Trbušna šupljina. Trbušna šupljina i njena osnovna struktura u ljudskom tijelu. Šta je trbušna duplja

Granice abdomena. Spoljna gornja granica abdomena je. prednji xiphoid

proces, rubovi obalnih lukova, stražnji rubovi XII rebra, XII torakalni pršljen.

Vanjska donja granica abdomena ide duž linija povučenih od simfize

stidne kosti sa strane do pubičnih tuberkula, zatim do prednjih gornjih bodlji

ilijačne kosti, duž njihovih vrhova i baze sakruma.

Trbušna šupljina

šupljina je ograničena sprijeda, sa strane i iza trbušnih zidova, na vrhu -

dijafragma, ispod prelazi u karličnu šupljinu. Iz unutrašnjosti trbušne šupljine

obložena intraabdominalnom fascijom.

Trbušna šupljina je podijeljena na peritonealnu šupljinu, ograničenu peritoneumom, i

retroperitonealni prostor. U trbušnoj duplji postoje dva sprata:

gornji i donji dio. Granica između njih je mezenterijum poprečnog kolona

Trbušni zidovi su podijeljeni u dva dijela: anterolateralni i stražnji, odnosno lumbalni.

region Granice između njih su desna i leva zadnja aksilarna linija.

Prilikom dijagnosticiranja bolesti trbušnih organa, liječnik treba identificirati

lokalizacija patološkog procesa mora se mentalno zamisliti

prostorni odnosi organa među sobom i njihove projekcije na trbušnu šupljinu

U kliničkoj praksi anterolateralni trbušni zid se dijeli na

područja nastala kao rezultat crtanja uvjetnih dva horizontalna i

dvije okomite linije. Gornja horizontalna linija povezuje najnižu

X rubne tačke; donja horizontalna linija je povučena kroz najviše tačke

iliac crests. Ovo razlikuje tri oblasti:

gornji - epigastrični (regio epigastrium), srednji - celijakija (regio meso-gastnum) i

donji - hipogastrični (regio hypogastrium).

Linije povučene duž vanjskih rubova mišića rectus abdominis dijele svaki od njih

ove oblasti u još tri oblasti.

Projekcije organa na anterolateralni zid abdomena. U samom epigastriju

projektovano područje - želudac, mali omentum, dio duodenuma i

pankreas, lijevi režanj jetre i dio desnog režnja jetre, žuč

mjehur, aorta, celijakija arterija sa arterijama koje se granaju iz nje, portalna vena,

donja šuplja vena.

Na desni hipohondrij se projektuju: desni režanj jetre, žučna kesa,

dio duodenuma, hepatična fleksura debelog crijeva, gornji dio

desni bubreg.

Na lijevi hipohondrij se projektuju sljedeća područja: dio želuca, slezina, rep

pankreas, slezena fleksura debelog crijeva, gornji lijevo

Na pupčanu regiju se projektuju: petlje tankog crijeva, omentum,

poprečno kolon, aorta, gornja mezenterična arterija sa svojim granama,

donja šuplja vena Na gornji dio ovog područja projektovani su: pankreas

žlijezda i veća zakrivljenost želuca (naročito kada je pun)

Projektovano na desno bočno područje: uzlazno debelo crijevo, dio

petlje tankog crijeva, desni bubreg sa ureterom.

Na lijevo bočno područje se projektuju: silazno debelo crijevo, dio petlji

tanko crijevo, lijevi bubreg sa ureterom.

Petlje tankog crijeva, bešike i materice se projektuju u suprapubičnu regiju.

Na desnu ilioingvinalnu regiju se projektuju: cekum sa crvolikim

proces, terminalni ileum, desni ureter, desni dodaci

materica, desni ilijačni sudovi.

Projektovano na lijevu ilioingvinalnu regiju: sigmoidni kolon, lijevo

ureter, lijevi dodaci materice, lijevi ilijačni sudovi.

Projekcije trbušnih organa na trbušne zidove zavise od tjelesne građe i

mijenjaju se s godinama pacijenta.

METODE ISTRAŽIVANJA

Jedan od glavnih simptoma bolesti trbušnih organa je bol u stomaku

stomak. Identificiranje vrste i porijekla boli daje važne indikacije za određene

bolesti. Potrebno je otkriti: pojavu bola (iznenadna, postepena), razvoj

bol tokom vremena (početna i kasnija lokalizacija, zračenje, promjena

intenzitet i priroda boli), simptomi koji prate bol (dispeptični,

disurične pojave, povišena tjelesna temperatura, promjene u pulsu i

krvni pritisak)

Prema porijeklu, bol se dijeli na visceralni, somatski i

viscerosomatski. Bolna iritacija se javlja kada ste uzbuđeni

receptore za bol ili kada zahvate senzorne nerve

vlakna na putu od receptora do vidnog talamusa. Uzroci bola su

patološke promjene tkiva (upala, ishemija, mehanička trauma,

promjena kiselinsko-baznog stanja i osmolarnosti) U mehanizmu bola

Uključeni su histamin, serotonin i plazmakinin.

Visceralni bol dolazi iz trbušnih organa,

inerviraju grane autonomnog nervnog sistema. Izaziva visceralni bol

istezanje, nadimanje, grč gastrointestinalnog trakta, mokraćni

sistema, istezanje membrana parenhimskih organa (jetra, slezena).

Bolnu stimulaciju, koja dopire do subkortikalnih centara, pacijent percipira u

oblik difuznog bola, simetričan oko srednje linije abdomena. bol,

lokalizirane u epigastričnoj regiji, uzrokuju bolesti želuca,

duodenum, žučna kesa, pankreasna jetra

žlezde. Bol u mezogastričnoj regiji uzrokovan je bolestima tankog crijeva

slijepo crijevo, cekum, uzlazno debelo crijevo i desna polovina

poprečno debelo crijevo. Bol u hipogastričnoj regiji javlja se kod bolesti

lijeva polovina poprečnog kolona, ​​silazna i sigmoidna

crijeva. Izuzetak je bubrežna kolika, u kojoj se pacijent lokalizira

bol na desnoj ili lijevoj strani tijela.

Pojašnjavanjem prirode visceralne boli može se suditi o zahvaćenim slojevima zida

Uočava se osjećaj peckanja s upalnim promjenama ili defektima na sluznici

ljuske, uzrokovan je reakcijom okolnih tkiva na djelovanje stimulusa.

Osjećaj pritiska, punoće, nadimanja, dostižući tup bol, javlja se kada

rastezanje dubokih slojeva zida organa.

Visceralni bol može imati karakter napadaja koji se manifestuje kolikama

(crijevni, jetreni, bubrežni). Grčeviti bol, kolike, uzrokovane

pojačana kontrakcija glatkih mišića šupljeg organa, pokušava se savladati

prepreka pražnjenju njegovog sadržaja.

Za vrijeme akutnih napadaja bola pacijent je nemiran, mijenja položaj, traži položaj,

što bi učinilo bol manje intenzivnom. Bol pri palpaciji nije jasan

lokalizovan, blago izražen. Tokom napada, stomak je napet, između

napadi bola, stomak mi je mekan. Bol je praćen mučninom, povraćanjem, bljedilom,

znojenje

Somatski bol nastaje kada su čulna vlakna interkostalnog prostora iritirana

živci (inerviraju parijetalni peritoneum, mezenterij, mali omentum) i sa

iritacija freničnog živca koji inervira frenični peritoneum.

Somatski bol je uzrokovan 1) inflamatornom ili tumorskom infiltracijom

peritoneum, napetost, torzija peritoneuma, trenje promijenjeno upalnim

proces površina, 2) iritacija peritoneuma želučanim, crijevnim,

sok pankreasa, žuč, krv, urin, bakterijski toksini, 3)

oštećenje interkostalnih nerava izvan peritoneuma (hematom, infiltrat, tumor), 4)

upala nervnih korena

Lokalizacija somatske boli odgovara mjestu iritacije parijetalne kosti

peritoneum Bol je jasno lokalizovan u onom dijelu tijela koji je njime inerviran

segment kičmene moždine na koji je dat interkostalni ili

frenični nerv Jasna lokalizacija somatske boli je zbog činjenice da

interkostalni nervi imaju projekcijska polja u moždanoj kori. Somatski bol

Može se rezati i paliti, i trajan je. Dolazi do ozračivanja bola

kada iritacija zahvati završetke interkostalnih nerava u parijetalnom

peritoneum ili mezenterij Poznavanje tipičnih pravaca iradijacije bola koje

ponekad se osjeća daleko od mjesta iritacije, olakšava prepoznavanje

zahvaćeni organ. Kao rezultat toga nastaje refleksna napetost mišića

iritacija završetaka interkostalnih nerava u parijetalnom peritoneumu i mezenteriju

crijeva. Pacijent izbjegava kretanje, jer promjena položaja povećava bol.

Palpacijom se utvrđuje područje boli, napetost u mišićima trbušnog zida,

inerviraju odgovarajući interkostalni nervi. Potres abdominalnog zida

uzrokuje bol.

Prelazak visceralnog bola u somatski bol je alarmantan znak,

što ukazuje na prijelaz upalnog procesa iz jednog od unutrašnjih organa

do parijetalnog peritoneuma.

Primjer prijelaza visceralne boli u somatski bol je tok akutnog

upala slijepog crijeva. Na početku bolesti, kada je upala ograničena na

vermiformnog slijepog crijeva, pacijent osjeća difuzni tup bol oko pupka, u

Ovog puta nema napetosti u mišićima trbušnog zida. Kada upala pređe na

mezenterija slijepog crijeva i parijetalnog peritoneuma, bol je lokalizirana u

desna ilijačna regija postaje akutna, pojavljuje se napetost mišića i

bol pri palpaciji u desnoj ilijačnoj regiji.

odgovori na njih su sljedećim redoslijedom: šta? Gdje? Kada? Zašto?

Pitanje "šta te brine?" saznati prirodu bola, po čemu se može suditi

zahvaćeni slojevi zida organa. Pitanje "gdje je lokaliziran bol?" doktore

određuje kakvu vrstu boli pacijent ima:

uz nejasnu lokalizaciju - visceralni bol, moguća je precizna lokalizacija

samo za somatski bol. Kada se javlja bol? Ovo pitanje pojašnjava

da li je bol periodičan, epizodičan, konstantan. pitanje "zasto"

javlja li se bol?" identificirati faktore koji izazivaju bol.

Takvi faktori mogu

biti, na primjer, emocionalni stres (s peptičkim ulkusom

duodenum), određene namirnice (za hronični holecistitis),

horizontalni ili savijeni prema naprijed položaj tijela (sa hijatalnom hernijom

rupe za otvor blende).

Fizikalni pregled počinje općim pregledom, bolom

Izraz lica pacijenta ukazuje na to da pacijent boluje.

Blijedo lice šiljastih crta, upalih obraza i očiju dočarava

sumnja na bolest koja uključuje upalni proces peritoneuma

(Hipokratovo lice). Očni pregled može otkriti žuticu i anemiju. Suvoća

kože može biti izražena u bolestima praćenim poremećajima

ravnotežu vode i elektrolita.

Pregled abdomena. U uspravnom položaju pacijenta, normalna konfiguracija abdomena

karakterizira umjereno povlačenje epigastrične regije i neke izbočine

donje polovine stomaka. U ležećem položaju kod pacijenata koji nisu gojazni, nivo

prednji zid stomaka se nalazi ispod nivoa grudnog koša. Ujednačena izbočina

abdomen se posmatra sa gojaznošću, parezom creva, nakupljanjem tečnosti u abdomenu

šupljine (ascites). Neravnomjerno izbočenje trbušnog zida može biti posljedica hernije

abdomena, sa intestinalnom opstrukcijom, sa infiltratima, abdominalnim apscesima

stijenke i lokalizirane u trbušnoj šupljini, s tumorima koji nastaju iz trbušne šupljine

zidova i organa trbušne duplje. Promjene u konfiguraciji trbušnog zida

uočeno kod pretjerano pojačane peristaltike želuca i crijeva. Uvučeno

abdomen se javlja kod iscrpljenih pacijenata, sa iznenadnom napetosti u mišićima trbušnog zida

(simptom mišićne zaštite - visceromotorni refleks tokom iritacije peritoneuma). At

prisutnost postoperativnih ožiljaka, njihova lokacija, veličina,

defekti trbušnog zida u predjelu ožiljaka (incizijske kile).

U pupčanom području nalazi se blistavi raspored proširenih uvijenih vena safene

(“glava meduze”) se opaža kada postoji poteškoća u oticanju krvi kroz portalnu venu. IN

u donjim bočnim dijelovima abdomena pojava proširenih venskih anastomoza između

femoralna i donja epigastrična vena ukazuje na poteškoće u protoku krvi

kroz sistem donje šuplje vene.

Posmatrajte pomicanje trbušnog zida tokom čina disanja. Nema ofseta

bilo koje područje ili ceo trbušni zid tokom disanja nastaje kada

napetost mišića kao rezultat visceromotornog refleksa koji proizlazi iz

iritacija peritonea. Provjerite postoji li aktivno nadutost abdomena (Rozanovov simptom).

Od pacijenta se traži da naduva stomak, a zatim ga uvuče. Za akutne upalne

procesa u trbušnoj šupljini, pacijenti ne mogu naduvati trbuh zbog oštrog

pojačan bol. Kod upalnih procesa lokaliziranih ekstraperitonealno

(pleuropneumonija, dijafragmalni pleuritis), ponekad praćen bolom u

abdominalni dio i napetost mišića trbušnog zida, naduvavanje i povlačenje abdomena

Možda. Rozanovov simptom postaje važan za razlikovanje akutnog

upalni procesi trbušne šupljine iz ekstraperitonealnih procesa.

Pojava bola pri kašljanju i njegova lokalizacija su od dijagnostičkog značaja.

Perkusija abdomena se izvodi kako bi se odredile granice jetre, slezene, veličine

patološke formacije u abdomenu (infiltrat, tumor, apsces). Voiced

zvuk udaraljki daju:

nakupljanje plinova u crijevima (nadutivanje), nakupljanje plinova u trbušnoj šupljini

(pneumoperitoneum), sa perforacijom šupljeg organa (nestanak jetre

glupost). Za identifikaciju nakupljanja slobodne tečnosti u trbušnoj šupljini (ascites,

eksudat, hemoperitoneum) izvode uporednu perkusiju obe polovine abdomena

u smjeru od srednje linije do njenih bočnih dijelova, zatim desno i lijevo

strana. Kada postoji promjena perkusionog zvuka (tupost umjesto timpanitisa).

tečnost koja se slobodno kreće u trbušnoj šupljini. Uspravno

pacijentov abdomen se perkusira odozgo prema dolje duž srednje linije i

srednjeklavikularne linije.

Zona zatupljenosti perkusionog zvuka iznad pubisa sa horizontalnim konkavnim gornjim dijelom

granica - znak slobodne tečnosti u trbušnoj duplji. Tupa zona sa

horizontalna gornja granica i timpanitis iznad nje - znak akumulacije

tečnosti i gasove. Ako je gornja granica zone tuposti udaraljki iznad

maternica formira konveksnu liniju prema gore - ovo je znak koji ukazuje na prelijevanje

sadržaj bešike, uvećana materica, prisustvo ciste na jajniku.

Za identifikaciju tekućine u trbušnoj šupljini koristi se metoda undulacije. Za jedan

Doktor stavlja dlan na stranu stomaka, na suprotnu stranu sa savijenom

prstima druge ruke stvara trzaj, koji u prisustvu tečnosti,

određuje dlan "slušanja". Da bi se izbjegao pogrešan zaključak, neophodno je

isključiti prijenos šoka duž trbušnog zida. Da bi to uradio, doktor pita pacijenta ili

Medicinska sestra treba da stavi ruku sa ivicom duž srednje linije stomaka. S ovim

pri prijemu, jasan prijenos impulsa dokazuje prisustvo tečnosti u trbušnoj šupljini.

Zona omogućava orijentaciju u lokalizaciji patološkog procesa

perkusioni bol (znak lokalne iritacije peritoneuma). Tapping

polusavijeni prsti ili ivica šake duž desnog obalnog luka mogu uzrokovati

bol u desnom hipohondriju (simptom Ortner-Grekov) zbog upale

žučna kesa, žučni kanali, jetra.

Palpacija abdomena se izvodi u različitim položajima pacijenta. Prilikom istraživanja

pacijentu u horizontalnom položaju potrebno je opustiti trbušne mišiće

zidova, zamolite pacijenta da savije noge u zglobovima koljena i lagano ih raširi

na strane. Pregled se vrši tako da se pregleda bolno područje

Zadnji ali ne i posljednji. Izvodi se približna površinska palpacija

kako bi se utvrdila napetost mišića trbušnog zida i lokalizacija boli.

Studija se izvodi laganim pritiskom rukom na trbušni zid. O

napetost mišića se procjenjuje po jačini osjećaja otpora

palpacija rukom pri dodiru stomaka. Treba uporediti ton

isti mišići desne i lijeve strane trbušnog zida na istom nivou,

prvo istražite manje bolna područja. Po ozbiljnosti

razlikuju se mišićne napetosti: blagi otpor, izražena napetost,

napetost u obliku daske. Mišićna napetost je izražena ograničeno

mala površina ili ima razlivenu prirodu. Napetost mišića je manifestacija

visceromotorni refleks kao rezultat iritacije koja dolazi iz parijetalnog

peritoneum, mezenterije trbušnih organa. Ovo je najvažniji simptom upale

peritoneum. Međutim, može se primijetiti i kod bolesti lociranih organa

ekstraperitonealni (pleuritis dijafragme, pleuropneumonija donjeg režnja, srčani udar

Počevši od želuca, dijelovi probavnog trakta, zajedno s velikim žlijezdama (jetra i gušterača), kao i slezena i organi genitourinarnog aparata, nalaze se u trbušnoj šupljini i u karličnoj šupljini.

Abdomen

Abdomen, cavitas abdominis , (grčki lapara - maternica, dakle laparotomija - operacija otvaranja abdomena) - to je prostor koji se nalazi u tijelu ispod dijafragme i ispunjen je trbušnim organima. Trbušna šupljina sadrži želudac, tanko i debelo crijevo (osim rektuma), jetru, gušteraču, slezinu, bubrege, nadbubrežne žlijezde i uretere. Osim toga, na stražnjem zidu trbušne šupljine, ispred tijela lumbalnih kralježaka, nalaze se trbušna aorta, donja šuplja vena i nervni pleksusi, limfni sudovi i čvorovi. Karlična šupljina sadrži rektum, organe mokraćnog sistema i unutrašnje genitalne organe.

Unutrašnja površina trbušne šupljine obložena je intraabdominalnom fascijom, fascia endoabdominalis ili retroperitonealna fascija, fascia subperitonealis . Parietalni peritoneum se nalazi uz unutrašnju površinu ove fascije.

Cijela trbušna šupljina može se vidjeti samo uklanjanjem peritoneuma i unutrašnjih organa.

topografija:

Gornji zid trbušne šupljine je dijafragma.

Prednji zid formiraju aponeuroze (istezanje tetiva) tri bočna mišića i mišića rectus abdominis.

Bočni zidovi uključuju mišićne dijelove bočnih trbušnih mišića.

Stražnji zid čine lumbalni dio kičmenog stuba, psoas major mišić i quadratus lumborum mišić.

Ispod trbušna šupljina prelazi u karličnu šupljinu, čije su dno mišići i fascija međice.

Da bi se odredila projekcija organa na prednji trbušni zid, podijeljena je s dvije horizontalne linije na tri etaže:

I. epigastrij (epigastrij) – od dijafragme do linea bicostarum , nacrtana između krajeva X ivica;

II. mesogastrium (maternica) – između linea bicostarum I linea bicristarum , povučen između prednjih gornjih ilijačnih bodlji;

III. hipogastrij (hipogastrij) – ispod linea bicristarum na karličnu dijafragmu.

Svaki od tri kata podijeljen je s dvije okomite linije povučene duž bočnih rubova mišića rectus abdominis na još tri sekundarna područja:

I. epigastrij :

1. regio epigastrica (epigastrij);

2. regio hypochondrica dextra (desni hipohondrij);

3. regio hypochondrica sinistra (lijevi hipohondrij);

II. mesogastrium :

1. regio umbilicalis (pupčana regija);

2. regio abdominalis lateralis dextra (desno bočno trbušno područje);

3. regio abdominalis lateralis sinistra (lijevo bočno područje trbuha);

III. hipogastrij :

1. regio pubica (stidno područje);

2. regio inquinalis dextra (desno područje prepona);

3. regio inquinalis sinistra (lijevo područje prepona).

Trbušna šupljina je podijeljena na peritonealnu šupljinu (peritonealnu šupljinu), cavitas peritonei i retroperitonealni prostor, spatium retroperitoneale . Peritonealna šupljina je obložena seroznom membranom koja se naziva peritoneum, peritoneum .

Peritoneum

peritoneum, peritoneum , je serozna membrana koja oblaže trbušnu šupljinu i prekriva unutrašnje organe koji se nalaze u ovoj šupljini. Formira ga sama lamina serosa i jednoslojni skvamozni epitel - mezotel. Peritoneum se sastoji od dva sloja: parijetalnog, parijetalnog, peritoneum parietale i visceralni, peritoneum viscerale . Parietalni peritoneum oblaže prednje i bočne zidove abdomena neprekidnim slojem iznutra, a zatim se nastavlja na dijafragmu i stražnji trbušni zid. Između peritoneuma i zidova trbuha nalazi se sloj vezivnog tkiva sa većim ili manjim sadržajem masnog tkiva. U predjelu dijafragme ga nema, ali je na stražnjem zidu trbušne šupljine dobro izražen, pokrivajući bubrege, uretere, nadbubrežne žlijezde, trbušnu aortu i donju šuplju venu sa svojim granama. Visceralni peritoneum pokriva unutrašnje organe, formirajući njihov serozni omotač u većoj ili manjoj mjeri. Oba lista su u bliskom kontaktu jedan s drugim. Kada trbušna šupljina nije otvorena, između njih postoji uski jaz, koji se naziva peritonealna šupljina, cavitas peritonei , koji sadrži malu količinu serozne tekućine koja vlaži površinu organa i olakšava njihovo kretanje u odnosu na druge.

Ograničavanje zatvorene peritonealne šupljine (peritonealne šupljine), cavitas peritonei (peritonealis) , peritoneum je kontinuirani sloj koji prelazi od zidova trbušne šupljine do organa i od organa do njenih zidova. Peritonealna šupljina je zatvorena serozna vreća, koja samo kod žena komunicira sa vanjskom okolinom kroz trbušne otvore jajovoda.

Topografija peritoneuma:

Ø Peritoneum na unutrašnjoj površini donjeg dijela prednje trbušne stijenke formira pet nabora koji konvergiraju prema pupku, pupka :

1) neupareni srednji pupčani, plica umbilicalis mediana (prekriva izrasli mokraćni kanal, uracus );

2) upareni medijalni pupkovi, plicae umbilicales mediales (prekriva obrasle pupčane arterije);

3) upareni bočni pupkovi, plicae umbilicales laterales (prekriva donje epigastrične arterije).

Navedeni nabori su sa svake strane omeđeni sa tri jame iznad mjehura i ingvinalnog ligamenta:

Između medijalne i medijalne pupčane nabore nalazi se supravezikalna fosa, fossae supravesicales .

Između medijalne i lateralne pupčane nabore nalaze se medijalne ingvinalne jame, fossae inquinales mediales , što odgovara položaju dubokog prstena ingvinalnog kanala.

Lateralno u odnosu na lateralne pupčane nabore su lateralne ingvinalne jame, fossae inquinales laterales , što odgovara položaju vanjskog prstena ingvinalnog kanala.

Ispod medijalnog dijela ingvinalnog ligamenta nalazi se fossa femoralis , što odgovara položaju unutrašnjeg prstena femoralnog kanala.

Ø Gore od pupka, peritoneum prelazi od prednjeg trbušnog zida i dijafragme do dijafragmatičke površine jetre u obliku falciformnog ligamenta, lig.falciforme hepatis , između dva lista u čijem slobodnom prednjem rubu leži okrugli ligament jetre, lig.teres hepatis (prerasla pupčana vena).

Ø Peritoneum iza falciformnog ligamenta sa donje površine dijafragme se previja na dijafragmatičnu površinu jetre, formirajući koronarni ligament, lig.coronarium hepatis , u čijim se slobodnim rubovima nalaze trokutasti nastavci koji formiraju trokutaste ligamente, lig. triangulare dextrum et lig. triangulare sinistrum .

Ø Od dijafragmalne površine jetre, peritoneum se kreće kroz donji rub jetre do visceralne površine, od koje prelazi od desnog režnja do gornjeg kraja desnog bubrega, formirajući lig.hepatorenale .

Ø Od portala jetre peritoneum ide do manje krivine želuca i gornjeg dijela duodenuma u obliku lig.hepatogastricum et lig.hepatoduodenale . Oba ova ligamenta su duplikatori peritoneuma i, budući da su nastavak jednog u drugi, zajedno čine manji omentum, omentum minus . U debljini hepatoduodenalnog ligamenta prolazi (s desna na lijevo) zajednički žučni kanal ( ductus choledochus ), portalna vena ( vena portae ) i pravilnu jetrenu arteriju ( arteria hepatica propria ). Ako uzmete prva slova latinskih naziva struktura malog omentuma, dobit ćete riječ “DVA”

Ø Na maloj krivini želuca oba sloja malog omentuma se razilaze: jedan sloj pokriva prednju površinu želuca, drugi pokriva zadnju površinu. Kod veće zakrivljenosti želuca oba sloja se ponovo konvergiraju i spuštaju ispred poprečnog kolona, ​​formirajući lig.gastrocolicum , a zatim dalje ispred petlji tankog crijeva, formirajući prednju ploču slobodnog dijela velikog omentuma, omentum majus . Spuštajući se, oba lista se ponovo savijaju, formirajući zadnju ploču slobodnog dijela većeg omentuma. Dakle, velika uljna brtva ima dva dijela: fiksni, lig.gastrocolicum , i slobodan, koji se sastoji od 4 sloja peritoneuma. Stražnja ploča velikog omentuma, koja se sastoji od dva sloja peritoneuma, dopire do poprečnog debelog crijeva i spaja se s njim i njegovim mezenterijem. Zajedno s potonjim, vraća se na prednji rub pankreasa. Odavde se listovi razilaze: jedan, pokrivajući prednju površinu gušterače, ide do dijafragme, a drugi, pokrivajući donju površinu žlijezde, prelazi u mezenterij poprečnog debelog crijeva.

Ø Pratimo sada tok peritoneuma od istog lista, ali ne u smjeru gore do dijafragme, već u poprečnom smjeru. Od prednjeg trbušnog zida, peritoneum oblaže bočne zidove abdomena i, krećući se prema stražnjem zidu, sa svih strana okružuje cekum sa vermiformnim slijepim crijevom, koji prima mezenterij - mesoappendix . Peritoneum prekriva uzlazno debelo crijevo sa strana i sprijeda, donji dio prednje površine desnog bubrega, ureter i u korijenu mezenterija tankog crijeva radix mesenterii savija se u desni list ovog mezenterija. Omotava jejunum i ileum sa svih strana i prelazi u lijevi sloj mezenterija tankog crijeva - mezenterijum . Peritoneum dalje prekriva lijevi bubreg sprijeda i približava se silaznom debelom crijevu, prekrivajući ga s prednje i bočne strane, a na bočnom zidu abdomena ponovo se omotava na prednji trbušni zid.

Ø Spuštajući se u karličnu šupljinu, peritoneum prekriva njegove zidove i organe koji u njemu leže. Kako bi se lakše asimilirali složeni odnosi, cijela peritonealna šupljina može se podijeliti na 3 etaže:

Gornji sprat je odozgo omeđen dijafragmom, dole poprečnim kolonom i njegovim mezenterijumom, mesocolon transversum ;

Srednji sprat se prostire od mesocolon transversum dole do ulaza u karlicu;

Donji kat počinje od linije ulaska u malu karlicu i odgovara karličnoj šupljini.

Ø U gornjem spratu peritonealne šupljine nalaze se tri vrećice: bursa hepatica, bursa pregastrica, bursa omentalis .

hepatična bursa, bursa hepatica , pokriva desni režanj jetre i odvojen je od pregastrične burze lig.falciforme hepatis ; iza je ograničen na desnu stranu lig.coronarium hepatis et lig. trouglasti dekstrum . U dubini burze, ispod jetre, palpira se gornji pol desnog bubrega sa nadbubrežnom žlijezdom.

pregastrična bursa, bursa pregastrica , pokriva lijevi režanj jetre, prednju površinu želuca, slezinu; Lijevi dio koronarnog ligamenta i lijevi trokutasti ligament idu duž zadnje ivice lijevog režnja jetre. Slezena je sa svih strana prekrivena peritoneumom (intraperitonealno), koji u predjelu hiluma prelazi u želudac, formirajući lig.gastrolienale , a do dijafragme - lig.phrenicolienale .

omentalna torba, bursa omentalis , je šupljina peritoneuma koja leži iza želuca i malog omentuma. Omentalna torba ima 4 zida:

gornji – kaudalni režanj jetre,

donji - mezenterijum poprečnog kolona,

prednji - mali omentum, zadnji zid želuca, lig.gastrocolicum ,

Posterior – peritoneum koji pokriva pankreas.

Šupljina omentalne burze komunicira sa općom šupljinom peritoneuma kroz omentalni otvor - foramen epiploicum . Ograničeno je:

odozgo - kaudalni režanj jetre,

prednji - lig.hepatoduodenale ,

· iza - lig.hepatorenale ,

· lijevo – lig.gastrolienale I lig.phrenicolienale .

Ø Srednji pod peritonealne šupljine postaje vidljiv ako se veći omentum i poprečni kolon podignu prema gore. Između bočnih zidova abdomena i colon ascendens I colon descendens nalaze se desni i lijevi bočni kanal, canales laterales dexter et sinister .

Ø Prostor koji pokriva debelo crijevo podijeljen je mezenterijem tankog crijeva, koji ide odozgo prema dolje i slijeva nadesno, na dva mezenterična sinusa, sinus mesentericus dexter et sinister . Mezenterij tankog creva, mezenterijum , sastoji se od dva lista, između kojih prolaze grane gornje mezenterične arterije i vene, limfne žile i čvorovi. Stražnji rub mezenterija, pričvršćen za zid abdomena i čini korijen mezenterija, radix mesenterii . Linija vezivanja korijena mezenterika ide koso: od lijeve strane L II do desne ilijačne jame.

Ø Na stražnjem parijetalnom sloju potrbušnice nalazi se niz peritonealnih jama, koje su od praktičnog značaja, jer mogu poslužiti kao mjesto za nastanak retroperitonealnih kila:

Na spoju duodenuma i jejunuma formiraju se udubljenja - recessus duodenalis superior i recessus duodenalis inferior .

U području ​prelaska ileuma u cecum nalaze se dvije fose - recessus ileocaecalis superior et recessus ileocaecalis inferior . Iza cekuma, tokom tranzicije visceralnog peritoneuma u parijetalni peritoneum, recessus retrocaecalis .

Na lijevoj strani se nalazi recessus intersigmoideum , ova fosa je uočljiva na donjoj (lijevoj) površini mezenterija sigmoidnog kolona, ​​ako se povuče prema gore.

Ø Donji sprat predstavlja peritoneum koji pokriva zidove karlice i organe genitourinarnog aparata, tako da odnosi peritoneuma ovde zavise od pola. Zdjelični dio sigmoidnog kolona i gornja trećina rektuma prekriveni su peritoneumom sa svih strana (intraperitonealno). Srednji dio rektuma je sa prednje i bočne površine prekriven peritoneumom (mesoperitonealno), dok donji dio nije njime prekriven (ekstraperitonealno). Kod muškaraca, peritoneum, prelazeći od prednje površine rektuma do zadnje površine mokraćnog mjehura, formira udubljenje, excavatio rectovesicalis . Kod žena je tok peritoneuma u zdjelici drugačiji, zbog činjenice da se maternica nalazi između mjehura i rektuma. Dakle, u karličnoj šupljini kod žena postoje dva peritonealna prostora: excavatio rectouterina I excavatio vesicouterina - između materice i bešike. Excavatio rectouterina nazvali Douglasova torbica u klinici.

Ø Organi su prekriveni peritoneumom na različite načine:

Intraperitonealno - sa svih strana, mnogi organi imaju mezenterij. To uključuje abdominalni jednjak, želudac, gornji dio duodenuma, slezinu, jejunum i ileum (mezenterij - mezenterijum ), cekum i slijepo crijevo ( mesoappendix ), poprečno debelo crijevo ( mesocolon transversum ), sigmoidni kolon ( mesosigmoideum ), jajovod ( mesosalpinx ). Jajnik nije prekriven mezenterijem, ali ima mezenterij - mesoovarijum .

Mesoperitonealno - na dvije ili tri strane. Mesoperitonealno prekrivene: jetra, žučna kesa, uzlazno i ​​silazno debelo crevo, srednja trećina rektuma, puna bešika, materica (pošto vaginalni deo materice nije prekriven peritoneumom).

Ekstraperitonealno - na jednoj strani. Ovi organi se nalaze iza peritoneuma (retroperitonealno). Ekstraperitonealno prekriveni: dvanaestopalačno crijevo, gušterača, bubrezi, lijeva nadbubrežna žlijezda (desna nadbubrežna žlijezda nije prekrivena peritoneumom, jer se nalazi uz desni režanj jetre), donja trećina rektuma, neispunjena bešika.

15.1. GRANICE, PODRUČJA I PODELA TRBUHA

Trbuh je odozgo omeđen obalnim lukovima, odozdo grebenima ilijaka, ingvinalnim ligamentima i gornjom ivicom stidne fuzije. Bočna granica abdomena ide duž vertikalnih linija koje povezuju krajeve 11. rebra sa anterosuperiornim bodljama (slika 15.1).

Trbuh je podijeljen na tri dijela sa dvije horizontalne linije: epigastrium (epigastrium), maternica (mesogastrium) i hipogastrium (hypogastrium). Vanjski rubovi mišića rectus abdominis idu odozgo prema dolje i dijele svaki dio na tri područja.

Treba imati na umu da granice trbušne šupljine ne odgovaraju granicama prednjeg trbušnog zida. Trbušna šupljina je prostor prekriven intraabdominalnom fascijom, odozgo ograničen dijafragmom, dolje graničnom linijom koja razdvaja trbušnu šupljinu od karlične šupljine.

Rice. 15.1.Podjela trbuha na dijelove i područja:

1 - projekcija kupole dijafragme;

2 - linea costarum; 3 - linea spmarum; a - epigastrijum; b - materica; c - hipogastrij; I - sama epigastrična regija; II i III - desno i lijevo subkostalno područje; V - pupčana regija; IV i VI - desna i leva bočna područja; VIII - suprapubična regija; VII i IX - ilioingvinalna područja

15.2. ANTEROLATERALNI TRBUŠNI ZID

Anterolateralni trbušni zid je kompleks mekih tkiva koji se nalazi unutar granica abdomena i pokriva trbušnu šupljinu.

15.2.1. Projekcija organa na anterolateralni trbušni zid

Jetra (desni režanj), dio žučne kese, hepatična fleksura debelog crijeva, desna nadbubrežna žlijezda i dio desnog bubrega projektiraju se u desni hipohondrij (slika 15.2).

U epigastričnu regiju su projektovani levi režanj jetre, deo žučne kese, deo tela i pilorični deo želuca, gornja polovina dvanaestopalačnog creva, duodenum-jejunalni spoj (fleksura), pankreas, delovi desni i lijevi bubreg, aorta sa celijakijskim trupom, celijakijski pleksus, mali dio perikarda, donja šuplja vena.

U lijevi hipohondrij se projektuju fundus, kardija i dio tijela želuca, slezena, rep gušterače, dio lijevog bubrega i dio lijevog režnja jetre.

Uzlazno debelo crijevo, dio ileuma, dio desnog bubrega i desni ureter se projektuju u desnu bočnu regiju abdomena.

U pupčanu regiju se projektuju dio želuca (veća zakrivljenost), poprečno kolon, petlje jejunuma i ileuma, dio desnog bubrega, aorta i donja šuplja vena.

Descendentno debelo crijevo, petlje jejunuma i lijevi ureter se projektuju u lijevu bočnu regiju abdomena.

Cecum sa apendiksom i terminalni dio ileuma projicirani su u desnu ilioingvinalnu regiju.

Petlje jejunuma i ileuma, mjehur u punom stanju i dio sigmoidnog kolona (prijelaz u rektum) se projektuju u suprapubičnu regiju.

Sigmoidni kolon i petlje jejunuma i ileuma se projektuju u lijevu ilioingvinalnu regiju.

Uterus normalno ne viri izvan gornjeg ruba pubične simfize, ali tokom trudnoće, zavisno od perioda, može biti projektovan u suprapubičnu, pupčanu ili epigastričnu regiju.

Rice. 15.2.Projekcija organa na prednji trbušni zid (iz: Zolotko Yu.L., 1967):

1 - prednja granica pleure; 2 - grudna kost; 3 - jednjak; 4 - srce; 5 - lijevi režanj jetre; 6 - srčani dio želuca; 7 - dno želuca; 8 - interkostalni prostor; 9 - XII rebro; 10 - zajednički žučni kanal; 11 - slezena; 12 - tijelo želuca; 13 - lijeva fleksura debelog crijeva; 14 - obalni luk; 15 - duodenojejunalna fleksura; 16 - jejunum; 17 - silazno debelo crijevo; 18 - sigmoidni kolon; 19 - krilo ileuma; 20 - prednja gornja ilealna kičma; 21 - V lumbalni pršljen; 22 - jajovod; 23 - ampula rektuma; 24 - vagina; 25 - materica; 26 - rektum; 27 - vermiformni dodatak; 28 - ileum; 29 - cecum; 30 - ušće ileocekalne valvule; 31 - uzlazno debelo crijevo; 32 - duodenum;

33 - desna fleksura debelog crijeva; 34 - pilorični dio želuca; 35 - žučna kesa; 36 - cistični kanal; 37 - zajednički jetreni kanal; 38 - lobarni jetreni kanali; 39 - jetra; 40 - dijafragma; 41 - pluća

15.2.2. Topografija slojeva i slabih tačaka anterolateralnog trbušnog zida

KožaPodručje je mobilno i elastično, što mu omogućava da se koristi u plastične svrhe u plastičnoj kirurgiji facijalnih defekata (Filatovljeva metoda). Linija kose je prilično dobro razvijena.

Potkožna mast podijeljen površinskom fascijom na dva sloja, stepen njenog razvoja može varirati od osobe do osobe. U predjelu pupka, vlakno praktički nema, duž bijele linije je slabo razvijeno.

Površna fascija sastoji se od dva sloja - površinskog i dubokog (Thompsonova fascija). Duboki list je mnogo jači i gušći od površinskog i pričvršćen je za ingvinalni ligament.

Vlastita fascija pokriva trbušne mišiće i spaja se s ingvinalnim ligamentom.

Najpovršnije lociran vanjski kosi trbušni mišić. Sastoji se od dva dijela: mišićnog, smještenog više lateralno, i aponeurotičnog, koji leži ispred mišića rectus abdominis i koji je uključen u formiranje ovojnice rektusa. Donji rub aponeuroze se zadeblja, okreće se prema dolje i prema unutra i formira ingvinalni ligament.

Lociran dublje unutrašnji kosi trbušni mišić. Također se sastoji od mišićnog i aponeurotičnog dijela, ali aponeurotski dio ima složeniju strukturu. Aponeuroza ima uzdužnu fisuru koja se nalazi oko 2 cm ispod pupka (Douglasova linija ili lučna). Iznad ove linije aponeuroza se sastoji od dva lista, od kojih se jedan nalazi ispred mišića rectus abdominis, a drugi posteriorno od njega. Ispod Douglasove linije, oba lista se spajaju jedan s drugim i nalaze se ispred mišića rektusa (slika 15.4).

Rectus abdominis mišić nalazi se u srednjem delu stomaka. Njegova vlakna su usmjerena odozgo prema dolje. Mišić je podijeljen sa 3-6 tetivnih mostova i leži u vlastitoj vagini koju čine aponeuroze unutrašnjih i vanjskih kosih i poprečnih trbušnih mišića. Prednji zid vagine predstavljen je aponeurozom

vanjski kosi i djelomično unutrašnji kosi trbušni mišići. Labavo je odvojen od pravog mišića, ali se s njim spaja u području tetivnih skakača. Stražnji zid nastaje aponeurozom unutrašnje kose (djelomično), poprečnim trbušnim mišićima i intraabdominalnom fascijom i nigdje se ne spaja sa mišićem, formirajući

Rice. 15.3.Slojevi anterolateralnog trbušnog zida (iz: Voylenko V.N. et al.,

1965):

1 - rectus abdominis mišić; 2 - vanjski kosi trbušni mišić; 3 - skakač između segmenata pravog mišića; 4 - aponeuroza vanjskog kosog trbušnog mišića; 5 - piramidalni mišić; 6 - sjemena vrpca; 7 - ilioingvinalni nerv; 8 - prednje i bočne kožne grane iliohipogastričnog živca; 9, 12 - prednje kožne grane interkostalnih nerava; 10 - bočne kožne grane interkostalnih nerava; 11 - prednji zid ovojnice rektusa

ćelijski prostor u kojem prolaze gornje i donje epigastrične žile. U tom slučaju se odgovarajuće vene u području pupka spajaju jedna s drugom i formiraju duboku vensku mrežu. U nekim slučajevima, rectus abdominis mišić je odozdo podržan piramidalnim mišićem (slika 15.3).

Rice. 15.4.Duboki krvni sudovi anterolateralnog trbušnog zida (iz: Voylenko V.N. et al., 1965):

I - gornja epigastrična arterija i vena; 2, 13 - stražnji zid ovojnice rektusa; 3 - interkostalne arterije, vene i nervi; 4 - poprečni trbušni mišić; 5 - iliohipogastrični nerv; 6 - linija u obliku luka; 7 - donja epigastrična arterija i vena; 8 - rectus abdominis mišić; 9 - ilioingvinalni nerv; 10 - unutrašnji kosi trbušni mišić;

II - aponeuroza unutrašnjeg kosog trbušnog mišića; 12 - prednji zid ovojnice rektusa

Poprečni trbušni mišić leži dublje od svih ostalih. Takođe se sastoji od mišićnog i aponeurotičnog dijela. Vlakna su mu locirana poprečno, dok je aponeurotični dio znatno širi od mišićnog, zbog čega na mjestu njihovog prijelaza postoje mali prostori u obliku proreza. Prijelaz mišićnog dijela u dio tetiva izgleda kao polukružna linija koja se naziva polumjesecna linija ili Spigelova linija.

Prema Douglasovoj liniji, aponeuroza poprečnog trbušnog mišića također se cijepa: iznad ove linije prolazi ispod mišića rectus abdominis i sudjeluje u formiranju stražnjeg zida rektusne ovojnice, a ispod linije učestvuje u formiranju prednjeg zida vagine.

Ispod poprečnog mišića nalazi se intraabdominalna fascija, koja se u razmatranom području naziva transverzalna (po mišiću na kojem leži) (slika 15.4).

Treba napomenuti da se aponeuroze lijevog i desnog kosih i poprečnih trbušnih mišića duž srednje linije spajaju jedna s drugom, tvoreći linea alba. S obzirom na relativnu oskudnost krvnih žila, prisutnost veza između svih slojeva i dovoljnu čvrstoću, upravo je linea alba mjesto najbržeg hirurškog pristupa za intervencije na unutrašnjim organima abdomena.

Na unutrašnjoj površini trbušnog zida može se uočiti veći broj nabora i udubljenja (rupa).

Direktno duž srednje linije nalazi se okomita srednja pupčana nabora, koja je ostatak fetalnog mokraćnog kanala, koji naknadno zaraste. U kosom smjeru od pupka prema bočnim površinama mjehura nalaze se unutrašnji, odnosno medijalni, desni i lijevi pupčani nabori. To su ostaci obliteriranih umbilikalnih arterija prekrivenih peritoneumom. Konačno, od pupka do sredine ingvinalnog ligamenta, protežu se bočni ili vanjski pupčani nabori, formirani od peritoneuma koji pokriva donje epigastrične žile.

Između ovih nabora nalaze se supravezikalna, medijalna ingvinalna i lateralna ingvinalna jama.

Koncept „slabih tačaka trbušnog zida” uključuje one njegove dijelove koji slabo sputavaju intraabdominalni pritisak i, kada se on poveća, mogu biti mjesta na kojima se pojavljuju kile.

Takva mjesta uključuju sve gore navedene fose, ingvinalni kanal, alba linea, polumjesečeve i lučne linije.

Rice. 15.5.Topografija unutrašnje površine anterolateralnog trbušnog zida:

1 - rectus abdominis mišić; 2 - poprečna fascija; 3 - srednji nabor; 4 - unutrašnji pupčani nabor; 5 - vanjski pupčani nabor; 6 - lateralna ingvinalna jama; 7 - medijalna ingvinalna jama; 8 - supravezikalna jama; 9 - femoralna jama; 10 - lakunarni ligament; 11 - duboki femoralni prsten; 12 - vanjska ilijačna vena; 13 - vanjska ilijačna arterija; 14 - spermatična vrpca, 15 - duboki prsten ingvinalnog kanala; 16 - donje epigastrične žile; 17 - pupčana arterija; 18 - parijetalni peritoneum

15.2.3. Topografija ingvinalnog kanala

Inguinalni kanal (canalis inguinalis) nalazi se iznad ingvinalnog ligamenta i predstavlja prorez u obliku proreza između njega i širokih trbušnih mišića. U ingvinalnom kanalu postoje 4 zida: prednji, gornji, donji i zadnji i 2 otvora: unutrašnji i spoljašnji (Sl. 15.6).

Prednji zid ingvinalnog kanala je aponeuroza vanjskog kosog trbušnog mišića, koji se u svom donjem dijelu zadebljava i okreće prema stražnjoj strani, formirajući ingvinalni ligament. Ovo drugo jeste donji zid ingvinalnog kanala. U ovom području rubovi unutrašnjih kosih i poprečnih mišića nalaze se nešto iznad ingvinalnog ligamenta, te se tako formira gornji zid ingvinalnog kanala. Zadnji zid predstavljena poprečnom fascijom.

vanjska rupa, ili površinski ingvinalni prsten (annulus inguinalis superficialis), formiran od dva kraka aponeuroze vanjskog kosog trbušnog mišića, koji se razilaze sa strane i pričvršćuju se za pubičnu simfizu i stidni tuberkul. U ovom slučaju, noge su izvana ojačane takozvanim interpeduncular ligamentom, a iznutra zakrivljenim ligamentom.

unutrašnja rupa, ili duboki ingvinalni prsten (annulus inguinalis profundus), je defekt u poprečnoj fasciji koji se nalazi na nivou lateralne ingvinalne jame.

Sadržaj ingvinalnog kanala kod muškaraca su ilioingvinalni nerv, genitalna grana femorogenitalnog živca i sjemena vrpca. Potonji je skup anatomskih formacija povezanih labavim vlaknima i prekrivenih tunikom vaginalisom i mišićem levator testisa. U sjemenoj vrpci pozadi se nalazi sjemenovod sa a. cremasterica i vene, ispred njih leže testikularna arterija i pampiniformni venski pleksus.

Sadržaj ingvinalnog kanala kod žena su ilioingvinalni nerv, genitalna grana genitalnog femoralnog nerva, vaginalni processus peritoneuma i okrugli ligament maternice.

Treba imati na umu da je ingvinalni kanal mjesto dvije vrste kila: direktne i kose. U slučaju da tok hernijalnog kanala odgovara lokaciji ingvinalnog kanala, tj. Ušće hernijalne vrećice nalazi se u lateralnoj jami, hernija se naziva koso. Ako kila izlazi u predjelu medijalne jame, onda se naziva direktnom. Moguće je i stvaranje kongenitalnih kila ingvinalnog kanala.

Rice. 15.6. ingvinalni kanal:

1 - prednji zid ingvinalnog kanala (aponeuroza vanjskog kosog trbušnog mišića); 2 - gornji zid ingvinalnog kanala (donji rubovi unutrašnjih kosih i poprečnih trbušnih mišića; 3 - stražnji zid ingvinalnog kanala (poprečna fascija); 4 - donji zid ingvinalnog kanala (ingvinalni ligament); 5 - aponeuroza vanjski kosi trbušni mišić; 6 - ingvinalni ligament; 7 - unutrašnji kosi mišić abdomena; 8 - poprečni trbušni mišić; 9 - poprečna fascija; 10 - ilioingvinalni nerv; 11 - genitalna grana femorogenitalnog živca; 12 - spermatična vrpca; 13 - mišić levator testisa; 14 - sjemenka - eferentni kanal; 15 - vanjska spermatična fascija

15.2.4. Topografija krvnih sudova i nerava anterolateralnog trbušnog zida

Krvni sudovi anterolateralnog trbušnog zida nalaze se u nekoliko slojeva. Najpovršnije grane femoralne arterije prolaze kroz potkožno masno tkivo hipogastrijuma: vanjske genitalije, površinsku epigastričnu i površinsku cirkumfleksnu ilium arteriju. Arterije prate jedna ili dvije istoimene vene. U potkožnom masnom tkivu epigastrijuma odozgo prema dolje prolazi torakoepigastrična vena (v. thoracoepigastrica), koja se proteže do pupčane regije, gdje se spaja sa površnom peri-umbilikalnom venskom mrežom. Tako se u predjelu pupka formira anastomoza između sistema donje šuplje vene (zbog površinskih epigastričnih vena) i gornje šuplje vene (zbog torakalne vene).

Između poprečnih i unutrašnjih kosih trbušnih mišića nalaze se interkostalne arterije i vene koje pripadaju 7-12 međurebarnih prostora.

Uz stražnji zid ovojnice rektusa leže donja epigastrična arterija i vena (ispod pupka) i gornje epigastrične žile (iznad pupka). Prvi su grane vanjske ilijačne arterije i vene, drugi su direktan nastavak unutrašnje torakalne arterije i vene. Kao rezultat spajanja ovih vena u pupčanom području, formira se još jedna anastomoza između sistema donje šuplje vene (zbog donjih epigastričnih vena) i gornje šuplje vene (zbog gornjih epigastričnih vena).

U predjelu pupka okrugli ligament jetre je pričvršćen iznutra za anterolateralni trbušni zid, u čijoj su debljini smještene peri-umbilikalne vene, koje su povezane s portalnom venom. Kao rezultat, formiraju se takozvane portokavalne anastomoze u pupčanom području između paraumbilikalnih vena i donje i gornje epigastrične vene (duboke) i površinske epigastrične vene (površne). Površinska anastomoza je od većeg kliničkog značaja: kod portalne hipertenzije, vene semena naglo povećavaju veličinu, ovaj simptom se naziva "glava meduze".

Anterolateralni trbušni zid inerviraju donjih 6 interkostalnih nerava. Nervna stabla se nalaze između poprečnih i unutrašnjih kosih mišića, dok epigastriju inerviraju 7., 8. i 9. interkostalni nerv, matericu - 10. i 11., a hipogastrijum - 12. međurebarni nerv, koji se naziva subkostalnog nerva.

15.3. DIAPHRAGM

Dijafragma je kupolasta pregrada koja razdvaja grudnu i trbušnu šupljinu. Sa strane torakalne šupljine prekrivena je intratorakalnom fascijom i parijetalnom pleurom, sa strane trbušne šupljine intraabdominalnom fascijom i parijetalnom peritoneumom. Anatomske karakteristike

Razlikuju se tetivni i mišićni dijelovi dijafragme. U mišićnom dijelu razlikuju se tri dijela prema mjestima pričvršćivanja dijafragme: sternalni, kostalni i lumbalni.

Rice. 15.7.Donja površina dijafragme:

1 - dio tetive; 2 - prsni dio; 3 - obalni dio; 4 - lumbalni dio; 5 - sternokostalni trougao; 6 - lumbokostalni trokut; 7 - otvor donje šuplje vene; 8 - otvor jednjaka; 9 - aortni otvor; 10 - medijalna interpedunkularna pukotina; 11 - lateralna interpedunkularna pukotina; 12 - aorta; 13 - jednjak; 14 - desni vagusni nerv; 15 - aorta; 16 - torakalni limfni kanal; 17 - simpatički trup; 18 - azygos vena; 19 - splanhnični nervi

Topografija otvora i trokuta

Sprijeda, između prsne kosti i obalnog dijela, nalaze se sternokostalni trouglovi, a pozadi - lumbokostalni trouglovi. U ovim trouglovima nema mišićnih vlakana, a listovi intraabdominalne i intratorakalne fascije su u kontaktu.

Lumbalni dio dijafragme čini tri parne noge: medijalnu, srednju i lateralnu. Medijalne noge se križaju, zbog čega se između njih formiraju dva otvora - aortni (stražnji) i jednjak (prednji). U ovom slučaju, mišićna vlakna koja okružuju otvor jednjaka formiraju sfinkter jednjaka. Sadržaj preostalih rupa prikazan je na Sl. 15.7.

15.4. PREGLED TOPOGRAFIJE GORNJEG KATA

ABDOMINALNO

Gornji kat trbušne šupljine nalazi se od dijafragme do korijena mezenterija poprečnog kolona, ​​čija se projekcija manje-više poklapa s bikostalnom linijom.

Unutrašnji organi

Gornji kat trbušne šupljine sadrži jetru, žučnu kesu, želudac, slezinu i dio duodenuma. Uprkos činjenici da se gušterača nalazi u retroperitonealnom tkivu, zbog svoje topografske, kliničke i funkcionalne blizine navedenim organima, svrstava se i u organe gornjeg sprata trbušne duplje.

Peritonealne burze i ligamenti

Peritoneum gornjeg sprata, koji pokriva unutrašnje organe, formira tri vrećice: hepatičnu, preželudačnu i omentalnu. U ovom slučaju, u zavisnosti od stepena pokrivenosti peritoneumom, razlikuju se organi koji se nalaze intraperitonealno ili intraperitonealno (sa svih strana), mezoperitonealno (sa tri strane) i retroperitonealno (na jednoj strani) (slika 15.8).

Hepatična burza je medijalno ograničena falciformnim i okruglim ligamentima jetre i sastoji se od tri dijela. Suprahepatična regija, ili desni subfrenični prostor, leži između dijafragme i jetre i najviše je mjesto u trbušnoj šupljini.

Rice. 15.8.Šema sagitalnog preseka stomaka:

1 - anterolateralni trbušni zid; 2 - subfrenični prostor; 3 - jetra; 4 - hepatogastrični ligament; 5 - subhepatični prostor; 6 - stomak; 7 - gastrokolični ligament; 8 - otvor za žlijezdu; 9 - pankreas; 10 - omentalna vreća; 11 - mezenterijum poprečnog kolona; 12 - poprečni kolon; 13 - velika uljna brtva; 14 - parijetalni peritoneum; 15 - petlje tankog crijeva i mezenterija tankog crijeva

šupljine. Zrak se akumulira u ovom prostoru kada su unutrašnji organi perforirani. Sprijeda prelazi u prehepatičnu pukotinu, koja se nalazi između jetre i anterolateralnog zida abdomena. Prehepatična fisura odozdo prelazi u subhepatični prostor, koji se nalazi između visceralne površine jetre i donjih organa - dijela duodenuma i jetrene fleksure debelog crijeva. Na bočnoj strani, subhepatični prostor komunicira sa desnim bočnim kanalom. U posteromedijalnom dijelu subhepatičnog prostora između hepatoduodenalnog i hepatorenalnog ligamenta nalazi se prorez u obliku proreza - omentalni, ili Winslow, foramen, koji povezuje jetrenu burzu s omentalnom burzom.

Omentalna bursa zauzima stražnji lijevi položaj. Stražnje je ograničen parijetalnim peritoneumom, sprijeda i bočno želucem sa svojim ligamentima, a medijalno zidovima omentalnog foramena. Ovo je prostor u obliku proreza koji, osim omentalnog foramena, nema nikakve veze sa trbušnom šupljinom. Ova činjenica objašnjava mogućnost dugog, asimptomatskog toka apscesa koji se nalazi u omentalnoj burzi.

Pregastrična bursa zauzima prednji levi položaj. Sa stražnje strane je omeđen želucem sa svojim ligamentima i djelomično slezinom, sprijeda - anterolateralnim zidom trbuha. Gornji dio pregastrične burze naziva se lijevi subfrenični prostor. Na bočnoj strani vreća komunicira sa lijevim bočnim kanalom.

Krvni sudovi

Snabdijevanje krvljuorgana gornjeg kata trbušne šupljine (slika 15.9) obezbjeđuje trbušni dio descendentne aorte. Na nivou donjeg ruba XII torakalnog pršljena od njega polazi celijakija, koja se gotovo odmah dijeli na svoje krajnje grane: lijevu želučanu, zajedničku jetrenu i slezensku arteriju. Lijeva želučana arterija ide u kardijalni dio želuca i tada se nalazi na lijevoj polovini manje krivine. Zajednička hepatična arterija daje grane: do dvanaestopalačnog crijeva - gastroduodenalne arterije, do želuca - desne želučane arterije, a zatim prelazi u pravu jetrenu arteriju, koja krvlju opskrbljuje jetru, žučnu kesu i žučne kanale. Slezena arterija ide gotovo horizontalno lijevo prema slezeni, dajući usput kratke grane želucu.

Venska krv iz organa gornjeg kata trbušne šupljine teče u portalnu venu (iz svih nesparenih organa, osim jetre), koja se usmjerava na portal jetre, koji se nalazi u hepatoduodenalnom ligamentu. Iz jetre krv teče u donju šuplju venu.

Živci i nervni pleksusi

Inervacijagornji kat trbušne šupljine obavljaju vagusni nervi, simpatički trup i splanhnički nervi. Duž čitavog toka trbušne aorte nalazi se pleksus trbušne aorte, formiran od simpatičkih i parasimpatičkih grana. Na mestu gde celijakija polazi od aorte, formira se celijakijski pleksus koji daje grane

Rice. 15.9.Gornji sprat trbušne duplje (iz: Voylenko V.N. et al., 1965):

I - zajednička hepatična arterija; 2 - slezena arterija; 3 - celijakija; 4 - lijeva želučana arterija i vena; 5 - slezena; 6 - stomak; 7 - lijeva gastrokolična arterija i vena; 8 - velika uljna brtva; 9 - desna gastrokolična arterija i vena; 10 - duodenum;

II - desna gastrična arterija i vena; 12 - gastroduodenalna arterija i vena; 13 - zajednički žučni kanal; 14 - donja šuplja vena; 15 - portalna vena; 16 - vlastita hepatična arterija; 17 - jetra; 18 - žučna kesa

šireći se zajedno sa granama celijakije. Kao rezultat toga, u blizini organa formiraju se živčani pleksusi organa (hepatična, slezena, bubrežna), koji pružaju inervaciju odgovarajućim organima. Na početku gornje mezenterične arterije nalazi se gornji mezenterični pleksus, koji je uključen u inervaciju želuca.

Grupe limfnih čvorova

Limfni sistem Gornju etažu trbušne šupljine predstavljaju limfni kolektori koji formiraju torakalni limfni kanal, limfne žile i čvorove. Moguće je razlikovati regionalne grupe limfnih čvorova koji prikupljaju limfu iz pojedinih organa (desni i lijevi želudac, jetra, slezena) i kolektorske grupe koje primaju limfu iz više organa. To uključuje celijakiju i limfne čvorove aorte. Iz njih se limfa ulijeva u torakalni limfni kanal koji nastaje spajanjem dvaju lumbalnih limfnih stabala.

15.5. KLINIČKA ANATOMIJA ŽELUDCA

Anatomske karakteristike

Želudac je šuplji mišićni organ u kojem se razlikuju srčani dio, fundus, tijelo i pilorični dio. Zid želuca se sastoji od 4 sloja: sluzokože, submukoze, mišićnog sloja i peritoneuma. Slojevi su međusobno povezani u parovima, što im omogućava da se kombinuju u slučajeve: sluzokožukozni i seromuskularni (slika 15.10).

Topografija želuca

Holotopia.Želudac se nalazi u lijevom hipohondrijumu, djelomično u epigastrijumu.

SkeletotopiaŽeludac je izuzetno nestabilan i varira u svom punom i praznom stanju. Ulaz u želudac je projektovan na tačku spajanja sa sternumom VI ili VII rebrenih hrskavica. Pilorus je projektovan 2 cm desno od srednje linije u nivou VIII rebra.

Sintopija.Prednji zid želuca je u blizini anterolateralnog trbušnog zida. Veća zakrivljenost je u kontaktu sa poprečnom

debelo crijevo, tanko crijevo - sa lijevim režnjem jetre. Stražnji zid je u bliskom kontaktu sa pankreasom i nešto labaviji sa lijevim bubregom i nadbubrežnom žlijezdom.

Ligamentni aparat. Postoje duboki i površinski ligamenti. Površinski ligamenti su pričvršćeni duž veće i manje krivine i nalaze se u frontalnoj ravni. To uključuje, duž veće zakrivljenosti, gastroezofagealni ligament, gastrofrenični ligament, gastroslezeni ligament i gastrokolični ligament. Duž manje zakrivljenosti nalaze se hepatoduodenalni i hepatogastrični ligamenti, koji se zajedno sa gastrodijafragmatičnim ligamentom nazivaju manji omentum. Duboki ligamenti su pričvršćeni za stražnji zid želuca. To su gastropankreasni ligament i piloropankreasni ligament.

Rice. 15.10.Presjeci želuca i dvanaestopalačnog crijeva. Želudac: 1 - srčani dio; 2 - dno; 3 - tijelo; 4 - antralni dio; 5 - vratar;

6 - gastroduodenalni spoj. Duodenum;

7 - gornji horizontalni dio;

8 - silazni dio; 9 - donji horizontalni dio; 10 - uzlazni dio

Snabdijevanje krvlju i venska drenaža

Snabdijevanje krvlju.Postoji 5 izvora dotoka krvi u želudac. Duž veće zakrivljenosti nalaze se desna i lijeva gastroepiploična arterija, a duž manje krivine desna i lijeva želučana arterija. Osim toga, dio kardije i stražnji zid tijela dobivaju ishranu iz kratkih želudačnih arterija (slika 15.11).

Venski krevetŽeludac je podijeljen na intraorganski i ekstraorganski dio. Intraorganska venska mreža nalazi se u slojevima koji odgovaraju slojevima zida želuca. Ekstraorganski dio uglavnom odgovara arterijskom koritu. Venska krv iz želuca

teče u portalnu venu, ali treba imati na umu da u području kardije postoje anastomoze sa venama jednjaka. Tako se formira portakavalna venska anastomoza u području kardije želuca.

Inervacija

Inervacijaželudac izvode grane vagusnih nerava (parasimpatikus) i celijakijski pleksus.

Rice. 15.11.Arterije jetre i želuca (iz: Velike medicinske enciklopedije. - T. 10. - 1959):

1 - cistični kanal; 2 - zajednički jetreni kanal; 3 - vlastita hepatična arterija; 4 - gastroduodenalna arterija; 5 - zajednička hepatična arterija; 6 - donja frenička arterija; 7 - celijakija; 8 - stražnji vagusni nerv; 9 - lijeva želučana arterija; 10 - prednji vagusni nerv; 11 - aorta; 12, 24 - slezena arterija; 13 - slezena; 14 - gušterača; 15, 16 - lijeva gastroepiploična arterija i vena; 17 - limfni čvorovi gastroepiploičnog ligamenta; 18, 19 - desna gastroepiploična vena i arterija; 20 - velika uljna brtva; 21 - desna gastrična vena; 22 - jetra; 23 - vena slezene; 25 - zajednički žučni kanal; 26 - desna želučana arterija; 27 - portalna vena

Limfna drenaža. Slično venskom koritu, limfni sistem se takođe deli na intraorganske (prema slojevima zida) i ekstraorganske delove, što odgovara toku vena želuca. Regionalni limfni čvorovi za želudac su čvorovi malog i većeg omentuma, kao i čvorovi koji se nalaze na vratima slezine i duž celijakijskog stabla (slika 15.12).

Rice. 15.12.Grupe limfnih čvorova u gornjem katu trbušne šupljine: 1 - hepatični čvorovi; 2 - celijakijski čvorovi; 3 - dijafragmalni čvorovi; 4 - lijevi želučani čvorovi; 5 - čvorovi slezene; 6 - lijevi gastroepiploični čvorovi; 7 - desni gastroepiploični čvorovi; 8 - desni želučani čvorovi; 9 - pilorični čvorovi; 10 - pankreatikoduodenalni čvorovi

15.6. KLINIČKA ANATOMIJA JETRE I ŽUČNOG TRAKTA

Anatomske karakteristike

JetraTo je veliki parenhimski organ klinastog ili trokutasto spljoštenog oblika. Ima dvije površine: gornju, ili dijafragmatičnu, i donju, ili visceralnu. Jetra je podijeljena na desni, lijevi, kvadratni i kaudatni režnjevi.

Topografija jetre

Tolotopia.Jetra se nalazi u desnom hipohondrijumu, dijelom u epigastrijumu, a dijelom u lijevom hipohondrijumu.

Skeletotopia.Gornja granica projekcije jetre na trbušni zid odgovara visini kupole dijafragme desno, dok je donja granica izrazito individualna i može odgovarati ivici obalnog luka ili biti viša ili niža.

Sintopija.Dijafragmatska površina jetre je usko uz dijafragmu, kroz koju dolazi u kontakt sa desnim plućnim krilom i djelomično sa srcem. Spoj dijafragmalne površine jetre s visceralnom površinom pozadi naziva se stražnja ivica. Lišen je peritonealnog pokrivača, što nam omogućava da govorimo o peritonealnoj površini jetre, ili pars nuda. U ovom području, aorta i posebno donja šuplja vena su usko uz jetru, koja je ponekad zakopana u parenhim organa. Visceralna površina jetre ima niz žljebova i udubljenja, odnosno udubljenja, čija je lokacija izuzetno individualna i postavljena je u embriogenezi; žljebovi nastaju prolaskom vaskularnih i duktalnih formacija, a udubljenja su formirana od donjih organa. koji pritiskaju jetru prema gore. Postoje desni i lijevi uzdužni žljebovi i poprečni žljeb. Desni uzdužni žlijeb sadrži žučnu kesu i donju šuplju venu, lijevi uzdužni žlijeb sadrži okrugle i venske ligamente jetre, poprečni žlijeb se naziva porta hepatis i mjesto je prodiranja u organ grana portala. vena, odgovarajuća jetrena arterija i izlaz iz jetrenih kanala (desno i lijevo). Na lijevom režnju nalaze se otisci iz želuca i jednjaka, na desnoj - iz duodenuma, želuca, debelog crijeva i desnog bubrega sa nadbubrežnom žlijezdom.

Ligamentni aparat predstavljena mjestima prijelaza peritoneuma iz jetre u druge organe i anatomske formacije. Hepatofreni ligament se razlikuje na površini dijafragme,

sastoji se od uzdužnog (falciformni ligament) i poprečnog (koronarni ligament sa desnim i lijevim trokutastim ligamentima) dijela. Ovaj ligament je jedan od glavnih elemenata fiksacije jetre. Na visceralnoj površini nalaze se hepatoduodenalni i hepatogastrični ligamenti, koji su duplikati peritoneuma s žilama, nervnim pleksusima i vlaknima koji se nalaze unutra. Ova dva ligamenta, zajedno sa gastrofreničnim ligamentom, čine manji omentum.

Krv ulazi u jetru kroz dvije žile - portalnu venu i odgovarajuću jetrenu arteriju. Portalna vena nastaje spajanjem gornje i donje mezenterične vene sa venom slezene. Kao rezultat toga, portalna vena nosi krv iz nesparenih organa trbušne šupljine - tankog i debelog crijeva, želuca i slezene. Prava hepatična arterija je jedna od završnih grana zajedničke jetrene arterije (prva grana celijakije). Portalna vena i prava hepatična arterija nalaze se u debljini hepatoduodenalnog ligamenta, dok vena zauzima međupoložaj između stabla arterije i zajedničkog žučnog kanala.

Nedaleko od kapije jetre, ove žile su podijeljene svaka na svoje dvije krajnje grane - desnu i lijevu, koje prodiru u jetru i dijele se na manje grane. Žučni kanali se nalaze paralelno sa sudovima u parenhima jetre. Blizina i paralelizam ovih žila i kanala omogućili su njihovo razlikovanje u funkcionalnu grupu, takozvanu Glisonovu trijadu, čije grane osiguravaju funkcioniranje strogo određenog dijela parenhima jetre, izolovanog od drugih, koji se naziva segment. Segment jetre je dio parenhima jetre u kojem se grana segmentalna grana portalne vene, kao i odgovarajuća grana pravilne jetrene arterije i segmentni žučni kanal. Trenutno je prihvaćena podjela jetre prema Couinaudu, prema kojoj se razlikuje 8 segmenata (slika 15.13).

Venska drenažaiz jetre se provodi kroz sistem jetrenih vena, čiji tok ne odgovara lokaciji elemenata Glissonove trijade. Karakteristike jetrenih vena su odsustvo ventila i jaka povezanost sa stromom vezivnog tkiva organa, zbog čega se ove vene ne urušavaju prilikom oštećenja. U količini od 2-5, ove vene se otvaraju na ustima u donju šuplju venu koja prolazi iza jetre.

Rice. 15.13.Ligamenti i segmenti jetre: 1 - desni trouglasti ligament; 2 - desni koronarni ligament; 3 - lijevi koronarni ligament; 4 - trokutasti ligament; 5 - falciformni ligament; 6 - okrugli ligament jetre; 7 - kapija jetre; 8 - hepatoduodenalni ligament; 9 - venski ligament. I-VIII - segmenti jetre

Topografija žučne kese

Žučna kesaTo je šuplji mišićni organ, u kojem se nalazi dno, tijelo i vrat, preko kojeg je mjehur kroz cistični kanal povezan sa ostalim komponentama žučnog kanala.

Tolotopia.Žučna kesa se nalazi u desnom hipohondrijumu.

Skeletotopia.Projekcija dna žučne kese odgovara tački presjeka obalnog luka i vanjskog ruba mišića rectus abdominis.

Sintopija.Gornji zid žučne kese je usko uz visceralnu površinu jetre, u kojoj se formira vezikalna jama odgovarajuće veličine. Ponekad se čini da je žučna kesa ugrađena u parenhim. Mnogo češće donji zid žučne kese dolazi u kontakt sa poprečnim kolonom (ponekad sa dvanaestopalačnom crevom i želucem).

Snabdijevanje krvljužučnu kesu provodi cistična arterija, koja je u pravilu grana desne hepatične arterije. S obzirom da je njegov tok vrlo promjenjiv, u praksi se za otkrivanje cistične arterije koristi Callotov trokut. Zidovi ovog trougla su

Rice. 15.14.Ekstrahepatični žučni kanali: 1 - desni jetreni kanal; 2 - lijevi jetreni kanal; 3 - zajednički jetreni kanal; 4 - cistični kanal; 5 - zajednički žučni kanal; 6 - supraduodenalni dio zajedničkog žučnog kanala; 7 - retroduodenalni dio zajedničkog žučnog kanala; 8 - dio pankreasa zajedničkog žučnog kanala; 9 - intramuralni dio zajedničkog žučnog kanala

cistični kanal, zajednički žučni kanal i cistična arterija. Krv iz mjehura teče kroz cističnu venu u desnu granu portalne vene.

Topografija žučnih puteva

Žučni kanaliTo su šuplji cjevasti organi koji osiguravaju prolaz žuči iz jetre u duodenum. Neposredno na porta hepatis nalaze se desni i lijevi jetreni kanali, koji se spajaju u zajednički jetreni kanal. Spajajući se sa cističnim kanalom, potonji formira zajednički žučni kanal, koji se, smješten u debljini hepatoduodenalnog ligamenta, otvara u lumen duodenuma s velikom papilom. Topografski se razlikuju sljedeći dijelovi zajedničkog žučnog kanala (slika 15.14): supraduodenalni (vod je smješten u hepatoduodenalnom ligamentu, zauzima krajnji desni položaj u odnosu na portalnu venu i hepatičnu arteriju), retroduodenalni (vod je lociran iza gornjeg horizontalnog dijela duodenuma), pankreasni (vod se nalazi iza glave pankreasa, ponekad se čini da je ugrađen u parenhim gušterače) i intramuralni (vod prolazi kroz zid duodenuma i otvara se u papili). U zadnjem dijelu se zajednički žučni kanal obično spaja sa zajedničkim kanalom gušterače.

15.7. KLINIČKA ANATOMIJA PANKREASA

Anatomske karakteristike

Gušterača je izdužen parenhimski organ koji ima glavu, tijelo i rep.

(Sl. 15.15).

Tolotopia.Gušterača se projektuje na epigastričnu i djelimično lijevo hipohondrijsku regiju.

Skeletotopia.Tijelo žlijezde se obično nalazi na nivou drugog lumbalnog pršljena. Glava leži niže, a rep 1 pršljen više.

Sintopija.Glava žlijezde iznad, ispod i desno je usko uz krivinu duodenuma. Iza glave su aorta i donja šuplja vena, a na vrhu duž zadnje površine -

početni dio portalne vene. Ispred žlijezde, odvojen od nje omentalnom burzom, leži želudac. Stražnji zid želuca prilično čvrsto prianja uz žlijezdu, a kada se na njemu pojave čirevi ili tumori, patološki proces se često širi na gušteraču (u tim slučajevima govore o prodiranju čira ili tumorskog rasta u žlijezdu). Rep pankreasa je vrlo blizu hiluma slezene i može se oštetiti kada se slezena ukloni.

Rice. 15.15.Topografija pankreasa (iz: Sinelnikov R.D., 1979): 1 - slezena; 2 - gastroslezeni ligament; 3 - rep pankreasa; 4 - jejunum; 5 - uzlazni duodenum; 6 - glava pankreasa; 7 - lijeva zajednička arterija debelog crijeva; 8 - leva zajednička vena debelog creva; 9 - horizontalni dio duodenuma; 10 - donja krivina duodenuma; 11 - korijen mezenterija; 12 - silazni dio duodenuma; 13 - gornja pankreatikoduodenalna arterija; 14 - gornji dio duodenuma; 15 - portalna vena; 16 - vlastita hepatična arterija; 17 - donja šuplja vena; 18 - aorta; 19 - celijakija; 20 - slezena arterija

Snabdijevanje krvlju i venski odljev. U opskrbi žlijezde krvlju učestvuju tri izvora: celijakija (preko gastroduodenalne arterije) i gornja mezenterična arterija uglavnom obezbjeđuju dotok krvi u glavu i dio tijela žlijezde; tijelo i rep žlijezde primaju krv iz kratkih grana pankreasa slezene arterije. Venska krv se drenira u slezinu i gornje mezenterične vene (slika 15.16).

Rice. 15.16.Arterije pankreasa, duodenuma i slezene (iz: Sinelnikov R.D., 1979):

I - vena donje šuplje vene; 2 - zajednička hepatična arterija; 3 - slezena arterija; 4 - lijeva želučana arterija; 5 - lijeva gastroepiploična arterija; 6 - kratke želučane arterije; 7 - aorta; 8 - slezena arterija; 9 - slezena vena; 10 - gornja pankreatikoduodenalna arterija;

II - gastroduodenalna arterija; 12 - portalna vena; 13 - desna želučana arterija; 14 - vlastita hepatična arterija; 15 - desna gastroepiploična arterija

15.8. PREGLED TOPOGRAFIJE DONJE TRBUŠNE ŠUPLJE

Unutrašnji organi

Donji kat trbušne šupljine nalazi se od korijena mezenterija poprečnog kolona do granične linije, tj. ulaz u karličnu šupljinu. U ovom podu leži tanko i debelo crijevo, dok ih peritoneum različito prekriva, zbog čega se formira niz udubljenja na mjestima gdje visceralni peritoneum prelazi u parijetalni peritoneum i kada peritoneum prelazi od organa do organa - kanali, sinusi i džepovi. Praktični značaj ovih udubljenja je mogućnost širenja (kanala) ili, naprotiv, razgraničenja (sinusi, džepovi) gnojnog patološkog procesa, kao i mogućnost formiranja unutrašnjih kila (džepova) (Sl. 15.17).

Korijen mezenterija tankog crijeva je duplikacija peritoneuma s vlaknima, žilama i živcima koji se nalaze unutra. Nalazi se koso: odozgo prema dolje, s lijeva na desno, počevši od razine lijeve polovine drugog lumbalnog kralješka i završava u desnoj ilijačnoj jami. Na svom putu prelazi duodenum (završni dio), abdominalnu aortu, donju šuplju venu i desni ureter. Kroz njegovu debljinu prolaze gornja mezenterična arterija sa svojim granama i gornja mezenterična vena.

Peritonealni sinusi i vrećice

Desni mezenterični sinus odozgo omeđen mezenterijem poprečnog kolona, ​​lijevo i dolje korijenom mezenterija tankog crijeva, desno unutrašnjim zidom uzlaznog debelog crijeva.

Lijevi mezenterični sinus omeđen iznad korijenom mezenterija tankog crijeva, dolje terminalnom linijom, lijevo unutrašnjim zidom silaznog debelog crijeva.

Rice. 15.17.Kanali i sinusi donjeg kata trbušne šupljine: 1 - desni bočni kanal; 2 - lijevi bočni kanal; 3 - desni mezenterični sinus; 4 - lijevi mezenterični sinus

Desni kanal koji se nalazi između ascendentnog debelog crijeva i anterolateralnog trbušnog zida. Preko ovog kanala moguća je komunikacija između hepatične burze i desne ilijačne jame, tj. između gornjeg i donjeg sprata trbušne duplje.

Lijevi bočni kanal leži između anterolateralnog zida abdomena i silaznog debelog crijeva. U gornjem dijelu kanala nalazi se dijafragmatično-količni ligament, koji zatvara kanal odozgo kod 25% ljudi. Preko ovog kanala moguća je komunikacija (ako ligament nije izražen) između lijeve ilijačne jame i pregastrične burze.

Peritonealni džepovi. U području duodenojejunalne fleksure nalazi se Treitzova vrećica ili recessus duodenojejunalis. Njegov klinički značaj leži u mogućnosti da se ovdje pojave prave unutrašnje kile.

U području ileocekalnog spoja mogu se naći tri vrećice: gornja i donja ileocekalna, smještena iznad i ispod spoja, i retrocekalna, koja leži iza cekuma. Ovi džepovi zahtevaju posebnu pažnju hirurga prilikom izvođenja apendektomije.

Između petlji sigmoidnog kolona nalazi se intersigmoidna vrećica (recessus intersigmoideus). U ovom džepu se mogu pojaviti i unutrašnje kile.

Krvni sudovi (Sl. 15.18). U nivou tijela prvog lumbalnog pršljena, gornja mezenterična arterija polazi od trbušne aorte. Ulazi u korijen mezenterija tankog crijeva i grana se u njega

Rice. 15.18.Grane gornje i donje mezenterične arterije: 1 - gornja mezenterična arterija; 2 - srednja arterija debelog crijeva; 3 - desna arterija debelog crijeva; 4 - ileocekalna arterija; 5 - arterija vermiformnog slijepog crijeva; 6 - jejunalne arterije; 7 - ilealne arterije; 8 - donja mezenterična arterija; 9 - lijeva arterija debelog crijeva; 10 - sigmoidne arterije; 11 - gornja rektalna arterija

Rice. 15.19.Portalna vena i njene pritoke (iz: Sinelnikov R.D., 1979).

I - vene jednjaka; 2 - lijeva grana portalne vene; 3 - leva gastrična vena; 4 - desna gastrična vena; 5 - kratke želučane vene; 6 - slezena vena; 7 - lijeva gastroepiploična vena; 8 - vene omentuma; 9 - leva bubrežna vena; 10 - mjesto anastomoze srednje i lijeve vene debelog crijeva;

II - leva kolika vena; 12 - donja mezenterična vena; 13 - jejunalne vene; 14, 23 - zajedničke ilijačne vene; 15 - sigmoidna vena; 16 - gornja rektalna vena; 17 - unutrašnja ilijačna vena; 18 - vanjska ilijačna vena; 19 - srednja rektalna vena; 20 - donja rektalna vena; 21 - rektalni venski pleksus; 22 - vena slijepog crijeva; 24 - ileokolična vena; 25 - desna vena debelog creva; 26 - vena srednjeg debelog creva; 27 - gornja mezenterična vena; 28 - pankreatoduodenalna vena; 29 - desna gastroepiploična vena; 30 - peri-umbilikalne vene; 31 - portalna vena; 32 - desna grana portalne vene; 33 - venske kapilare jetre; 34 - hepatične vene

terminalne grane. Na nivou donjeg ruba tijela trećeg lumbalnog pršljena, donja mezenterična arterija polazi od aorte. Nalazi se retroperitonealno i daje grane silaznom debelom crijevu, sigmoidnom i rektumu.

Venska krv iz organa donjeg kata teče u gornje i donje mezenterične vene, koje, spajajući se sa venom slezene, formiraju portalnu venu (slika 15.19).

Nervni pleksusi

Nervni pleksusi donji sprat predstavljen je dijelovima aortnog pleksusa: na nivou ishodišta gornje mezenterične arterije nalazi se gornji mezenterični pleksus, na nivou ishodišta donjeg mezenteričnog pleksusa nalazi se donji mezenterični pleksus između kojih leži intermezenterični pleksus. Iznad ulaza u karlicu, donji mezenterični pleksus prelazi u gornji hipogastrični pleksus. Ovi pleksusi obezbeđuju inervaciju tankog i debelog creva.

Grupe limfnih čvorova

Limfni sistem Tanko crijevo je slično arterijskom i predstavljeno je s nekoliko redova limfnih čvorova. Prvi red se nalazi duž marginalne arterije, drugi - pored srednjih arkada. Treća grupa limfnih čvorova leži duž gornje mezenterične arterije i zajednička je za tanko crijevo i dio debelog crijeva. Limfni sistem debelog crijeva također se sastoji od nekoliko redova, od kojih prvi leži duž mezenteričnog ruba crijeva. U ovoj seriji izdvajaju se grupe limfnih čvorova cekuma, uzlaznog, poprečnog kolona, ​​silaznog kolona i sigmoidnog kolona. Na nivou arkada nalazi se drugi red limfnih čvorova. Konačno, duž trupa donje mezenterične arterije nalazi se treći red limfnih čvorova. Na nivou drugog lumbalnog pršljena formira se torakalni limfni kanal.

15.9. KLINIČKA ANATOMIJA MALE

I DEBELO CRNO

Debelo i tanko crijevo su šuplji mišićni tubularni organi, čiji se zid sastoji od 4 sloja: sluzokože, submukoze, mišićne i serozne membrane. Slojevi

kombiniraju se u slučajeve slične strukturi zida želuca. Tanko crijevo je podijeljeno na tri dijela: duodenum, jejunum i ileum. Debelo crijevo je podijeljeno na 4 dijela: cecum, debelo crijevo, sigmoid i rektum.

Tokom abdominalne operacije često je potrebno razlikovati tanko od debelog crijeva. Postoje glavni i dodatni znakovi koji omogućuju razlikovanje jednog crijeva od drugog.

Glavne karakteristike: u zidu debelog crijeva, uzdužni sloj mišićnih vlakana nalazi se neravnomjerno, kombinira se u tri uzdužne trake; između traka, crijevni zid strši prema van; Između izbočina zida postoje suženja, koja uzrokuju neravnine zida debelog crijeva. Dodatni znaci: debelo crijevo normalno ima veći prečnik od tankog crijeva; zid debelog crijeva je sivkastozelen, zid tankog crijeva je ružičast; arterije i vene debelog crijeva rijetko formiraju razvijenu mrežu arkada, za razliku od arterija tankog crijeva.

15.9.1 Duodenum

Duodenum je šuplji mišićni organ sa 4 dijela: gornji horizontalni, silazni, donji horizontalni i uzlazni.

Tolotopia.Duodenum se nalazi uglavnom u epigastričnom i dijelom u pupčanom području.

Skeletotopia.Oblik i opseg crijeva mogu biti različiti, njegova gornja ivica se nalazi na nivou gornje ivice 1. lumbalnog pršljena, donja - na nivou sredine 4. lumbalnog pršljena.

Sintopija.Korijen mezenterija poprečnog kolona prolazi horizontalno kroz sredinu silaznog dijela duodenuma. Unutrašnja površina duodenuma je usko povezana s gušteračem, gdje se nalazi Vaterova papila - mjesto gdje se zajednički žučni i pankreasni kanali ulijevaju u crijevo. Spoljni desni zid creva je u blizini desnog bubrega. Gornji zid intestinalne ampule formira odgovarajuću depresiju na visceralnoj površini jetre.

Ligamentni aparat. Veći dio crijeva je fiksiran za stražnji zid abdomena, ali početni i završni dio leže slobodni i drže se na mjestu ligamentima. Ampula je podržana hepatoduodenalnim i duodenalnim ligamentima. Konačan

odjel ili flexura duodenojejunal,fiksiran uz pomoć Treitz ligamenta, koji, za razliku od drugih ligamenata, ima mišić u svojoj debljini - m. suspensorius duodeni.

Snabdijevanje krvljuDvanaesnik obezbeđuju dva arterijska luka - prednji i zadnji. U ovom slučaju gornji dio ovih lukova formiraju grane gastroduodenalne arterije, a donji dio grane gornje mezenterične arterije. Venske žile se nalaze slično kao i arterije.

Inervacijaduodenum se odvija uglavnom putem vagusnih nerava i celijakijskog pleksusa.

Limfna drenaža.Glavni limfni sudovi nalaze se zajedno sa krvnim sudovima. Regionalni limfni čvorovi su čvorovi koji se nalaze na porta hepatis i u korijenu mezenterija tankog crijeva.

15.9.2. Jejunum i ileum

Tolotopia.Jejunum i ileum se mogu naći u mezogastričnom i hipogastričnom regionu.

Skeletotopia.Tanko crijevo nije konstantno u svom položaju, fiksni su samo njegov početak i kraj, čija projekcija odgovara projekciji početka i kraja korijena mezenterija tankog crijeva.

Sintopija.U donjem katu trbušne šupljine, jejunum i ileum se nalaze u središnjem dijelu. Iza njih leže organi retroperitonealnog prostora, ispred - veći omentum. Desno su uzlazno debelo crijevo, cecum i slijepo crijevo, na vrhu je poprečno kolon, lijevo je silazno debelo crijevo, koje dolje lijevo prelazi u sigmoidni kolon.

Snabdijevanje krvljuJejunum i ileum izvode gornja mezenterična arterija, iz koje nastaju jejunalne i ilealne arterije (ukupno 11-16). Svaka od ovih arterija se dijeli prema vrsti bifurkacije, a nastale grane se spajaju jedna s drugom, formirajući sistem kolaterala koji se naziva arkade. Zadnji red arkada nalazi se uz zid tankog crijeva i naziva se paralelna ili rubna žila. Direktne arterije vode od njega do crijevnog zida, od kojih svaka opskrbljuje krvlju određeno područje tankog crijeva. Venske žile locirane su slično arterijskim. Venska krv teče u gornju mezenteričnu venu.

Inervacijatanko crijevo provodi gornji mezenterični pleksus.

Limfna drenažaiz jejunuma i ileuma ide do mezenteričnih limfnih čvorova, zatim do limfnih čvorova koji leže duž aorte i donje šuplje vene. Neki limfni sudovi otvaraju se direktno u torakalni limfni kanal.

15.9.3. Cecum

Cecum se nalazi u desnoj ilijačnoj jami. Na dnu crijeva leži vermiformni dodatak, ili slijepo crijevo.

Tolotopia.Cecum i vermiformni apendiks obično se projektuju na desnu ilioingvinalnu regiju, ali slijepo crijevo može imati vrlo različitu poziciju i smjer - od suprapubične do desne lateralne ili čak subkostalne regije. Tokom operacije, mišićne trake cekuma se koriste za traženje slijepog crijeva - usta slijepog crijeva nalaze se na spoju sve tri trake jedna s drugom.

SkeletotopiaCecum je, kao i debelo crijevo, individualan. U pravilu, cecum se nalazi u desnoj ilijačnoj jami.

Sintopija.Na unutrašnjoj strani krajnji dio ileuma je u blizini cekuma. Na spoju ileuma i cekuma nalazi se takozvani ileocekalni zalistak ili zalistak. U gornjem dijelu, cecum prelazi u uzlazno debelo crijevo.

Snabdijevanje krvljuCecum, kao i slijepo crijevo, provodi posljednja grana gornje mezenterične arterije - ileokolična arterija, koja se, zauzvrat, približavajući se ileocekalnom spoju, dijeli na uzlaznu granu, prednju i stražnju cecum arteriju i arteriju dodatka. Venske žile su locirane slično arterijskim (slika 15.20).

Inervacijacecum i slijepo crijevo se izvode kroz mezenterični pleksus.

Limfna drenaža.Regionalni limfni čvorovi za cekum i slijepo crijevo su oni koji se nalaze duž gornjih mezenteričkih žila.

Rice. 15.20.Dijelovi i krvni sudovi ileocekalnog ugla: 1 - ileum; 2 - vermiformni dodatak; 3 - cecum; 4 - uzlazno debelo crijevo; 5 - gornji ileocekalni reces peritoneuma; 6 - donji ileocekalni reces peritoneuma; 7 - mezenterijum slepog creva; 8 - prednja traka debelog creva; 9 - gornji list ileocekalne valvule; 10 - donje krilo; 11 - gornja mezenterična arterija i vena; 12 - arterija i vena slijepog crijeva

15.9.4. Debelo crevo

Razlikuju se uzlazni, poprečni, silazni i sigmoidni kolon. Poprečni kolon je sa svih strana prekriven peritoneumom, ima mezenterij i nalazi se na granici gornjeg i donjeg sprata. Uzlazno i ​​silazno debelo crijevo prekriveno je mezoperitonealnim peritoneumom i kruto je fiksirano u trbušnoj šupljini. Sigmoidni kolon se nalazi u lijevoj ilijačnoj jami, prekriven peritoneumom sa svih strana i ima mezenterij. Iza mezenterija je intersigmoidno udubljenje.

Snabdijevanje krvljuDebelo crijevo izvode gornja i donja mezenterična arterija.

InervacijaDebelo crijevo se opskrbljuje granama mezenteričnog pleksusa.

Limfna drenažaprovodi se na čvorove koji se nalaze duž mezenteričkih žila, aorte i donje šuplje vene.

15.10. PREGLED TOPOGRAFIJE RETROPERITONEALA

SPACES

Retroperitonealni prostor je ćelijski prostor u kojem se nalaze organi, žile i živci, koji čini stražnji dio trbušne šupljine, sprijeda ograničen parijetalnim peritoneumom, a straga intraabdominalnom fascijom koja pokriva kičmeni stub i mišiće lumbalne regije, koje se protežu od vrha do dna od dijafragme do ulaza u karlicu. Sa strane, retroperitonealni prostor prelazi u preperitonealno tkivo. U retroperitonealnom prostoru postoji srednji i dva bočna preseka. U bočnom dijelu retroperitonealnog prostora nalaze se nadbubrežne žlijezde, bubrezi i ureteri. U srednjem dijelu nalaze se trbušna aorta, donja šuplja vena i nervni pleksusi.

Fascija i ćelijski prostori

Retroperitonealna fascija dijeli retroperitonealni prostor na slojeve vlakana, od kojih je prvo samo retroperitonealno vlakno, koje je ograničeno intraabdominalnom fascijom pozadi i retroperitonealnom fascijom sprijeda (sl. 15.21, 15.22). Ovaj sloj je nastavak preperitonealnog tkiva; prema gore prelazi u tkivo subfreničnog prostora, prema dolje u tkivo zdjelice.

Na vanjskom rubu bubrega, retroperitonealna fascija je podijeljena u dva sloja, koji se nazivaju prerenalna i retrorenalna fascija. Ovi listovi ograničavaju jedni druge na sljedeći sloj vlakana - perinefrično vlakno. Masno tkivo ovog sloja okružuje bubrege sa svih strana, proteže se prema gore, pokrivajući nadbubrežnu žlijezdu, a prema dolje prelazi u periureterično tkivo i zatim se spaja sa karličnim tkivom.

U medijalnom smjeru, retrorenalna fascija se spaja sa intraabdominalnom fascijom, kao i sa periostom XI-XII rebara, tako da se sam sloj retroperitonealnih vlakana tanji i nestaje. Prerenalna fascija prolazi iza

duodenuma i pankreasa i spaja se na istu fasciju suprotne strane. Između ovih organa i prerenalne fascije ostaju prostori u obliku proreza koji sadrže labavo, neformirano vezivno tkivo.

Iza uzlaznog i silaznog dijela debelog crijeva nalazi se retrokolična fascija (Toldtova fascija), koja ograničava treći sloj vlakana ispred - parakolično tkivo. Sa stražnje strane, parakolično tkivo je ograničeno prerenalnom fascijom.

Ovi ćelijski prostori su mjesto nastanka i putevi širenja gnojnih procesa. Zbog prisutnosti nervnih pleksusa u ćelijskim prostorima, lokalne blokade za ublažavanje boli imaju važnu kliničku ulogu.

Rice. 15.21.Shema retroperitonealnog prostora na horizontalnom dijelu: 1 - koža; 2 - potkožno masno tkivo; 3 - površinska fascija; 4 - vlastita fascija; 5 - tetiva latissimus dorsi mišića; 6 - latissimus dorsi mišić; 7 - mišić za podizanje kralježnice; 8 - vanjski kosi, unutrašnji kosi i poprečni trbušni mišići; 9 - kvadratni mišić; 10 - psoas major mišić; 11 - intraabdominalna fascija; 12 - retroperitonealna fascija; 13 - preperitonealno tkivo; 14 - lijevi bubreg; 15 - perinefrično vlakno; 16 - perikolno vlakno; 17 - uzlazno i ​​silazno debelo crijevo; 18 - aorta; 19 - donja šuplja vena; 20 - parijetalni peritoneum

Rice. 15.22.Šema retroperitonealnog prostora na sagitalnom presjeku: - intraabdominalna fascija; 2 - vlastiti sloj retroperitonealnog vlakna; 3 - retrorenalna fascija; 4 - sloj perinefričnog vlakna; 5 - prerenalna fascija; 6 - bubreg; 7 - ureter; 8 - sloj periureternih vlakana; 9 - sloj perikoličnog vlakna; 10 - uzlazno debelo crijevo; 11 - visceralni peritoneum

15.11. KLINIČKA ANATOMIJA BUBREGA

Anatomske karakteristike

Vanjski objekat. Bubrezi se nalaze u bočnom dijelu retroperitoneuma sa strane kičmenog stuba. Imaju prednju i stražnju površinu, vanjske konveksne i unutrašnje konkavne ivice. Na unutrašnjoj ivici nalazi se bubrežni hilum u koji ulazi bubrežna pedikula. Bubrežna pedikula uključuje bubrežnu arteriju, bubrežnu venu, karlicu, renalni nervni pleksus i limfne žile, koje su prekinute u bubrežnim limfnim čvorovima. Topografija elemenata bubrežne pedikule je sljedeća: bubrežna vena zauzima prednji položaj, bubrežna arterija se nalazi iza nje, a bubrežna karlica prati arteriju. Parenhim bubrega je podijeljen na segmente.

Segmentna struktura. Anatomska osnova za podjelu bubrega na segmente je grananje bubrežne arterije. Najčešća opcija je podjela na 5 segmenata: 1. - gornji, 2. - anterosuperiorni, 3. - anterioinferiorni, 4. - donji i 5. - stražnji. Između prva 4 segmenta i 5. segmenta nalazi se linija prirodne djeljivosti bubrega. Bubrezi su okruženi sa tri membrane. Prva, fibrozna kapsula bubrega, nalazi se uz parenhim, s kojim je labavo spojen, što mu omogućava da se tupo odvoji. Druga kapsula

Masno tkivo - formirano od perinefričnog masnog tkiva. Treća kapsula je fascijalna

Formiran od slojeva pre- i retrorenalne fascije. Pored ove tri kapsule, aparat za fiksiranje bubrega uključuje bubrežnu pedikulu, mišićno ležište i intraabdominalni pritisak.

Topografija bubrega

Skeletotopia(Sl. 15.23). Skeletotopski, bubrezi su projektovani u nivou XI torakalnog do I lumbalnog pršljena sa leve strane i na nivou XII torakalnog - II lumbalnog pršljena sa desne strane. XII rebro prelazi lijevo

Rice. 15.23.Skeletotopija bubrega (pogled sprijeda)

bubreg u sredini, a desni bubreg - na nivou gornje i srednje trećine. Bubrezi se projektuju na prednji trbušni zid u epigastričnu regiju, hipohondrij i bočne regije. Bubrežni hilum je projektovan od prednje strane do preseka spoljašnjeg ruba mišića rectus abdominis sa linijom koja spaja krajeve 11. rebra. Sa stražnje strane, kapija je projektovana u uglu između ekstenzora leđa i XII rebra.

Sintopija.Sintopija bubrega je složena, pri čemu su bubrezi u kontaktu sa okolnim organima kroz njihove membrane i susjedno tkivo. Dakle, desni bubreg na vrhu graniči s jetrom i desnom nadbubrežnom žlijezdom, lijevo - sa silažnim dijelom duodenuma i donjom šupljom venom, sprijeda - s uzlaznim dijelom debelog crijeva i petljama male crijeva. Lijevi bubreg je u kontaktu s nadbubrežnom žlijezdom odozgo, sprijeda - sa repom gušterače, silaznim kolonom, desno - sa trbušnom aortom. Pozadi, oba bubrega leže u krevetu koji čine mišići lumbalnog regiona.

Holotopia.Uzdužne ose bubrega formiraju ugao otvoren prema dolje; osim toga, u horizontalnoj ravni bubrezi formiraju ugao otvoren prema naprijed. Dakle, bubrežni hilum je usmjeren prema dolje i naprijed.

Snabdijevanje krvlju i venska drenaža

Bubrezi se opskrbljuju krvlju putem bubrežnih arterija, koje su grane trbušne aorte. Desna bubrežna arterija je kraća od lijeve, prolazi iza donje šuplje vene i silaznog dijela duodenuma. Lijeva bubrežna arterija prolazi iza repa pankreasa. Prije ulaska u bubreg, donje nadbubrežne arterije izlaze iz arterija. Na hilumu bubrega arterije su podijeljene na prednju i stražnju granu, a prednja je pak podijeljena na 4 segmentne grane. U 20% slučajeva bubrezi dobijaju dodatnu opskrbu krvlju iz pomoćnih grana koje proizlaze ili iz same trbušne aorte ili iz njenih grana. Pomoćne arterije najčešće prodiru u parenhim u području polova. Venska drenaža se odvija kroz bubrežne vene u donju šuplju venu. Na svom putu, vena testisa (jajnika) drenira u lijevu bubrežnu venu.

Bubrezi su inervirani bubrežnim nervnim pleksusom, koji je lokalizovan duž bubrežne arterije.

Limfni sudovi bubrega ulaze u limfne čvorove bubrežnog portala, a zatim u čvorove duž aorte i donje šuplje vene.

15.12. URETERS

Mokraćovode počinju od zdjelice i završavaju na spoju s mjehurom. Oni su šuplji mišićni organ tipične strukture zida. Dužina uretera je 28-32 cm, promjer 0,4-1 cm Postoje dva dijela uretera: trbušni i karlični, granica između njih je granična linija. Postoje tri suženja duž uretera. Prvo suženje se nalazi na spoju zdjelice s mokraćovodom, drugo na nivou granične linije i treće na spoju mokraćovoda sa mokraćnom bešikom.

Projekcija uretera na prednji trbušni zid odgovara vanjskom rubu mišića rectus abdominis. Sintopski odnosi uretera, kao i bubrega, posredovani su okolnim masnim tkivom. Donja šuplja vena prolazi medijalno od desnog uretera, a uzlazno kolon prolazi lateralno. Trbušna aorta prolazi prema unutra iz lijevog uretera, a silazno debelo crijevo prolazi prema van. Sa prednje strane, oba uretera su ispresijecana gonadalnim sudovima. U karličnoj šupljini, unutrašnja ilijačna arterija se nalazi uz uretere. Osim toga, kod žena, mokraćovodi prelaze stražnje dodatke maternice.

Mokraćovode u gornjem dijelu krvlju opskrbljuju grane bubrežne arterije, u srednjoj trećini arterija testisa ili jajnika, au donjoj trećini vezikalne arterije. Inervacija dolazi iz bubrežnih, lumbalnih i cističnih pleksusa.

15.13. ADRENALNE ŽLEZDE

Nadbubrežne žlijezde su parne endokrine žlijezde koje se nalaze u gornjem dijelu retroperitoneuma. Nadbubrežne žlijezde mogu biti lunaste, U-oblike, ovalne ili šeširaste. Desna nadbubrežna žlijezda se nalazi između jetre i lumbalnog dijela dijafragme, dok se između žlijezde i gornjeg pola desnog bubrega nalazi sloj masnog tkiva debljine do 3 cm. Položaj lijeve nadbubrežne žlijezde je promjenjiviji: može se nalaziti iznad gornjeg pola lijevog bubrega, ili se može pomaknuti bliže njegovom bočnom rubu, a također se spustiti na bubrežnu pedikulu. Opskrba nadbubrežne žlijezde krvlju dolazi iz tri glavna izvora: gornje nadbubrežne arterije (grana donje frenične arterije), srednje

nadbubrežna arterija (grana abdominalne aorte) i donja nadbubrežna arterija (grana bubrežne arterije). Venska drenaža ide do centralne vene nadbubrežne žlezde, a zatim do donje šuplje vene. Žlijezde su inervirane nadbubrežnim nervnim pleksusom. Žlijezde se sastoje od korteksa i medule i proizvode brojne hormone. Korteks proizvodi glukokortikoide, mineralokortikoide i androgene, a medula sintetizira adrenalin i norepinefrin.

15.14. LAPAROTOMIJA

Laparotomija je hirurški pristup trbušnim organima, koji se izvodi sloj-po-slojnom disekcijom anterolateralnog trbušnog zida i otvaranjem peritonealne šupljine.

Postoje različite vrste laparotomija: longitudinalna, poprečna, kosa, kombinovana, torakolaparotomija (slika 15.24). Prilikom odabira pristupa rukovode se zahtjevima za rezove trbušne stijenke, koji moraju odgovarati projekciji organa, dovoljno eksponirati organ, biti niskotraumatičan i stvarati postoperativni ožiljak.

Uzdužne incizije uključuju rezove srednje linije (laparotomija gornje medijane, srednje medijane i donje medijane), transrektalne, pararektalne, longitudinalne bočne. Najčešće korišteni rezovi srednje linije u klinici karakteriziraju minimalna trauma tkiva, blago krvarenje, odsustvo oštećenja mišića i široka

Rice. 15.24.Vrste laparotomskih rezova:

1 - gornja srednja laparotomija;

2 - rez u desnom hipohondrijumu prema Fedorovu; 3 - pararektalni rez; 4 - prema Volkovich-Dyakonov; 5 - donja srednja laparotomija

pristup trbušnim organima. Ali u brojnim kliničkim slučajevima, longitudinalni srednji pristupi ne mogu pružiti potpuni hirurški pregled. Zatim pribjegavaju drugim, uključujući traumatičnije kombinirane pristupe. Prilikom izvođenja pararektalnog, kosog, poprečnog i kombiniranog pristupa, kirurg nužno prelazi mišiće anterolateralnog trbušnog zida, što može dovesti do njihove djelomične atrofije i kao posljedica toga nastanka postoperativnih komplikacija, poput postoperativnih kila.

15.15. HERNIA

Hernija je izbočenje trbušnih organa prekrivenih peritoneumom kroz urođeni ili stečeni defekt u mišićnim aponeurotičnim slojevima trbušnog zida. Komponente kile su hernijalni otvor, hernijalna vreća i hernijalni sadržaj. Hernialni otvor je prirodni ili patološki otvor u mišićnom aponeurotičkom sloju trbušnog zida kroz koji izlazi hernijalna izbočina. Hernijalna vreća je dio parijetalnog peritoneuma koji izlazi kroz hernijalni otvor. Organi, dijelovi organa i tkiva koji se nalaze u šupljini hernijalne vrećice nazivaju se hernijalni sadržaj.

Rice. 15.25.Faze izolacije hernijalne vrećice sa kosom ingvinalnom hernijom: a - otkrivena je aponeuroza vanjskog kosog trbušnog mišića; b - hernijalna vreća je istaknuta; 1 - aponeuroza vanjskog kosog trbušnog mišića; 2 - sjemena vrpca; 3 - hernijalna vreća

U kliničkoj praksi najčešće kile su ingvinalne, femoralne i pupčane kile.

Kod ingvinalnih kila, pod utjecajem hernijalne protruzije dolazi do uništenja zidova ingvinalnog kanala, a hernijalna vreća sa svojim sadržajem izlazi ispod kože iznad ingvinalnog ligamenta. Hernialni sadržaj su obično petlje tankog crijeva ili velikog omentuma. Postoje direktne i kose ingvinalne kile. Ako je stražnji zid ingvinalnog kanala uništen, tada hernijalna vreća ide najkraćim putem, a hernijalni otvor se nalazi u medijalnoj ingvinalnoj jami. Takva kila se naziva direktna. Kod indirektne ingvinalne kile, kapija se nalazi u lateralnoj ingvinalnoj jami, hernijalna vreća ulazi kroz duboki ingvinalni prsten, prolazi duž cijelog kanala i, nakon što je uništio njegov prednji zid, izlazi kroz površinski prsten ispod kože. Ovisno o prirodi kile - direktne ili kose - postoje različite metode njenog kirurškog liječenja. Kod direktne ingvinalne kile preporučljivo je ojačati stražnji zid, a kod kose kile prednji zid ingvinalnog kanala.

Kod femoralne kile njena kapija se nalazi ispod ingvinalnog ligamenta, a hernijalna vreća izlazi ispod kože kroz mišić ili vaskularnu lakunu.

Pupčanu kilu karakterizira pojava izbočine u području pupka; po pravilu se stiče.

15.16. OPERACIJE NA ŽELUCU

Gastrotomija- operacija otvaranja lumena želuca sa naknadnim zatvaranjem ovog reza.

Indikacije za operaciju: poteškoće u postavljanju dijagnoze i razjašnjavanju dijagnoze, pojedinačni polipi želuca, štipanje želučane sluznice u zoni pilorusa, strana tijela, krvareći čirevi kod oslabljenih pacijenata.

Tehnika operacije. Pristup se vrši laparotomijom gornje srednje linije. Na granici srednje i donje trećine na prednjem zidu pravi se rez u zidu želuca kroz sve slojeve, dužine 5-6 cm, paralelno sa uzdužnom osom organa. Rubovi rane se kukama razdvoje, sadržaj želuca se isisa i pregleda mukozna membrana. Ako se otkrije patologija (polip, čir, krvarenje), provode se potrebne manipulacije. Nakon toga se gastrotomska rana šije dvorednim šavom.

Gastrostomija- operacija stvaranja vanjske želučane fistule u svrhu vještačkog hranjenja pacijenta.

Indikacije za operaciju: cicatricija, tumorska stenoza jednjaka, teška traumatska ozljeda mozga, bulbarni poremećaji koji zahtijevaju dugotrajnu umjetnu prehranu pacijenta.

Tehnika operacije. Ulaz u trbušnu šupljinu vrši se lijevostranom transrektalnom laparotomijom. Prednji zid želuca se unosi u ranu, a na sredini razmaka između veće i manje krivine duž uzdužne ose želuca na zid želuca se stavlja gumena cijev čiji kraj treba biti usmjerena prema srčanom dijelu. Oko sonde sa zida želuca formiraju se nabori koji se učvršćuju sa nekoliko seromuskularnih šavova. Na zadnji šav se postavlja torbica, u sredini se pravi rez i kraj sonde se ubacuje u želudac. Tašni šav se zateže, a nabori zida se završavaju šivanjem preko cijevi. Proksimalni kraj cijevi se izvodi kroz hiruršku ranu, a zid želuca se šije na parijetalni peritoneum isprekidanim sivo-seroznim šavovima. Hirurška rana se šije slojevito.

Gastroenterostomija - operacija stvaranja anastomoze između želuca i tankog crijeva.

Indikacije za operaciju: neoperabilni karcinom antruma želuca, cicatricijalna stenoza pilorusa i duodenuma.

Tehnika operacije. Izrada anastomoze želuca sa tankim crijevom može se izvesti na različite načine: iza ili ispred debelog crijeva, a u zavisnosti od toga za koji se zid želuca - prednji ili stražnji - tanko crijevo šiva. Najčešće korištene su prednje prekolične i stražnje retrokolične opcije.

Prednja prekokolična gastroenterotostomija (prema Welfleru) se izvodi iz gornje srednje laparotomije. Nakon otvaranja trbušne šupljine, nalazi se duodenojejunalna fleksura i uzima se omča jejunuma na udaljenosti od 20-25 cm od njega, koja se postavlja uz želudac iznad poprečnog kolona i većeg omentuma. Intestinalna petlja treba biti locirana izoperistalno sa želucem. Zatim se između njih primjenjuje bočna anastomoza dvorednim šavom. Da bi se poboljšao prolaz hrane između aferentne i eferentne petlje tankog crijeva, izvodi se druga Brown anastomoza, sa strane na stranu. Operacija se završava čvrstim šivanjem trbušne šupljine sloj po sloj.

Posteriorna retrokolna gastroenterostomija. Pristup je sličan. Prilikom otvaranja trbušne šupljine veći omentum i poprečno kolon se podižu na vrh i pravi se rez od oko 10 cm u mezenteriju poprečnog kolona (mezokolon) u avaskularnom području.Uvodi se stražnji zid želuca. ovaj otvor, na kojem se formira vertikalni nabor. Udaljavajući se od duodenalno-jejunalne fleksure, izoluje se petlja jejunuma i između nje i nabora na stražnjem zidu želuca izvodi se anastomoza sa strane na stranu dvorednim šavom. Lokacija anastomoze može biti poprečna ili uzdužna. Zatim se rubovi otvora u mezenteriju poprečnog debelog crijeva zašivaju za stražnji zid želuca sivo-seroznim šavovima kako bi se izbjeglo klizanje i štipanje petlje tankog crijeva. Trbušna šupljina se slojevito čvrsto šije.

Resekcija želuca - operacija uklanjanja dijela želuca sa formiranjem gastrointestinalne anastomoze.

Indikacije za operaciju: hronični čirevi, opsežne rane, benigne i maligne neoplazme želuca.

Ovisno o dijelu želuca koji se uklanja, proksimalni (uklanjanje srčanog dijela, fundusa i tijela), piloroantralni (uklanjanje piloričnog dijela i dijela tijela) i parcijalni (uklanjanje samo zahvaćenog dijela želuca) razlikuju se resekcije. Na osnovu zapremine uklonjenog dela razlikuje se resekcija jedne trećine, dve trećine, polovine želuca, subtotalna (uklanjanje celog želuca, sa izuzetkom kardije i forniksa), totalna (ili gastrektomija).

Tehnika operacije. Postoji mnogo opcija za gastrektomiju, od kojih se najčešće koriste Billroth I i Billroth II operacije i njihove modifikacije (slika 15.26). Pristup želucu se vrši laparotomijom gornje srednje linije. Operativni priručnik se sastoji od nekoliko faza. U početku, nakon pristupa, želudac se mobilizira. Sljedeća faza je resekcija dijela želuca pripremljenog za uklanjanje, dok se preostali proksimalni i distalni panjevi šivaju. Sljedeći, neophodan i obavezan korak je obnova kontinuiteta probavnog trakta, koja se provodi na dva načina: prema Billroth-I i Billroth-II. Operacija se u oba slučaja završava sanacijom trbušne šupljine i njenim šivanjem sloj po sloj.

Gastrektomija- potpuno uklanjanje želuca sa anastomozom između jednjaka i jejunuma. Indikacije i glavne faze

Rice. 15.26.Šeme resekcije želuca: a - granice resekcije: 1-2 - pyloroantral; 1-3 - međuzbroj; b - šema resekcije prema Billroth-I; c - shema resekcije prema Billroth-II

operacije su slične onima kod resekcije želuca. Nakon uklanjanja želuca, uspostavlja se kontinuitet gastrointestinalnog trakta povezivanjem jednjaka sa tankim crijevom (formiranje ezofagojejunostomije).

Gastroplastika- autoplastične operacije za zamjenu želuca segmentom tankog ili debelog crijeva. Izvodi se nakon gastrektomije, koja značajno narušava funkciju probave. Kao autotransplantat koristi se dio tankog crijeva dužine 15-20 cm, koji se ugrađuje između jednjaka i dvanaestopalačnog crijeva, poprečnog ili silaznog debelog crijeva.

Piloroplastika prema Heineke-Mikuliczu - operacija uzdužne disekcije piloričnog sfinktera bez otvaranja sluznice, nakon čega slijedi šivanje zida u poprečnom smjeru. Koristi se za hronične i komplikovane čireve na dvanaestopalačnom crevu.

Vagotomija- operacija ukrštanja vagusnih nerava ili njihovih pojedinačnih grana. Ne koristi se samostalno, koristi se kao dodatna mjera prilikom operacija čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu.

Postoje trup i selektivna vagotomija. Kod trunkalne vagotomije debla vagusnih nerava se križaju ispod dijafragme dok se ne granaju, kod selektivne vagotomije križaju se želučane grane vagusnog živca, dok su grane do jetre i celijakijskog pleksusa sačuvane.

15.17. OPERACIJE NA TRAKTU JETRA I LOPTICA

Resekcija jetre- operacija uklanjanja dijela jetre.

Resekcije se dijele u dvije grupe: anatomske (tipične) i atipične resekcije. Anatomske resekcije uključuju: segmentne resekcije; lijeva hemihepatektomija; desna hemihepatektomija; lijeva lateralna lobektomija; desna lateralna lobektomija. Atipične resekcije uključuju klinaste; marginalna i poprečna resekcija.

Indikacije za resekciju su traume, benigni i maligni tumori i drugi patološki procesi koji imaju ograničenu prevalenciju.

Pristup jetri varira ovisno o lokaciji patološkog žarišta. Najčešće se koriste laparotomski rezovi, ali se mogu koristiti i kombinirani pristupi. Faze anatomske resekcije počinju izolacijom segmentne grane hepatične arterije, segmentne grane portalne vene i segmentnog žučnog kanala na porta hepatis. Nakon podvezivanja segmentne grane hepatične arterije, područje parenhima jetre mijenja boju. Duž ove granice odsiječe se segment jetre i nađe hepatična vena koja odvodi vensku krv iz ovog područja, podveže se i ukrsti. Zatim se površina rane jetre šije ravnim atraumatskim iglama s kapsulom jetre zarobljene u šavu.

Za atipične resekcije, prvi korak je disekcija parenhima, a zatim podvezivanje ukrštenih sudova i žučnih kanala. Posljednji korak je šivanje površine rane jetre.

Posebnu grupu operacija na jetri čine operacije portalne hipertenzije. Od mnogih predloženih operacija za stvaranje anastomoze između sistema portala i donje šuplje vene, operacija izbora je splenorenalna anastomoza, za koju se trenutno preporučuje da se izvodi mikrohirurškim tehnikama.

Operacije bilijarnog trakta mogu se podijeliti na operacije žučne kese, operacije zajedničkog žučnog kanala, velike operacije duodenalne papile i rekonstruktivne operacije bilijarnog trakta.

Glavni pristupi ekstrahepatičnim žučnim kanalima su kosi rezovi prema Fedorovu, Kocheru, gornja srednja laparotomija, a rjeđe druge vrste laparotomija. Anestezija: anestezija, položaj pacijenta - ležeći na leđima sa podupiračem.

Operacija žučne kese

Holecistotomija- operacija seciranja zida žučne kese radi uklanjanja kamenca iz njene šupljine, nakon čega slijedi šivanje stijenke mjehura.

Holecistostomija - operacija apliciranja vanjske fistule žučne kese. Izvodi se kod oslabljenih pacijenata kako bi se eliminirala opstruktivna žutica.

Holecistektomija - operacija uklanjanja žučne kese.

Tehnički se izvodi u dvije modifikacije: s otpuštanjem mjehura sa vrata ili dna. Izvodi se kod akutne ili kronične upale žučne kese. U savremenim uslovima sve više se koriste tehnike laparoskopskog uklanjanja bešike.

Operacije na zajedničkom žučnom kanalu

Holedohotomija- operacija otvaranja lumena zajedničkog žučnog kanala seciranjem njegovog zida, nakon čega slijedi šivanje ili drenaža. Ovisno o mjestu otvora lumena, razlikuju se supraduodenalna, retroduodenalna i transduodenalna holedohotomija. Vanjska drenaža zajedničkog žučnog kanala naziva se holedohostomija.

Operacije na velikoj duodenalnoj papili

Stenoza glavne duodenalne papile i kamenac na njenom ušću su glavne indikacije za sledeće operacije.

Papilotomija- disekcija zida velike duodenalne papile.

Papiloplastika - disekcija zida velike duodenalne papile nakon čega slijedi šivanje.

Papilosfinkterotomija - disekcija zida i sfinktera velike duodenalne papile.

Papilosfinkteroplastika - disekcija zida i sfinktera velike duodenalne papile, nakon čega slijedi šivanje rubova reza.

Papilotomija i papilosfinkterotomija se mogu izvesti endoskopski, tj. bez otvaranja lumena duodenuma. Papilosfinkteroplastika se izvodi otvaranjem trbušne šupljine i duodenuma.

Rekonstruktivne operacije uključuju biliodigestivne anastomoze. Indikacije: stenoze ekstrahepatičnih žučnih puteva

različitog porijekla, jatrogena oštećenja bilijarnog trakta itd.

Cholecystoduodenostomy - operacija anastomoze između žučne kese i duodenuma.

Holecistojejunostomija - operacija anastomoze između žučne kese i jejunuma.

Holedohoduodenostomija - anastomoza između zajedničkog žučnog kanala i duodenuma.

Holedohojejunostomija - operacija postavljanja anastomoze između zajedničkog žučnog kanala i petlje jejunuma.

Hepaticoduodenostomy - operacija anastomoze između zajedničkog jetrenog kanala i jejunuma.

Trenutno, biliodigestivne anastomoze moraju nužno imati arefluksna i sfinkterična svojstva, što se postiže mikrohirurškim tehnikama.

15.18. OPERACIJE NA PANKREASU

Operacije na pankreasu su složene hirurške intervencije. Pristup žlijezdi može biti ili ekstraperitonealni (na stražnju površinu žlijezde) ili transperitonealni, s disekcijom gastrokoličnog ligamenta ili mezenterija poprečnog kolona.

Nekrektomija- nježna operacija uklanjanja nekrotičnih područja pankreasa. Izvodi se za nekrozu pankreasa, gnojni pankreatitis u pozadini ozbiljnog stanja pacijenta.

Cistoenterostomija - operacija nametanja komunikacije između ciste pankreasa i lumena tankog crijeva.

Indikacija za operaciju: cista pankreasa sa dobro oblikovanim zidovima.

Tehnika operacije. Nakon otvaranja trbušne šupljine, pravi se rez na zidu ciste, njen sadržaj se evakuira, a pregrade u njoj se uništavaju kako bi se formirala jedna šupljina. Zatim se izvodi anastomoza između zida ciste i tankog crijeva. Operacija se završava drenažom i šivanjem hirurške rane sloj po sloj.

Lijevostrana pankreatektomija - uklanjanje repa i dijela tijela pankreasa.

Indikacije za operaciju: trauma repa žlijezde, nekroza pankreasa ovog područja, tumorske lezije. Pristup žlezdi je opisan gore.

Glavni uvjeti za uspješnu operaciju: očuvanje punog odljeva sekreta pankreasa duž glavnog kanala, potpuna peritonizacija panja pankreasa. Nakon operacije potrebno je pažljivo praćenje nivoa inzulina kod pacijenta.

Pankreatikoduodenektomija - operacija uklanjanja glave pankreasa i dijela duodenuma, praćena primjenom gastrojejuno-, holedohojejuno- i pankreatojejunoanastomoze radi obnavljanja prolaza želučanog sadržaja, žuči i pankreasnog soka. Operacija je jedna od najtežih hirurških intervencija zbog značajne traume organa.

Indikacije za operaciju: tumori, nekroza glave pankreasa.

Tehnika operacije. Pristup - laparotomija. U početku se mobiliziraju duodenum, pankreas, želudac i zajednički žučni kanal. Zatim se ovi organi odrežu pažljivim pokrivanjem panjeva pankreasa kako bi se izbjeglo curenje pankreasnog soka. U ovoj fazi potrebna je velika pažnja u svim manipulacijama sa susjednim žilama. Sljedeća faza je rekonstruktivna faza, tokom koje se uzastopno primjenjuju pankreatojejuno-, gastrojejuno- i holedohojejunostomija. Operacija se završava pranjem, dreniranjem i šivanjem trbušne šupljine.

15.19. OPERACIJE NA TANKOM I DEBELOM CRIJEVO

Intestinalni šav je šav koji se koristi za šivanje svih šupljih cjevastih organa čiji zidovi imaju kućište, tj. sastoje se od 4 membrane: mukozne, submukozne, mišićne i serozne (ili adventivne), spojene u dva labavo međusobno povezana slučaja: muko-submukoznu i mišićno-seroznu.

Intestinalni šav mora zadovoljiti nekoliko zahtjeva: mora biti zapečaćen kako bi se spriječilo curenje sadržaja šupljeg organa i mehanički čvrst, osim toga, pri izradi šava mora biti hemostatski. Drugi uslov je aseptičnost crijevnog šava, tj. igla ne smije prodrijeti kroz sluznicu u lumen organa, unutrašnja membrana treba ostati netaknuta.

Enterostomija- operacija postavljanja vanjske fistule na jejunum (jejunostomija) ili ileum (ileostomija).

Indikacije za operaciju: za drenažu zajedničkog žučnog kanala, parenteralna ishrana, dekompresija crevne cevi, karcinom cekuma.

Tehnika operacije. Pristup - laparotomija. Petlja tankog crijeva je zašivena prekinutim šavovima na parijetalni peritoneum. Crijevo se otvara odmah ili nakon 2-3 dana. Rubovi crijevnog zida su zašiveni za kožu.

Kolostomija- operacija primjene vanjske fistule na debelo crijevo. Kroz kolostomu se oslobađa samo dio stolice, a ostatak ide svojim normalnim putem.

Indikacije za kolostomiju: nekroza ili perforacija dijela debelog crijeva kada je resekcija nemoguća, tumori debelog crijeva. U zavisnosti od lokacije razlikuju se cekostomija, sigmoideostomija i transverzostomija. Najčešći zahvat je cekostomija – operacija postavljanja vanjske fistule na cekum. Tehnika cekostomije je sljedeća. Rez se pravi u desnoj ilijačnoj regiji kroz McBurneyjevu tačku. Cekum se unosi u ranu i šije na parijetalni peritoneum. Crijevo se ne otvara, na ranu se stavlja aseptični zavoj. U roku od 1-2 dana, visceralni peritoneum se spaja po cijelom obodu šava s parijetalnim peritoneumom. Nakon toga može se otvoriti lumen crijeva. Drenažna cijev se može umetnuti u crijevo na neko vrijeme. Trenutno se koriste posebno dizajnirane vrećice za kolostomu.

Tehnika sigmoideostomije i transversostomije je slična.

Neprirodni anus - vanjska fistula debelog crijeva umjetno stvorena operacijom, kroz koju se njen fekalni sadržaj u potpunosti oslobađa.

Indikacije za operaciju: tumori debelog crijeva, ozljede rektuma, perforacije ulkusa i divertikula.

Tehnika operacije. Operacija se izvodi samo na slobodnim područjima debelog crijeva - poprečnom debelom crijevu ili sigmoidnom. Pristup - kosi rez u lijevoj ilijačnoj regiji. Parietalni peritoneum se šije na kožu. Aferentna i eferentna petlja sigmoidnog kolona se unose u ranu, njihovi mezenterični rubovi se šivaju sivo-seroznim isprekidanim šavovima kako bi se formirala „dvocijevka“. Visceralni peritoneum crijeva je zašiven za parijetalni peritoneum kako bi se peritonealna šupljina izolirala od vanjskog okruženja. Zid crijeva

otvara se nakon nekoliko dana poprečnim rezom, čime se otvaraju lumene i aferentne i eferentne petlje, čime se sprečava prolazak fecesa u distalnu petlju. Za umjetni anus potrebna je pažljiva njega.

Resekcija tankog crijeva - operacija uklanjanja dijela jejunuma ili ileuma sa formiranjem end-to-end ili side-to-side enteroanastomoze.

Indikacije za operaciju: tumori tankog crijeva, nekroza tankog crijeva zbog tromboze mezenteričnih žila, opstrukcija crijeva, zadavljena hernija.

Tehnika operacije. Pristup - laparotomija. Nakon otvaranja trbušne šupljine, dio crijeva koji se resecira uklanja se u ranu i odvaja gazom. Zatim se u ovom području sve žile mezenterija povezuju, nakon čega se odvaja od crijevnog zida. Zatim se radi resekcija crijeva i formiraju se panjevi na preostalim krajevima. Patrljke se nanose jedna na drugu izoperistalno i radi se enteroenteroanastomoza jedna na drugu kako bi se povratila prohodnost digestivnog cijevi. Neki kirurzi izvode end-to-end anastomozu, koja je više fiziološka. Laparotomska rana se slojevito šije.

Poprečna resekcija debelog crijeva - operacija uklanjanja dijela poprečnog kolona s anastomozom od kraja do kraja između dijelova.

Indikacije za operaciju: nekroza dijelova crijeva, njegov tumor, intususcepcija.

Hirurška tehnika je slična resekciji tankog crijeva. Nakon uklanjanja dijela crijeva, prohodnost se obnavlja anastomozom end-to-end. S obzirom na značajnu bakterijsku kontaminaciju debelog crijeva, prilikom postavljanja anastomoze koristi se troredni šav ili se anastomoza izvodi odloženo.

Desna hemikolektomija - operacija uklanjanja cekuma sa krajnjim dijelom ileuma, uzlaznog kolona i desnog dijela poprečnog kolona uz nametanje anastomoze između ileuma i poprečnog kolona na način end-to-side ili side-to-side .

Indikacije za operaciju: nekroza, intususcepcija, tumori.

Tehnika operacije. Radi se laparotomija. Nakon otvaranja trbušne šupljine, ileum se izoluje i previja

žile njegovog mezenterija, nakon čega se mezenterij odsiječe. Ileum se preseče na traženom mestu. Sljedeći korak je izolacija cekuma i uzlaznog debelog crijeva i podvezivanje krvnih sudova koji ih hrane. Odsječe se dio debelog crijeva koji se uklanja, a njegov panj se šije trorednim šavom. Da bi se obnovila crijevna prohodnost, u završnoj fazi operacije izvodi se ileotransverzalna anastomoza. Rana se drenira i šije sloj po sloj.

Lijeva hemikolektomija - operacija uklanjanja lijevog dijela poprečnog, silaznog kolona i većeg dijela sigmoidnog kolona uz nametanje end-to-end anastomoze između poprečnog kolona i batrljka sigmoidnog kolona ili početnog dijela rektuma. Indikacija za operaciju: tumorski proces u lijevoj polovini debelog crijeva.

15.20. Apendektomija

Apendektomija je operacija uklanjanja slijepog crijeva. Ova operacija je jedna od najčešće izvođenih u abdominalnoj hirurgiji.

Indikacija za apendektomiju je kataralna, flegmonozna ili trulna upala slijepog crijeva.

Tehnika operacije. U desnoj ilijačnoj regiji pravi se varijabilni rez prednjeg trbušnog zida po Volkovich-Dyakonovu paralelno sa ingvinalnim ligamentom kroz McBurneyjevu tačku, koja se nalazi na granici vanjske i srednje trećine linije koja povezuje pupčano i gornja prednja ilijačna kičma (slika 15.27). Prvo se skalpelom seciraju koža, potkožna masnoća, površinska fascija i aponeuroza vanjskog kosog trbušnog mišića. Zatim se duž vlakana tupo odvajaju unutrašnji kosi i poprečni trbušni mišići (mišići se ne mogu preći skalpelom zbog naknadnog poremećaja opskrbe krvlju u njima). Zatim se skalpelom režu poprečna fascija abdomena i parijetalni peritoneum i unose se u trbušnu šupljinu. Kupola cekuma zajedno sa vermiformnim slijepim crijevom se unosi u ranu. Posebnost cekuma od ileuma je prisustvo masnih procesa, otoka i uzdužnih mišićnih traka, ali treba imati na umu da se sve tri trake konvergiraju u podnožju slijepog crijeva, što može poslužiti kao vodič za njegovo otkrivanje. Asistent popravlja cekum, hirurg pred kraj procesa

Rice. 15.27.Kosi rez za apendektomiju:

1 - vanjski kosi trbušni mišić; 2 - unutrašnji kosi trbušni mišić; 3 - poprečni trbušni mišić; 4 - peritoneum

postavlja stezaljku na njegov mezenterij i podiže ga. Zatim se na mezenterij nanosi hemostatska stezaljka i ona se odsiječe. Patrljak mezenterija slijepog crijeva je zavijen ispod stezaljki. Odsijecanje i podvezivanje mezenterija zahtijeva pažljivo izvođenje kako bi se izbjeglo ozbiljno krvarenje iz panja mezenterija.

Sljedeća faza je manipulacija samim procesom. Držeći ga za ostatak mezenterija u području vrha, na cekum oko baze nastavka postavlja se seromuskularni šav od vrećice. Prilikom nanošenja potrebno je osigurati da se igla u svakom trenutku vidi kroz serozu kako bi se izbjeglo oštećenje zida cekuma. Konac torbice nije privremeno zategnut. Dalje, a

stezaljka ispod koje je slijepo crijevo čvrsto vezano ligaturom. Zatim se proces prekida, a njegov panj se tretira jodom. Držeći patrljak anatomskom pincetom, kirurg ga uranja prema cekumu, dok istovremeno potpuno zateže torbicni šav. Nakon vezivanja, panj treba potpuno uroniti u njega. Seromuskularni šav u obliku slova Z postavlja se preko torbice radi učvršćivanja.

Zatim se trbušna šupljina temeljito drenira i prati hemostaza. Po potrebi se postavljaju odvodi. Hirurška rana se sloj po sloj šije katgutom: prvo peritoneum, zatim mišićni slojevi, zatim aponeuroza vanjskog kosog trbušnog mišića i potkožnog masnog tkiva. Zadnji red šavova stavlja se na kožu pomoću svile.

15.21. OPERACIJE BUBREGA

Operacije na organima mokraćnog sistema su raznovrsne i svrstavaju se u zasebnu granu medicine - urologiju. Posebne karakteristike operacija na organima retroperitonealnog prostora su prisutnost specijalnih kirurških instrumenata, upotreba uglavnom ekstraperitonealnih pristupa, a odnedavno i korištenje visokotehnoloških operativnih metoda. Savremene tehnologije omogućavaju upotrebu minimalno invazivnih pristupa, mikrohirurških tehnika, endovideohirurških i retroperitoneoskopskih metoda u urologiji.

Nefrotomija- disekcija bubrega.

Indikacije za operaciju su strana tijela bubrega, slijepi kanali rane, bubrežni kamenci ako ih nije moguće ukloniti kroz karlicu.

Tehnika operacije (sl. 15.28). Jedan od pristupa otkriva bubreg i uklanja ga u ranu. Zatim se bubreg fiksira i fibrozna kapsula i parenhim seciraju. Nakon uklanjanja stranog tijela, na bubreg se postavljaju šavovi tako da ne oštećuju sabirni sistem.

Nefrostomija- nametanje umjetne fistule između lumena zdjelice i vanjskog okruženja.

Indikacija za operaciju: mehaničke opstrukcije na nivou uretera koje se ne mogu ukloniti na drugi način.

Hirurška tehnika uključuje otkrivanje bubrega, izvođenje nefrotomije i seciranje karlice. Zatim se drenažna cijev fiksira šavom od torbice i izvlači.

Resekcija bubrega- uklanjanje dijela bubrega. Stoga je resekcija bubrega operacija za očuvanje organa svjedočenje jer su to procesi koji zahvataju dio organa, na primjer tuberkuloza, početni stadijum tumora bubrega, ehinokok, povreda bubrega i dr.

Prema tehnici izvođenja resekcija dijele se na anatomske (uklanjanje segmenta ili dva segmenta) i neanatomske (klinaste, marginalne i sl.). Faze operacije su sljedeće. Nakon otkrivanja bubrega, bubrežna pedikula se steže, a zatim se zahvaćeno područje izrezuje unutar zdravog tkiva. Površina rane se šije šivanjem ili pomoću režnja na vaskularnoj pedikuli. Bubrežno ležište se drenira i hirurška rana se šije sloj po sloj.

Rice. 15.28.Desna nefrektomija: faza ligacije i presjek bubrežne pedikule

Nefrektomija- uklanjanje bubrega. Indikacije za nefrektomiju su maligni tumor, zgnječeni bubreg, hidronefroza itd. Posebnu pažnju treba obratiti na funkcionalno stanje drugog bubrega; Bez njenog pregleda operacija se ne izvodi.

Tehnika operacije (sl. 15.28). Koristeći jedan od pristupa, bubreg se otkriva i dislocira u ranu. Zatim se provodi ključna faza operacije: liječenje bubrežne pedikule. U početku se tretira mokraćovod tako što se veže između dvije ligature, a panj se kauterizira antiseptičkim rastvorom. Zatim preći na ligaciju bubrežne arterije i bubrežne vene. Nakon što se uvjerimo da su ligature sigurne, krvne žile se križaju i bubreg se uklanja. Rana se drenira i šije sloj po sloj.

Nefropeksija- fiksacija bubrega kada prolapsira. Indikacija za nefropeksiju je prolaps bubrega, pri čemu je vaskularna pedikula savijena i poremećena je opskrba krvlju. Trenutno su opisane mnoge metode fiksacije bubrega. Na primjer, bubreg je fiksiran na prekriveno rebro ligaturama, postoje tehnike izrezivanja fascijalnog i mišićnog režnja, uz pomoć kojih se organ fiksira u mišićni krevet. Nažalost, sve ove metode često dovode do recidiva.

15.22. TEST ZADACI

15.1. Anterolateralni trbušni zid podijeljen je horizontalnim i vertikalnim linijama:

1. Za 8 oblasti.

2. Za 9 regiona.

3. Za 10 oblasti.

4. Za 11 regija.

5. Za 12 regija.

15.2. Izvodeći srednju laparotomiju u epigastrijumu, hirurg uzastopno secira slojeve prednjeg trbušnog zida. Odredite redoslijed rezanja slojeva:

1. Linea alba.

2. Koža sa potkožnim masnim tkivom.

3. Parietalni peritoneum.

4. Površinska fascija.

5. Transversalis fascia.

6. Preperitonealno tkivo.

7. Vlastita fascija.

15.3. Srednji veziko-umbilikalni nabor nastao kao rezultat fetalnog razvoja je:

1. Obliterirana umbilikalna arterija.

2. Obliterirana umbilikalna vena.

3. Obliterirani mokraćni kanal.

4. Vas deferens.

15.4. U desnom hipohondrijumu se obično projektuju 3 od navedenih organa ili njihovih dijelova:

1. Dio desnog režnja jetre.

2. Slezena.

3. Dio desnog bubrega.

4. Rep pankreasa.

5. Desna fleksura debelog crijeva.

6. Žučna kesa.

15.5. Duodenum se projektuje na anterolateralni trbušni zid u sljedećim područjima:

1. Na desnoj i lijevoj strani.

2. U umbilikalno i epigastrično područje.

3. U pravilnom epigastričnom i lijevom bočnom dijelu.

4. U stvarnom epigastričnom desnom boku.

5. U pupčanom i desnom bočnom dijelu.

15.6. U ingvinalnom kanalu mogu se razlikovati:

1. 3 zida i 3 rupe.

2. 4 zida i 4 rupe.

3. 4 zida i 2 rupe.

4. 2 zida i 4 rupe.

5. 4 zida i 3 rupe.

15.7. Donji zid ingvinalnog kanala formiraju:

1. Donji rubovi unutrašnjih kosih i poprečnih mišića.

2. Inguinalni ligament.

3. Pektinealna fascija.

4. Parietalni peritoneum.

5. Aponeuroza vanjskog kosog trbušnog mišića.

15.8. Prilikom operacije ingvinalnog kanala kod pacijenta s indirektnom ingvinalnom hernijom, djelovanje kirurga je usmjereno na jačanje:

15.9. Prilikom popravke ingvinalnog kanala kod pacijenta s direktnom ingvinalnom hernijom, operacije kirurga usmjerene su na jačanje:

1. Gornji zid ingvinalnog kanala.

2. Prednji zid ingvinalnog kanala.

3. Stražnji zid ingvinalnog kanala.

4. Donji zid ingvinalnog kanala.

15.10. Prilikom izvođenja srednjelinijske laparotomije:

1. Pupak je zaobiđen sa desne strane.

2. Pupak je bajpasiran lijevo.

3. Pupak se preseče po dužini.

4. Pupak je prerezan.

5. Izbor strane nije bitan.

15.11. Jedan od simptoma uočenih kod brojnih bolesti praćenih stagnacijom u sistemu portalne vene je proširenje vena safene u pupčanom području prednjeg trbušnog zida. To je zbog prisustva ovdje:

1. Arteriovenski šantovi.

2. Kavo-kavalne anastomoze.

3. Limfovenske anastomoze.

4. Portokavalne anastomoze.

15.12. Gornja i donja epigastrična arterija sa pripadajućim istoimenim venama nalaze se:

1. U potkožnom masnom tkivu.

2. U vagini rectus abdominis mišića ispred mišića.

3. U vagini rectus abdominis mišića iza mišića.

4. U preperitonealnom tkivu.

15.13. Gornji i donji kat trbušne šupljine dijele se na:

1. Velika uljna brtva.

2. Gastrokolični ligament.

3. Mezenterij poprečnog kolona.

4. Mezenterij tankog crijeva.

15.14. Organi gornjeg kata trbušne šupljine uključuju 4 od sljedećeg:

2. Stomak.

4. Jetra sa žučnom kesom.

5. Pankreas.

6. Slezena.

8. Sigmoidni kolon.

15.15. Organi donjeg kata trbušne šupljine uključuju 5 od sljedećeg:

1. Uzlazno debelo crijevo.

2. Stomak.

3. Silazno debelo crijevo.

4. Jetra sa žučnom kesom.

5. Pankreas.

6. Slezena.

7. Cekum sa vermiformnim slijepim crijevom.

8. Sigmoidni kolon.

9. Jejunum i ileum.

15.16. Odredite granice hepatične burze.

1. Odozgo.

2. Front.

3. Iza.

4. Odozdo.

5. U redu.

6. Lijevo.

A. Bočni zid abdomena. B. Koronarni ligament jetre.

B. Prednji trbušni zid.

G. Transverzalno debelo crijevo. D. Desna kupola dijafragme. E. Obalni luk. G. Falciformni ligament jetre.

15.17. Odredite granice pregastrične burze.

1. Odozgo.

2. Odozdo.

3. Front.

4. Iza.

5. U redu.

6. Lijevo.

A. Bočni zid abdomena. B. Lijeva kupola dijafragme.

B. Želudac.

D. Mali omentum. D. Prednji trbušni zid. E. Transverzalno debelo crijevo. G. Falciformni ligament jetre.

15.18. Manji omentum uključuje 3 ligamenta od sljedećeg:

1. Dijafragmatično-želudačni ligament.

2. Gastroslezeni ligament.

3. Gastrokolični ligament.

4. Hepatoduodenalni ligament.

5. Hepatogastrični ligament.

15.19. Ugradite zidove kutije za punjenje:

1. Vrh.

2. Dno.

3. Front.

4. Zadnji.

A. Mezenterij poprečnog kolona. B. Želudac.

B. Gastrokolični ligament. D. Mali omentum.

D. Stražnji sloj parijetalnog peritoneuma. E. Transverzalno debelo crijevo. G. Kaudatni režanj jetre.

15.20. Od 4 peritonealne formacije donjeg kata trbušne šupljine, one slobodno komuniciraju s peritonealnim burzama gornjeg kata:

1. Lijevi mezenterični sinus.

2. Lijevi bočni kanal.

3. Desni mezenterični sinus.

4. Desni bočni kanal.

15.21. Želudac se opskrbljuje krvlju putem arterija koje potiču iz:

1. Samo iz celijakije.

2. Iz celijakije i gornje mezenterične arterije.

3. Samo iz gornje mezenterične arterije.

15.22. Gastrostoma je:

1. Umetanje sonde u lumen želuca.

2. Primjena umjetne vanjske fistule na želudac.

3. Formiranje gastrointestinalne anastomoze.

4. Disekcija zida želuca radi uklanjanja stranog tijela, nakon čega slijedi šivanje rane.

5. Uklanjanje dijela želuca.

15.23. Gastropeksija je:

1. Šivanje delova želudačnog zida oko sonde za gastrostomu.

2. Ne postoji takav termin.

3. Ovo je naziv za disekciju zida želuca.

4. Fiksacija želuca za parijetalni peritoneum sa nekoliko šavova za izolaciju peritonealne šupljine od sadržaja želuca.

5. Disekcija mišićnog sfinktera u predjelu pylorusa.

15.24. Totalna vagotomija uključuje:

1. Prelazak trupa lijevog vagusnog nerva iznad dijafragme.

2. Presjek trupova lijevog i desnog vagusnog živca neposredno ispod dijafragme.

3. Prelazak trupa lijevog vagusnog nerva neposredno ispod dijafragme.

4. Presjek trupa lijevog vagusnog živca ispod početka njegove hepatične grane.

5. Presjek grana lijevog vagusnog živca koji se proteže do tijela želuca.

15.25. Selektivna vagotomija uključuje:

1. Presjek trupa lijevog vagusnog živca ispod početka njegove jetrene grane.

2. Presjek grana lijevog vagusnog živca koji se proteže do tijela želuca.

3. Presjek grana lijevog vagusnog živca koji se proteže do fundusa i tijela želuca.

4. Presjek trupa lijevog vagusnog nerva iznad ishodišta njegove jetrene grane.

5. Nijedna od opcija.

15.26. Jetra luči:

1. 7 segmenata.

2. 8 segmenata.

3. 9 segmenata.

4. 10 segmenata.

15.27. Prilikom holecistektomije, cistična arterija se određuje na dnu Calotovog trokuta, čije su bočne strane dvije od sljedećih anatomskih formacija:

1. Zajednički žučni kanal.

2. Zajednički jetreni kanal.

3. Desni jetreni kanal.

4. Cistični kanal.

5. Vlasnička hepatična arterija.

15.28. Odredite redoslijed dijelova zajedničkog žučnog kanala:

1. Duodenalni dio.

2. Supraduodenalni dio.

3. Pankreasni dio.

4. Retroduodenalni dio.

15.29. Relativni položaji u hepatoduodenalnom ligamentu zajedničkog žučnog kanala, pravilne jetrene arterije i portalne vene su sljedeći:

1. Arterija duž slobodne ivice ligamenta, kanal lijevo, vena između njih i pozadi.

2. Kanal duž slobodne ivice ligamenta, arterija lijevo, vena između njih i posteriorno.

3. Vena duž slobodne ivice ligamenta, arterija lijevo, kanal između njih i posteriorno.

4. Kanal duž slobodne ivice ligamenta, vena lijevo, arterija između njih i posteriorno.

15.30. Celijakija se obično deli na:

1. Lijeva gastrična arterija.

2. Gornja mezenterična arterija.

3. Donja mezenterična arterija.

4. Slezena arterija.

5. Zajednička hepatična arterija.

6. Arterija žučne kese.

15.31. Venska krv teče u portalnu venu iz 5 od sljedećih organa:

1. Želudac.

2. Nadbubrežne žlijezde.

3. Debelo crijevo.

4. Jetra.

5. Pankreas.

6. Bubrezi.

7. Slezena.

8. Tanko crijevo.

15.32. Venska krv teče u donju šuplju venu iz 3 od sljedeća organa:

1. Želudac.

2. Nadbubrežne žlijezde.

3. Debelo crijevo.

4. Jetra.

5. Pankreas.

6. Bubrezi.

7. Slezena.

8. Tanko crijevo.

15.33. Od 4 vanjske razlike između debelog i tankog crijeva, najpouzdaniji znak je:

1. Položaj uzdužnih mišića debelog crijeva u obliku tri vrpce.

2. Prisustvo haustre i kružnih žljebova u debelom crijevu.

3. Prisustvo masnih dodataka u debelom crijevu.

4. Sivkastoplava boja debelog crijeva i svijetloružičasta boja tankog crijeva.

15.34. Dotok krvi u cekum dolazi iz sliva arterije:

1. Gornji mezenterični.

2. Donji mezenterični.

3. Eksterna ilijačna.

4. Unutrašnja ilijačna.

5. Opća hepatična.

15.35. Venski odliv iz cekuma vrši se u venski sistem:

1. Donja šupljina.

2. Gornja šupljina.

3. Donji i gornji dio su šuplji.

4. Gateway.

5. Kragna i donji udubljenje.

15.36. Karakteristike koje određuju razlike između operacija na debelom crijevu i operacija na tankom crijevu su sljedeće:

1. Debelo crijevo ima deblji zid od tankog.

2. Debelo crijevo ima tanji zid od tankog.

3. Tanko crijevo ima više inficiranog sadržaja od debelog crijeva.

4. Debelo crijevo ima više inficiranog sadržaja od tankog crijeva.

5. Mišićna vlakna su neravnomjerno raspoređena u zidu debelog crijeva.

15.37. U retroperitonealnom prostoru između intraabdominalne i retroperitonealne fascije nalaze se:

1. Retroperitonealni sloj vlakana.

2. Perikolično tkivo.

3. Perinefrično vlakno.

15.38. Perikolično tkivo se nalazi između:

1. Uzlazno ili silazno debelo crijevo i retrokolna fascija.

2. Retrokolna i prednja bubrežna fascija.

3. Retrokolna i intraabdominalna fascija.

15.39. Perinefrično vlakno se nalazi oko bubrega:

1. Ispod fibrozne kapsule bubrega.

2. Između fibrozne i fascijalne kapsule.

3. Preko fascijalne kapsule bubrega.

15.40. Bubrežne arterije nastaju iz abdominalne aorte na nivou:

15.41. Odredite redoslijed rasporeda triju kapsula bubrega, počevši od njegovog parenhima:

1. Masna kapsula.

2. Fascijalna kapsula.

3. Vlaknasta kapsula.

15.42. U odnosu na kičmu, lijevi bubreg se nalazi na nivou:

15.43. U odnosu na kičmu, desni bubreg se nalazi na nivou:

15.44. Ispred lijevog bubrega nalaze se 4 od sljedeća organa:

1. Jetra.

2. Stomak.

3. Pankreas.

4. Duodenum.

5. Petlje tankog crijeva.

7. Slezena fleksura debelog creva.

15.45. Ispred desnog bubrega nalaze se 3 od sljedeća organa:

1. Jetra.

2. Stomak.

3. Pankreas.

4. Duodenum.

5. Petlje tankog crijeva.

6. Uzlazno debelo crijevo.

15.46. Elementi bubrežne pedikule nalaze se u smjeru od naprijed prema nazad u sljedećem redoslijedu:

1. Bubrežna arterija, bubrežna vena, karlica.

2. Bubrežna vena, bubrežna arterija, karlica.

3. Karlica, bubrežna vena, bubrežna arterija.

4. Karlica, bubrežna arterija, bubrežna vena.

15.47. Osnova za izolaciju segmenata bubrega je:

1. Grananje bubrežne arterije.

2. Formiranje bubrežne vene.

3. Položaj malih i velikih bubrežnih čašica.

4. Položaj bubrežnih piramida.

15.48. Mokraćovod duž svoje dužine ima:

1. Jedno suženje.

2. Dva suženja.

3. Tri suženja.

4. Četiri suženja.

15.49. Prednje i zadnje granice retroperitonealnog prostora su:

1. Parietalni peritoneum.

2. Fascia endoabdominalis.

Trbušna šupljina je prostor koji se nalazi ispod dijafragme, a ispod je ograničen uslovnom linijom koja prolazi kroz graničnu liniju karlice. Ostale granice: sprijeda - aponeuroza vanjske i unutrašnje kose, kao i poprečni trbušni mišić, rektus mišići; odostraga - kičmeni stub (lumbalna regija), iliopsoas mišići, sa strane - svi bočni trbušni mišići.

Opis trbušne šupljine

Ljudska trbušna šupljina je kontejner organa i anatomskih formacija: želudac, žučna kesa, slezena, crijeva (jejunal, ileal, poprečno kolon, cekum i sigmoid), trbušna aorta. Lokacija ovih organa je intraperitonealna, odnosno prekriveni su peritoneumom, tačnije njegovim visceralnim slojem, potpuno ili djelomično.

Ekstraperitonealno (odnosno u retroperitonealnom prostoru) nalaze se organi trbušne šupljine: bubrezi, nadbubrežne žlijezde, gušterača, ureteri, glavni dio duodenuma.

Djelomično visceralni sloj peritonealne sluznice teče oko dva prostora debelog crijeva (uzlazni i descendentni), odnosno ovi trbušni organi se nalaze mezoperitonealno.

Među organima koji se mogu klasifikovati kao intra- i mezoperitonealni, izdvaja se jetra. Gotovo je potpuno prekriven seroznom membranom.

Struktura

Uobičajeno, specijalisti dijele trbušnu šupljinu na podove:

• Struktura gornjeg sprata, odnosno otvor žlijezde. Ima "podsekcije": hepatična bursa, omentalna, preželudačna fisura. Režanj jetre pokriva desni režanj jetre, au njegovoj dubini osjeća se bubreg sa desne strane i nadbubrežna žlijezda. Pregastrična fisura obuhvata dio organa: slezinu i želudac, lijevi jetreni režanj. Šupljina, nazvana omentalna bursa, komunicira sa općom šupljinom peritoneuma kroz uski otvor. Odozgo je omeđen jetrom (kaudatni režanj), s prednje strane rubom hepatoduodenalnog ligamenta, dolje duodenumom, a iza serozom. Stražnji zid, predstavljen parijetalnim slojem, pokriva trbušnu aortu, gušteraču, bubreg s lijeve strane, nadbubrežnu žlijezdu i donju šuplju venu. Struktura većeg omentuma je sljedeća. Veći omentum je poput pregače koja visi sa poprečnog dijela debelog crijeva. Na kratkoj udaljenosti pokriva petlje tankog crijeva. Zapravo, ovo su četiri lista seroze, spojena zajedno u obliku ploča. Između ploča postoji šupljina. Komunicira odozgo s prostorom omentalne burze, a kod odraslih obično su svi listovi srasli, odnosno šupljina je obliterirana. U samom omentumu se nalaze limfni čvorovi koji osiguravaju drenažu limfe iz poprečnog kolona i većeg omentuma.
• Srednji sprat. Može se pregledati samo podizanjem poprečnog kolona i većeg omentuma. Ovaj kat je podijeljen uzlaznim, silažnim dijelom debelog crijeva i mezenterijem tankog crijeva na četiri dijela. To su bočni kanali desno i lijevo, dva mezenterična sinusa. Mezenterij je nabor od dva sloja seroze koji obezbjeđuje pričvršćivanje tankog crijeva za stražnji zid abdomena. Njegov dio koji je pričvršćen za stražnji zid trbuha naziva se korijen mezenterija. Njegova dužina nije veća od 17 cm. Suprotna ivica, koja se ispostavi da je slobodna, pokriva jejunum i ileum, odgovara ukupnoj dužini ovih dijelova crijeva. Sam mezenterij je pričvršćen koso, počevši od drugog lumbalnog pršljena do ilijačne jame na desnoj strani. Mezenterij, koji je ispunjen vlaknima, sadrži krvne sudove, limfne čvorove i žile, te nervna vlakna. Stražnji sloj peritoneuma, parietalni, ima veliki broj jama. Njihov značaj je veliki, jer mogu poslužiti kao slaba tačka u kojoj se formiraju retroperitonealne kile.
• Anatomija donjeg sprata. To uključuje organe i strukture smještene u karličnoj šupljini. Peritoneum se ovdje spušta i pokriva organe i zidove zdjelice. Odnos organa prema peritoneumu zavisi od pola. Intraperitonealna lokacija u takvim organima: početni dio rektuma i sigmoidni kolon. Ovi organi takođe imaju mezenterij. Peritoneum pokriva srednji dio rektuma samo sa strane i sprijeda (mesoperitonealno). Donji dio rektuma nalazi se ekstraperitonealno. Kod muškaraca, seroza prelazi iz rektuma (njegova prednja površina) do mjehura (stražnja površina). Ovo stvara udubljenje iza bešike (retrovezično). A gornji-leđni dio prazne bešike, peritoneum formira nabor, ima sposobnost da se ispravi kada se napuni. Anatomija peritoneuma žena je drugačija, zbog položaja maternice između mokraćnog mjehura i rektuma. Uterus je prekriven peritoneumom. Iz tog razloga, kod žena se u karličnoj šupljini formiraju dva anatomska „džepa“: između rektuma i maternice, te između materice i mjehura. Kod žena i muškaraca postoji i prevezikalni prostor formiran od poprečne fascije i bešike sa peritoneumom.

Šta uključuje trbušna šupljina?

Anatomija jetre i žučnih puteva kod ljudi. Jetra se nalazi u prvom, gornjem spratu trbušne duplje. Većina se nalazi u desnom hipohondrijumu, manje u epigastrijumu i lijevom hipohondrijumu. Sve strane jetre, osim zadnje, prekrivene su slojem visceralnog peritoneuma. Njegova stražnja strana je uz donju šuplju venu i dijafragmu. Jetra je podijeljena falciformnim ligamentom na desni veći i lijevi manji režnjevi. Krvni sudovi, živci, jetreni kanali i limfni putevi čine hilum jetre. Fiksira se pomoću četiri ligamenta, jetrenih vena, koje se dreniraju u donju šuplju venu, spajanjem sa dijafragmom, a takođe i intraperitonealnim pritiskom.

Anatomija žučne kese. Postavljen je u istoimenu rupu. To je šuplji organ u obliku vreće ili kruške. Njegova struktura je jednostavna: tijelo, vrat i dno. Zapremina dostiže od 40 do 70 kubnih cm, dužina od 8 do 14 cm, širina od 3 do 4 cm. Dio peritoneuma iz jetre se proteže na površinu žučne kese. Stoga njegova lokacija može biti različita: od mezo- do intraperitonealne. Žučna kesa kod ljudi je povezana sa jetrom vlaknima, krvnim sudovima i peritoneumom. Uz neke strukturne karakteristike, ponekad dno mjehura strši ispod ruba jetre, uz prednji zid trbuha. Ako je njegova lokacija niska, leži na petljama tankog crijeva, tako da svaka patologija ovih organa može dovesti do razvoja adhezija i fistula. Mjehurić se projektuje na prednji trbušni zid u tački koja spaja desni rebarni luk i desnu stranu rectus abdominis mišića. Ovakav položaj mjehura kod ljudi ne odgovara uvijek stvarnosti, češće lagano odstupa prema van, rjeđe - prema unutrašnjoj strani. Od žučne kese, od njenog vrata, proteže se kanal dužine do 7 cm, koji se usput spaja sa zajedničkim jetrenim kanalom.

Anatomija ljudske slezene. Slezena se nalazi u gornjem spratu trbušne duplje, intraperitonealno. Ovo je jedan od glavnih organa ljudskog hematopoetskog i limfnog sistema. Nalazi se lijevo u hipohondrijumu. Na njenoj površini, koja se naziva visceralna površina, nalaze se kapije slezene, koje sadrže krvne sudove i nervna vlakna. Fiksira se sa tri ligamenta. Opskrba krvlju se odvija kroz arteriju slezene, koja je grana celijakije. Unutar nje se krvni sudovi granaju u sudove malog kalibra, što određuje segmentnu strukturu slezene. Ova organizacija osigurava lakšu resekciju po sektorima.

Duodenum. Ima retroperitonealnu lokaciju, to je dio od kojeg počinje tanko crijevo kod ljudi. Duodenum ide oko glave pankreasa u obliku petlje, slova U, C, V i ima četiri dijela: gornji, uzlazni, silazni i horizontalni. Na strukture retroperitonealnog prostora iz duodenuma postoje ligamenti koji osiguravaju njegovu fiksaciju. Osim toga, fiksaciju osigurava korijen mezenterija debelog crijeva, peritoneum. Veza između crijeva i pankreasa ima značajan utjecaj. Građa: početak crijeva je blago proširen, zbog čega se naziva ampula, luk. Nabori sluznice su locirani uzdužno, u ostalim dijelovima su kružni. Na unutrašnjem zidu silaznog dijela nalazi se veliki uzdužni nabor koji se završava Vaterovom papilom. Na njegovoj površini nalazi se Oddijev sfinkter kroz koji se otvaraju dva kanala: žučni i pankreasni kanal. Neposredno iznad je mala papila, gdje se može nalaziti drugi kanal gušterače; ova anatomska jedinica je promjenjiva.

Anatomija pankreasa. Nalazi se retroperitonealno. Konvencionalno se dijeli na tri dijela: rep, tijelo, glava. Glava žlijezde se nastavlja u kukasti proces, pokriva žile koje se nalaze duž dorzalne površine žlijezde, omeđujući ih donjom šupljom venom. U većini slučajeva, njegova glava se nalazi ispred drugog - trećeg lumbalnog kralješka. Dužina žlijezde je od 17 do 21 cm, ponekad dostiže 27 cm. Oblik joj je najčešće trokutast, ali može biti i ugao ili ravan. Od repa prema glavi nalazi se kanal gušterače, koji se u njegovom silaznom dijelu otvara u šupljinu duodenuma. Projekcija žlijezde na prednji trbušni zid kod ljudi: umbilikalni, epigastrični i lijevi hipohondrij.

Struktura želuca. Odnosi se na šuplje organe. Počinje nakon jednjaka, a zatim prelazi u duodenum. Zapremina (prazna) je do 0,5 litara, nakon jela u prosjeku do 1 litra. U rijetkim slučajevima proteže se do 4 litre. Prosječna dužina je od 24 do 26 cm. Lijevi jetreni režanj je uz njega sprijeda, žlijezda gušterače je iza njega, petlje tankog crijeva su ispod, a slezena ga dodiruje odozgo na lijevo. Želudac je izbačen u epigastričnu regiju, sa svih strana prekriven serozom. U njegovoj šupljini proizvodi se želudačni sok koji sadrži enzime: lipazu, pepsin, kimozin, kao i druge komponente, na primjer, klorovodičnu kiselinu. U želucu, zbog miješanja valovima peristaltike, iz hrane nastaje himus, koji prodire u porcijama kroz pilorus u crijevo. Hrana se zadržava u želucu različito vreme: tečna hrana od 20 minuta, gruba hrana sa vlaknima - do 6 sati.

Abdomen odozgo je ograničen dijafragmom - ravnim mišićem koji odvaja grudnu šupljinu od trbušne šupljine, smješten između donjeg dijela grudnog koša i donjeg dijela zdjelice. U donjem dijelu trbušne šupljine nalaze se mnogi organi probavnog i genitourinarnog sistema.

Gornji dio trbušne šupljine sadrži uglavnom organe probavnog sistema. Abdomen može se podijeliti s dvije horizontalne i dvije okomite linije koje se formiraju abdominalna područja. Tako je identifikovano devet uslovnih zona.

Posebna podjela abdomena na područja (zone) vrijedi u cijelom medicinskom svijetu. Gornji red sadrži desni hipohondrij, epigastričnu regiju i lijevi hipohondrij. U tim područjima pokušavamo palpirati jetru, žučnu kesu, želudac i slezinu. U srednjem redu su desna bočna, mezogastrična, odnosno pupčana, pupčana i lijeva lateralna regija, gdje se vrši ručni pregled tankog crijeva, uzlaznog i silaznog debelog crijeva, bubrega, pankreasa i dr. U donjem redu izdvajaju se desna ilijačna regija, hipogastrium i lijeva ilijačna regija, u kojima se prstima pregledavaju cekum i debelo crijevo, mjehur i maternica.

I trbušne duplje, a grudni koš koji se nalazi iznad njega ispunjeni su raznim organima. Spomenimo njihovu jednostavnu klasifikaciju. Postoje organi koji na dodir podsećaju na sunđer za kupanje ili veknu svežeg hleba, odnosno kada se preseku, potpuno su ispunjeni nekim sadržajem, predstavljeni funkcionalnim elementima (najčešće epitelne ćelije), strukturama vezivnog tkiva koje se nazivaju stroma. organa i krvnih sudova različitih veličina. Ovo parenhimskih organa(Grčki enchyma se prevodi kao „nešto uliveno“). Tu spadaju pluća, jetra, gotovo sve velike žlijezde (pankreas, pljuvačka, štitna žlijezda i tako dalje).

Za razliku od parenhimatoznih su šuplji organi, šuplje su jer nisu ničim ispunjene. Imaju veliku (želudac, mjehur) ili malu (ureter, arterija) šupljinu iznutra, okruženu relativno tankim (crijeva) ili debelim (srce, materica) zidovima.

Konačno, ako se kombinuju karakteristike obe grupe, odnosno postoji šupljina (obično mala) okružena parenhimom, govorimo o mješovita tijela. To prvenstveno uključuje bubrege, a brojni autori, uz određene rezerve, ovdje uključuju kičmenu moždinu i mozak.

Unutar trbušne šupljine postoje različiti organa probavnog sistema(želudac, tanko i debelo crijevo, jetra, žučna kesa sa kanalima, gušterača), slezina, bubrezi i nadbubrežne žlijezde, mokraćni putevi (uretra) i mjehur, reproduktivnih organa(različito kod muškaraca i žena: kod žena maternica, jajnici i jajovodi; kod muškaraca se spolovila nalaze izvana), brojni krvni i limfni sudovi i ligamenti koji drže organe na mjestu.

U trbušnoj šupljini nalazi se velika serozna membrana, koja se sastoji uglavnom od vezivnog tkiva, koja oblaže unutrašnje zidove peritoneuma i pokriva većinu organa koji se nalaze u njoj. Općenito je prihvaćeno da je membrana kontinuirana i da se sastoji od dva sloja: parijetalnog i visceralnog peritoneuma. Ovi slojevi su odvojeni tankim filmom navlaženim seroznom tekućinom. Glavna funkcija ovog lubrikanta je smanjenje trenja između slojeva, kao i između organa i zidova peritoneuma, istovremeno osiguravajući kretanje slojeva.

Doktori često koriste termin "akutni abdomen" da opisuju teški slučaj koji zahtijeva hitnu intervenciju, u mnogim slučajevima operaciju. Poreklo bola može biti različito, ne nastaje samo zbog bolesti probavnog sistema, kako se često misli. Postoje mnogi drugi uzroci akutnog abdominalnog bola; često je praćeno povraćanjem, tvrdoćom trbušnih zidova i povišenom temperaturom. Ovdje ne govorimo o konkretnoj bolesti, već o početnoj dijagnozi vrlo opasnog stanja koje zahtijeva hitan medicinski pregled kako bi se utvrdio uzrok i odredio odgovarajući tretman.

TRAKT JETRA I LOPTA
;traumatska ruptura
;apsces
;akutni holecistitis
žučne kolike
TANKO CRIJEVO
duodenalni ulkus
opstrukcija, ruptura
akutni gastroenteritis
Meckelov divertikulum
lokalni enteritis
crevna tuberkuloza
DEBLO KOLO
ulcerozni kolitis
infektivnog kolitisa
volvulus
rak
intususcepcija
divertikulitis
jaz
upala slijepog crijeva
STOMACH
;čir
;rak
SPLEEN
;srčani udar
;apsces
;break
PERITONEUM
peritonitis
UNUTRAŠNJE GENITALIJE ŽENE
;break
;infekcija
;konvulzije
;ruptura ciste jajnika
;ektopična trudnoća
;apscesi
;akutni salpingitis

Peritonealna hernija javlja se kada postoji slaba tačka u trbušnom zidu, zbog čega deo creva viri iz trbušne duplje. Abdominalna kila je izlaz ili izbočenje tankog ili debelog crijeva ili njegovih dijelova iz šupljine u kojoj se nalaze kroz urođeni ili stečeni otvor na peritoneumu. Abdominalna kila može nastati zbog dugotrajnog pritiska unutarnjih organa na zidove trbušne šupljine ili slabljenja određene točke - na primjer, kao posljedica trudnoće, pretilosti, stalne fizičke aktivnosti itd. Peritonealna hernija izlazi kada dio trbušne šupljine izboči i formira hernijalnu vreću koja ponekad sadrži dio tankog ili debelog crijeva. Jedini efikasan tretman za kilu je operacija.