući podređene i rukovodstvo, igraju značajnu ulogu.

Ako je pacijent služio vojsku ili je radio u inostranstvu, potrebno je da dobijete detaljne informacije o ovom periodu i da saznate da li je bolovao od tropske bolesti.

Podaci o menstrualnom ciklusu. Obično se prvo pitaju o dobi menarhe i saznaju pod kojim okolnostima je pacijentica prvi put saznala za takvu funkciju ženskog tijela kao što je menstruacija. Ovo pitanje je imalo značajniju ulogu u relativno nedavnoj prošlosti, kada je nepoznavanje fiziologije seksa bilo rašireno, a neočekivana pojava menstruacije kod nespremne djevojke mogla je izazvati stalnu anksioznost. Takvi slučajevi su sada rijetki u Britaniji, s izuzetkom nekih grupa imigranata. Intervjuisanjem onih koji su emigrirali u ovu zemlju ili rade u drugim zemljama, doktor može smatrati da su odgovori pacijenta informativniji. Pitanja o trenutnoj menstrualnoj funkciji postavljaju se kad god je to prikladno. Treba identifikovati dismenoreju, menoragiju i predmenstrualnu napetost, a kod žena srednjih godina bilježi se menopauza. Zapisuje se i datum posljednje menstruacije.

Bračna istorija. Lekar treba da se raspita o prethodnim dugogodišnjim vezama sa pripadnicima suprotnog pola io bračnim vezama u trenutnom braku. O seksualnim odnosima kao takvima govori se u sljedećem odjeljku; ovaj dio historije ispituje njihove aspekte ličnosti. Ako se predbračni odnosi često prekidaju, to može odražavati anomalije ličnosti. Prethodna veza ponekad utiče na stav prema trenutnom braku; na primjer, ako je prvi brak završio razvodom zbog muževljeve nevjere, onda u drugom braku žena ponekad pretjerano reaguje na manje sukobe.

Informacije o zanimanju, ličnosti i zdravstvenom stanju supružnika pružaju priliku da se bolje razumije situacija pacijenta. Često je moguće dublje ući u probleme koji su se pojavili u životu bračnog para tako što ćete partnere (zasebno) pitati šta tačno svako od njih u početku očekuje od braka. Takođe se preporučuje da se raspitate kako su odgovornosti raspoređene i kako se donose odluke u porodici. Datumi rođenja djece (ili datumi pobačaja) nam omogućavaju da izvučemo zaključke o tome da li je brak bio iznuđen zbog trudnoće.

Istorija seksualne aktivnosti. U skladu sa općeprihvaćenom praksom, prilikom prikupljanja seksualne anamneze obično se postavlja pitanje kako je pacijent ranije došao do podataka o seksualnim pitanjima. Međutim, s ovim pristupom, pacijentov odgovor je sadržavao korisne informacije vjerojatnije u onim godinama kada je neznanje bilo raširenije nego sada.

Prilikom prikupljanja seksualne anamneze, doktor, vođen zdravim razumom, u svakom konkretnom slučaju odlučuje koliko pažnje treba posvetiti ovom ili onom aspektu prilikom pregleda datog pacijenta. Na primjer, detaljne informacije o masturbaciji i seksualnoj tehnici mogu biti važne ako pacijent traži pomoć zbog impotencije, ali češće liječnik nastoji dobiti opću ideju o tome da li je pacijent zadovoljan svojim seksualnim životom. I samo ako postoje određeni problemi, potrebno je udubiti se u sve detalje u vezi s njima. Također morate dobro razmisliti o optimalnom trenutku za postavljanje pitanja o homoseksualnosti i odlučiti koliko detalja o tome ispitati pacijenta.

Na kraju, doktor treba da se raspita o metodama kontracepcije i (ako je relevantno) o željama žene u pogledu rađanja.

Djeca. Trudnoća, porođaj, pobačaji i inducirani pobačaji su važni događaji koji se ponekad povezuju sa negativnim psihičkim reakcijama majke. Podaci o pacijentovoj djeci direktno su povezani sa anksioznošću koju trenutno proživljava i karakterišu njen porodični život. Budući da djeca mogu biti pogođena bolešću roditelja, važno je saznati da li žena u dubokoj depresiji brine o odojčetu ili nasilni alkoholičar ima djecu koja žive s njim. Ako se razmatra pitanje hospitalizacije pacijentkinje, potrebno je utvrditi ima li uzdržavanu djecu i po potrebi organizirati brigu o njima. Takvi trenuci izgledaju očigledni, ali se ponekad zanemare.

Istorija prethodne bolesti. Neophodno je raspitati se o prethodnom medicinskom ili hirurškom liječenju, s posebnom pažnjom na mentalne bolesti. Pacijenti ili njihovi rođaci mogu zapamtiti simptome bolesti i glavne točke liječenja. Međutim, detaljne informacije o dijagnozi i liječenju obično se mogu dobiti samo od liječnika koji su liječili pacijenta u to vrijeme. U psihijatriji, informacije o prirodi prethodne bolesti često daju naznake trenutnog poremećaja, pa je gotovo uvijek preporučljivo zatražiti relevantne informacije od drugih bolnica.

Sadašnje stanje. Činjenice koje se mogu izvući iz odgovora na pitanja o životnim uslovima, prihodima i sastavu porodice pomažu doktoru da razume pacijentove okolnosti i jasnije proceni koji aspekti pacijentovog života će najverovatnije biti pod stresom i kakav uticaj bolest može imati na to. osoba. Koliko detaljna treba da bude primljena informacija određuje se u svakom konkretnom slučaju, oslanjajući se na zdrav razum, jer je ovde nemoguće uspostaviti neka opšta pravila.

Procjena ličnosti

Možete izvući zaključke o osobinama ličnosti pacijenta tražeći od njega da se okarakterizira; razgovorom sa drugim ljudima koji ga dobro poznaju i posmatranjem njegovog ponašanja tokom intervjua. Ne treba pridavati preveliku važnost pacijentovoj samoprocjeni jer to može dovesti do grešaka. Mnogi sebe karakteriziraju pretjerano pozitivno; na primjer, asocijalni pojedinci mogu sakriti do koje mjere su dosegli njihovo agresivno ponašanje i nepoštenje. Depresivna osoba, s druge strane, često sebe osuđuje prestrogo, na primjer tako što sebe opisuje kao gubitnika, sebičnu ili nepovjerljivu, što ne potvrđuju oni koji je poznaju. Stoga je potrebno iskoristiti svaku priliku za razgovor sa drugim informatorima.

Često je moguće dobiti vrijedan materijal za karakterizaciju pacijentove ličnosti tako što ćete ga ili druge pitati o njegovom ponašanju u određenim okolnostima. Na primjer, ako pacijent tvrdi da je samopouzdan, preporučuje se da sazna kako se ponaša u konkretnoj situaciji kada treba u nešto uvjeriti druge ljude ili govoriti pred publikom. Slično, podaci relevantni za procjenu ličnosti često se mogu identificirati postavljanjem pitanja o situacijama povezanim s promjenama društvenih uloga, na primjer, kada osoba završi školu, stupi u radnu snagu, stupi u brak ili postane roditelj.

Prilikom procene ličnosti pacijenta po ponašanju tokom intervjua, potrebno je uzeti u obzir mogući uticaj psihičke bolesti. Dakle, osoba koja inače ima miran i društven karakter može izgledati patološki stidljiva i nesigurna u sebe kada je depresivna.

Kada radite sa bilo kojim izvorom informacija, važno je obratiti pažnju i na jake i na slabe strane pacijentove ličnosti.

Istraživanje ličnosti je najplodonosnije kada se sprovodi u skladu sa određenim sistemom. Ovdje predstavljeno kolo se široko koristi; pokriva najvažnija područja istraživanja u kliničkoj praksi. Tačke navedene u nastavku odnose se na intervjuisanje pacijenta, ali se mogu, uz odgovarajuću „prilagodbu“, koristiti i prilikom intervjuisanja drugih informatora.

Kada procjenjuju ličnost, obično počinju ispitivanjem odnosima strpljiv sa prijateljima i kolegama. Da li je stidljiv ili lako sklapa prijateljstva? Da li ima bliske prijatelje i da li su njihovi odnosi konstantni? Informacije o slobodne aktivnosti može istaći određene osobine ličnosti pacijenta, ne samo što odražava njegove interese, već i omogućavajući mu da proceni da li više voli društvo ili samoću, kao i njegovu energiju i snalažljivost.

Sledeće razmatramo raspoloženje. Doktor pokušava utvrditi da li je pacijent vesela ili sumorna osoba; da li doživljava promene raspoloženja? ako jesu, koliko su oštro izraženi, koliko dugo traju i prate li neke životne događaje. Također je potrebno utvrditi da li pacijent pokazuje emocije ili ih skriva.

karakter. U ovom trenutku, doktor već ima neku ideju o ovom pitanju, formiranu u procesu prikupljanja životne istorije. Dodatne informacije o pacijentovoj ličnosti treba tražiti, na primjer, pitanjem da li je introvertiran, plašljiv, stidljiv ili stidljiv; osjetljiv ili sumnjičav, osvetoljubiv ili ljubomoran; razdražljiv, impulsivan ili mrzovoljan; sebični ili egocentrični; nesigurno; zahtjevan, izbirljiv, direktan, pedantan, tačan ili previše uredan.

To su uglavnom negativne karakterne osobine, ali, kao što je već naznačeno, potrebno je pitati se za pozitivne. Nema potrebe nabrajati apsolutno sve karakterne osobine u razgovoru sa svakim pacijentom; šta tačno pitati, postaće jasno kako se pacijentova slika postepeno pojavljuje. Međutim, u svim slučajevima preporučuje se utvrditi koliko je pacijent otporan na nedaće.

Odgovore ne treba uvijek uzimati za pravo lice. Dakle, na pitanje da li se pacijent lako naljuti, ne može se zadovoljiti odgovorom da se navodno nikada ne ljuti. Naprotiv, morate biti uporni i nastaviti razgovor na ovu temu – na primjer, primijetivši da se svaka osoba ponekad naljuti, pitajte pacijenta šta uzrokuje njegov bijes. Lekar takođe treba da utvrdi da li pacijent izražava ljutnju i kako: ljutitim rečima ili nasilnim postupcima; ako pacijent obuzdava bijes, morate ga pitati kako se osjeća u vezi s tim.

Pogledi i temelji. U ovom dijelu intervjua najčešće se pitaju o stavovima prema vlastitom tijelu, zdravlju i bolesti, kao io vjerskim i moralnim stavovima. U pravilu, informacije dobivene uzimanjem anamneze dat će opću ideju o ovim pitanjima, tako da obično nije potrebno voditi detaljan intervju.

Navike. Ovaj posljednji dio fokusira se na navike kao što su pušenje duhana, pijenje alkohola ili upotreba droga.

Iz knjige Velika sovjetska enciklopedija (SB) autora TSB

Zbirka Zbirka, oblik doziranja - mješavina nekoliko vrsta usitnjenih (rjeđe cijelih) biljnih ljekovitih sirovina. Ponekad se sirovini dodaju soli, eterična ulja itd. Namijenjena je uglavnom za unutrašnju upotrebu, rjeđe - za vanjsku (za fumigaciju, kupke,

Iz knjige Domaći vinar. Zbirka najboljih recepata autor Mikhailova Lyudmila

Sakupljanje sirovina Neophodno je znati sakupljati i sušiti sirovine za infuzije i aromatiziranje votke.Na teritoriji Rusije raste ogroman broj biljaka koje se koriste kao aromatične supstance i aromatične dodatke. Često se koriste za kuvanje

Iz knjige Bobice. Vodič za uzgoj ogrozda i ribizle autor Rytov Mikhail V.

12.1. Berba bobica U industrijskim zasadima, bobice za tržište ili transport sakupljaju se samo u grozdovima, pri čemu se uglavnom ne misli na njihovu zrelost, već na sposobnost da se duže očuvaju i bolje podnose transport, za koji grozdovi sa velikim

Iz knjige The Oxford Manual of Psychiatry autor Gelder Michael

DODATAK Uzimanje anamneze i pregled u dječjoj psihijatriji Oblik i obim pregleda pacijenta određuju se u zavisnosti od prirode postojećih poremećaja. Sljedeći dijagram je preuzet od Grahama (1986), koji treba konsultovati ako su potrebne detaljnije informacije.

Iz knjige Čudesna žetva. Odlična enciklopedija baštovanstva autor Poljakova Galina Viktorovna

Berba Da biste sakupili veći broj zrelih plodova, prvo uklonite blago pocrvene, požutjele plodove i one koji tek počinju da porumene. Nezreli paradajz će sazreti na suncu za 10-15

Iz knjige Nova enciklopedija vrtlara i vrtlara [izdanje prošireno i revidirano] autor Ganičkin Aleksandar Vladimirovič

Berba Plodovi paprike se mogu brati u biološkoj i tehničkoj zrelosti. Od biološke do tehničke zrelosti prođe od 20 do 30 dana. U tehničkoj zrelosti plodovi se beru svakih 6-8 dana. Plodovi se odrežu sa peteljkom. Pažljivo uklonite kako ne biste

Iz knjige Farmer's Handbook [Stočarstvo, perad, pčelarstvo] autor Skripnik Igor

Berba Patlidžana je kultura sa više zrenja. Berba se vrši svakih 5-7 dana kako sazre. Od trenutka cvatnje, plodovi postaju zreli nakon 35 dana. Berite patlidžane nožem ili škarama za rezidbu, jer im stabljika postaje

Iz knjige autora

Berba Zrele glavice kupusa seku se nožem, ostavljajući donje listove, kao i stabljiku dužine do 4 cm.Nakon berbe sve stabljike se moraju iskopati iz zemlje. Ako ih ostavite tamo, počet će trunuti, što će dovesti do pojave bolesti opasnih za kupus.

Iz knjige autora

Berba Plodovi se beru kada zelena boja pređe u žuto-ružičaste tonove, plodovi omekšaju i postanu mirisni. Plodovi breskve za lokalnu potrošnju beru se u punoj zrelosti; za prevoz - solidne, kako bi po dolasku na odredište bili

Iz knjige autora

Berba Bobice se sakupljaju u trenutku kada dobiju tipičnu boju - u septembru - početkom oktobra. Dakle, zreli plodovi sorte Dar Katuni imaju svijetlo narančastu boju, Obilnaya - tamno narandžastu boju i cilindrični oblik ploda; Poklon za baštu -

Iz knjige autora

Berba Bobice se beru krajem septembra - početkom oktobra, kada dođu do biološke prirode

Iz knjige autora

Berba Bobice sazrevaju 45-55 dana od početka cvetanja, odnosno u drugoj ili trećoj desetini jula - prvih deset dana avgusta. Sazrevanje bobica u grozdu u velikoj meri zavisi od temperature. uslovima u vreme cvetanja. Ako se to desi za kratko vreme, onda

Iz knjige autora

Berba Vrijeme berbe određuje se na isti način kao i za crne ribizle, uzimajući u obzir karakteristike određene sorte. U svakom slučaju, ne treba dugo ostavljati bobice na grmu, to dovodi do njihovog sušenja i osipanja. Za crvenu i bijelu ribizlu čije bobice sazrijevaju

Iz knjige autora

Berba Po lepom vremenu, bobice sazrevaju brže, po kišnom ili hladnom vremenu - sporije. Na početku plodonošenja maline berbe su obično male, ali se od druge decenije, kada sazri većina bobica, povećavaju. Na kraju plodonošenja, kada samo

Iz knjige autora

Sakupljanje i skladištenje jaja Pile nosi potpuno čista jaja. Samo povremeno su vidljive mrlje krvi na jajima kokoši koje tek počinju da polažu jaja. Jaja se kontaminiraju iz legla. Prljava jaja se lošije čuvaju i ne mogu se uvijek koristiti za izleganje pilića. Zbog toga

Iz knjige autora

Skupljanje fazanskih jaja U rano proljeće, kako se svjetlo dana produžava, ukrasne ptice koje se drže u ograđenom prostoru počinju pokazivati ​​znakove ponašanja pri parenju, koje se postepeno pojačava i prelazi u snažno parenje. 14-20 dana nakon početka parenja, ženka

Šema edukativne istorije bolesti psihijatrijskog pacijenta

1. Dio pasoša.

· Puno ime

· Dob

· Profesija, mjesto rada

· Kućna adresa

Datum hospitalizacije

· Dijagnoza ustanove koja upućuje

Dijagnoza po prijemu

· Klinička dijagnoza

2. Životna istorija

Psihijatrijska anamneza je pozadinska anamneza bolesti i u isto vrijeme životna anamneza, koja uključuje sve biografske podatke pacijenta. Ova vrsta anamneze ima za cilj uspostavljanje veza između pojedinačnih životnih događaja i utvrđivanje porijekla bolesti u konkretnim životnim situacijama. Za dijagnozu i terapiju važno je pitanje vremena prvih manifestacija bolesti, šta je poslužilo kao podsticaj njenom nastanku, razvoju i intenziviranju.

Ovaj odeljak obrazovne medicinske istorije treba da odražava informacije o činjenicama iz života pacijenta koje su značajne sa medicinskog gledišta. Ova informacija može biti važna pomoć u postavljanju preliminarne dijagnoze.

Morate navesti informacije o rođenju i razvoju pacijenta: prisustvo braće i sestara, koje dete je rođeno u porodici, tok trudnoće kod majke, prisustvo perinatalnog oštećenja mozga, podaci o blagovremenosti fizičkog i intelektualnog razvoja, dečije bolesti, prisustvo enureze, plašljivost , hirovitost, mucanje, somnambulizam, konvulzivni napadi.

Prilikom prikupljanja porodične anamneze, uz utvrđivanje psihičkih oboljenja kod srodnika, treba obratiti pažnju na prisustvo neuroloških oboljenja, slučajeve samoubistava kod bliskih srodnika, prisustvo srodnih brakova i nasljednih bolesti u porodici. Položaj pacijenta u porodici tokom djetinjstva, položaj među braćom i sestrama, međusobni odnosi roditelja. Ako je moguće, utvrditi uzroke smrti bliskih srodnika. Po potrebi se sastavlja rodovnik. Oslikava se prisustvo nasilja u ranom djetinjstvu u porodici, činjenica odgoja u nepotpunoj porodici, prisustvo teških iskustava u djetinjstvu i druge traumatične situacije.

Indicirano informacije o stečenom obrazovanju: početak školovanja, akademski uspjeh, individualne sklonosti, odnosi sa učenicima, učešće u javnom životu, odnosi sa porodicom i nastavnicima, dalje školovanje bolesnika, služenje vojnog roka.

Profesionalna istorija: vrijeme početka rada, daljnje usavršavanje, profesionalne opasnosti, proizvodni problemi, vrijeme nastajanja invaliditeta (ako postoji grupa invaliditeta). Društvene veze, interesovanja i hobiji.

Primećeno Porodični status: prisustvo djece, uslovi života. Posebna pažnja se poklanja odnosima u porodici pacijenta, odnosu svakog srodnika prema pacijentu i prisutnosti mentalnih bolesti. Pažnja se posvećuje seksualnom razvoju, izboru partnera (npr. prisustvo homoseksualnih sklonosti i drugih devijantnih sklonosti).

Informacije o bolesti koje boluje i postojeće hronične bolesti, posebno istaći one bolesti uz koje se mogu razviti različiti psihički poremećaji (arterijska hipertenzija, reumatizam, dijabetes melitus, traumatske ozljede mozga; epizode gubitka svijesti).

Ako je moguće, odražavajte karakteristike temperamenta i karaktera pacijenta, njegove individualne osobine do sadašnje bolesti. Aktivnost, snalažljivost, radoznalost ili pasivnost, sumnja u sebe, stidljivost, izolovanost, sposobnost za društvene kontakte i veze. Sumnjičavost, anksioznost i sumnjive osobine karaktera. Pedantarnost, pretjerana briga o detaljima. Sposobnost brzog savladavanja novog posla, poštovanje discipline, odnos prema odgovornostima, inicijativa. Strpljenje, upornost u ispunjavanju svojih želja ili žurba i poletnost u akcijama. Sposobnost obuzdavanja svojih osjećaja, želja ili sklonost afektivnim izljevima. Potreba za promjenom okruženja. Strah ili žeđ za novim stvarima. Nestabilnost raspoloženja, bezrazložne fluktuacije.

Utvrditi prisustvo sindroma zavisnosti od upotrebe alkohola i drugih psihoaktivnih supstanci. Ako postoje sumnje o prisutnosti ovisnosti o alkoholu ili drogama, onda saznati vrijeme početka upotrebe psihoaktivne supstance, obrazac intoksikacije, redovnost upotrebe, toleranciju (dozu lijeka koja izaziva stanje droge ili alkoholna intoksikacija), prisutnost i priroda sindroma ustezanja, metode liječenja prije stvarne hospitalizacije, trajanje remisije nakon njih.

Medicinska anamneza odražava prisustvo traumatskih situacija, šokova i katastrofa u životu pacijenta. Ponašanje u vrijeme opasnosti, reakcija na životne nevolje. Njihov utjecaj na daljnji život pacijenta.

3. Istorija bolesti

Ovaj odeljak obrazovne medicinske istorije treba da odražava informacije o pojavi i toku bolesti kod datog pacijenta. Navedeni su prvi znaci bolesti, vrijeme njihovog pojavljivanja, prisustvo vanjskog uzroka za razvoj bolesti i slične kratkotrajne epizode u prošlosti. Bolne manifestacije koje neposredno prethode nastanku bolesti: glavobolja, vrtoglavica, nesanica, umor, slabljenje performansi, smanjena pažnja, sužavanje interesa, razdražljivost, nestabilnost raspoloženja, promjene sklonosti, sumnja. Uočava se priroda nastanka bolesti (akutna, subakutna, postupna), kao i njen dalji tok (progresivni, regresivni, relapsirajući). Utvrđuje se trajanje i postojanost remisija, ako ih ima, kao i faktori koji su izazvali pogoršanje bolesti. Indikovane su prethodne hospitalizacije zbog ove bolesti (ako ih ima veći broj, datum zadnje hospitalizacije). Učinkovitost različitih metoda liječenja koje se koriste kod ovog pacijenta (posebno metode „šok terapije” - inzulinski šok, elektrokonvulzivna terapija). Ovaj dio obrazovne medicinske istorije odražava razloge i okolnosti trenutne hospitalizacije.

Prilikom prikupljanja anamneze potrebno je koristiti ambulantnu karticu pacijenta, izvode iz medicinske dokumentacije i drugu medicinsku dokumentaciju.

4. Objektivni pregled.

Ovaj dio povijesti bolesti treba opisati fizički pregled pacijenta koji su obavili studenti. Procjenjuje se težina stanja pacijenta (zadovoljavajuća, umjerena, teška, izuzetno teška). Zabilježen je položaj u krevetu (aktivan, pasivan, prisilan). Opisuju se koža i vidljive sluzokože (boja, prisustvo osipa, njegova priroda, prisustvo ogrebotina, modrica, hematoma, posebno u predelu lobanje). Odražavaju se tjelesna temperatura, građa i težina potkožnog masnog tkiva. Opisan je kardiovaskularni sistem (otkucaji srca i puls, prisustvo pulsa na karotidnim arterijama, srčani tonovi, krvni pritisak). Odražava se stanje respiratornog sistema (ritam, učestalost i dubina disanja, prisustvo ekspiratorne ili inspiratorne kratkoće daha, prisustvo patološkog disanja po Cheyne-Stokesu, Biotta, Kussmaula, centralna hiperventilacija, podaci perkusije i auskultacije pluća). Opisan je sistem za varenje (podaci palpacije i perkusije abdomena, prisustvo dijareje, zatvora, periodične i prave fekalne inkontinencije). Prilikom opisivanja genitourinarnog sistema potrebno je odraziti prisustvo ili odsustvo enureze, retencije mokraće, imperativnih nagona za mokrenjem, prave i periodične urinarne inkontinencije, prijapizma, impotencije.

5. Mentalni status

Emocionalno-voljna sfera

Procjenjuje se pacijentov kontakt i želja za komunikacijom. Ponašanje tokom pregleda - držanje, izgled i držanje pacijenta, izrazi lica i gestovi, njihove osobine. Karakter i intonacija govora. Motoričke sposobnosti, znaci njihovog oštećenja. Ovdje su navedene i pritužbe pacijenta u vrijeme nadzora: redoslijed i način njihovog iskazivanja. Emocionalni intenzitet razgovora. Prevladavajuće raspoloženje, njegova stabilnost, adekvatnost emocionalnih reakcija. Bolesnikova želja, voljna orijentacija, snaga i postojanost voljnih radnji.

Pacijent je spolja neuredan (uredan), obrijan, kosa mu je prljava (čista), (ne)češljana. Odjevena traljavo (po društvenim normama, po modi).