Koje su posljedice smanjenja visine intervertebralnih diskova? Fiksacija kralježnice kod spondilolisteze, smanjena visina intervertebralnog diska Što je smanjena visina intervertebralnog diska?

Patološki proces kao što je smanjenje visine intervertebralnih diskova prilično je čest fenomen. Ova bolest zahvaća intervertebralne diskove i površine drugih dijelova zgloba. Nedovoljno liječenje bolesti može dovesti do razvoja nestabilnosti kralježaka, stvaranja kila ili ankiloze.

Uzroci smanjene visine intervertebralnog diska

Intervertebralni diskovi su tvorevina hrskavičnog tkiva koja se sastoji od annulus fibrosus i nucleus pulposus. Ima funkciju amortizera, utječe na fleksibilnost kralježnice i održava normalnu motoričku aktivnost kralježničkog stupa. Njegova opskrba hranjivim tvarima odvija se difuzijom uz pomoć periartikularnih mekih tkiva, budući da sama hrskavična formacija nema krvne žile. Uz nedovoljnu prehranu, tijelo diska dehidrira, smanjuje visinu, a fibrozni prsten se može proširiti. U uznapredovalim oblicima bolesti nastaju izrasline – osteofiti. Ovo stanje uvelike smanjuje motoričku aktivnost zahvaćenog područja. Smanjenje visine diska nastaje zbog sljedećih razloga:

Osobe u sjedilačkim zanimanjima izložene su riziku od bolesti kralježnice.

• stalno biti u sjedećem položaju;
• loša cirkulacija krvi;
• metabolička bolest;
• fiziološke promjene;
• bolesti mišićno-koštanog sustava;
• ozljede.

Promjene u visini intervertebralnih diskova mogu biti uzrokovane nezdravim načinom života, pretilošću, stalnim stresom ili trudnoćom.

Manifestacije

Smanjenje visine intervertebralnih diskova odvija se u 4 faze, koje su opisane u tablici:

Pozornica	Opis patologije	Simptomi
1	Membrana annulus fibrosus prolazi kroz manje promjene, ali se visina otvora fisura ne mijenja.	Ukočenost u pokretu nakon buđenja, nelagoda tijekom tjelesne aktivnosti
2	Disk se smanjuje, fibrozna membrana se deformira, periartikularni mišići i ligamenti postaju neutegnuti	Bol se javlja kod smrzavanja u određenim položajima ili tijekom tjelesne aktivnosti
3	Dolazi do neravnomjernog širenja disk prstena, mogu se pojaviti kile, otekline i upale zahvaćenih područja kralježnice.	Stezanje krvnih žila i živaca koje uzrokuje jaku bol, utrnulost i patologije unutarnjih organa
4	Pojavljuju se osteofiti, visina diskova značajno se smanjuje, moguća je fuzija zglobova	Nepokretnost zahvaćenog područja ili paraliza

Kako se dijagnosticira?

Studija će točno odrediti stupanj oštećenja tkiva kralježnice.

Da biste postavili ispravnu dijagnozu, trebate se obratiti stručnjaku, na primjer, neurologu. Za početak, liječnik mora prikupiti pouzdanu anamnezu i provesti taktilne i vizualne preglede. Zatim se propisuju dodatni dijagnostički testovi za potvrdu dijagnoze. To uključuje:

• X-zraka. Pomoći će u otkrivanju malih promjena koje se javljaju u različitim vertebralnim strukturama, na primjer, cervikalnim diskovima.
• MRI. Omogućit će uočavanje patoloških abnormalnosti u leđnoj moždini ili identificirati stvaranje kila, na primjer, u lumbalnoj regiji.
• EMG. Dijagnosticira ukliještene živčane završetke i ozljede.
• Diskografija. Prikazuje sve manifestacije promjena na intervertebralnim diskovima.

Metode liječenja

Za učinkovitu terapiju koristi se nekoliko kompleksa učinaka. Liječnik propisuje fizioterapeutske postupke, masaže, istezanje kralježnice, terapiju vježbanja, razvoj mišićnog sustava i liječenje lijekovima. U rijetkim slučajevima, konzervativne metode utjecaja ne pomažu, tada se provodi kirurška intervencija. Nemoguće je potpuno se riješiti promjena u visini intervertebralnih diskova. Terapija će pomoći samo u poboljšanju stanja bolesnika i usporiti napredovanje bolesti. Za liječenje lijekovima propisani su lijekovi koji su prikazani u tablici.

Intervertebralni disk je tvorba koja se sastoji od vlaknastog i hrskavičnog tkiva, koja u središtu sadrži jezgru i nalazi se između dva susjedna kralješka. Štoviše, važno je razumjeti da intervertebralni diskovi ne sadrže krvne žile, što znači da im prehrana dolazi iz tkiva kojima su okruženi. Iz tog razloga, ako je prehrana leđnih mišića poremećena, naime zbog žila koje ovdje prolaze i hrane diskove kralježnice, poremećena je opskrba krvlju ovih važnih struktura.

Disk je sam po sebi prilično elastičan, ali u nedostatku dovoljne količine hranjivih tvari počinje gubiti vodu, što uvelike utječe na njegovu visinu i elastičnost, a sam fibrozni prsten postaje lomljiviji. Sve to negativno utječe na opće stanje kralježnice, povećava se njegova nestabilnost, a jedna od najčešćih manifestacija ove patologije može se smatrati smanjenjem visine intervertebralnih diskova.

Kako patologija napreduje, tkivo hrskavice kralježnice postaje sličnije kosti, što se naziva degeneracija ili degeneracija. U tom slučaju disk još više strada, skuplja se, gubi visinu i prestaje obavljati jednu od najvažnijih funkcija - amortizaciju udara. Osim toga, počinje vršiti pritisak na živčane završetke koji se nalaze u blizini. Sve to uzrokuje jaku bol. Ovo stanje se naziva osteohondroza ili spondiloza, a vrlo je često i među ženskom i muškom populacijom.

Smanjenje visine intervertebralnog diska L5-S1 također se može primijetiti s traumatskom ozljedom leđa. Ako do ozljede dođe bez ugrožavanja integriteta annulus fibrosus, to se naziva protruzija. Ali ako je prsten pocijepan i jezgra se proteže izvan svojih granica, tada se to naziva diskus hernija.

Čime ovo prijeti?

Ukupno postoje četiri faze patologije. I svaki od njih ima svoje posebne karakteristike. U početnoj fazi tijek bolesti je skriven. Jedini simptom je nelagoda u leđima ujutro, koja nestaje nakon nekoliko sati. Visina diskova ostaje nepromijenjena.

U drugoj fazi bol postaje jača, počinje deformacija fibroznog prstena, a stabilnost zahvaćenog područja kralježnice je znatno narušena. Korijenovi živaca mogu biti uklješteni, protok krvi i limfe može biti oslabljen, a može se otkriti i umjereno smanjenje visine intervertebralnih diskova.

U trećoj fazi dolazi do daljnje deformacije prstena diska i njegovog pucanja. Patologije kao što su ili lordoza su dobro izražene. I konačno, završna faza je pomak i otvrdnjavanje kralješaka, što je popraćeno jakom boli. Sposobnost kretanja osobe je ozbiljno ograničena. Visina diska smanjena je na minimum.

Kao rezultat toga, može doći do poremećaja u radu zdjeličnih organa, potpunog gubitka osjetljivosti, pa čak i paralize mišića donjih ekstremiteta. Kao rezultat toga, osoba postaje invalid i može se kretati samo u invalidskim kolicima.

Konzervativna terapija

U ranoj fazi razvoja može se liječiti umjereno smanjenje visine intervertebralnih diskova koje se može vidjeti na fotografijama. Međutim, važno je razumjeti da liječenje mora biti sveobuhvatno i da se ne mogu koristiti sami lijekovi.

Prilikom postavljanja ove dijagnoze svakako biste trebali neko vrijeme stvoriti nježan režim za leđa, baviti se fizikalnom terapijom, plivanjem i dobiti uputnicu od liječnika za fizioterapeutske postupke i masažu.

Što se tiče postupka istezanja kralježnice, on se može provesti samo nakon kompletnog pregleda i liječničkog recepta. Inače, takav tretman može dovesti do ozbiljnih posljedica. Ako je spinalna trakcija još uvijek propisana, onda je bolje odabrati njegovu podvodnu verziju, to jest korištenje bazena. Lijekove treba koristiti samo prema preporuci liječnika iu individualno odabranim dozama.

Ako konzervativno liječenje ne donese vidljivo olakšanje nekoliko mjeseci, tada se može propisati operacija. Ovdje postoje određene indikacije, na primjer, trajni lumbago, funkcionalno zatajenje kralježaka, kronična kompresija korijena. Liječnik odlučuje koja će operacija biti najučinkovitija, a ovdje sve ovisi ne samo o stupnju razvoja patologije, već io dobi pacijenta, općem zdravstvenom stanju i težini.

Sav iLive sadržaj pregledavaju medicinski stručnjaci kako bi bili što točniji i istinitiji.

Imamo stroge smjernice o izvorima i povezujemo se samo s uglednim stranicama, akademskim istraživačkim institucijama i, gdje je to moguće, dokazanim medicinskim studijama. Imajte na umu da su brojevi u zagradama (, itd.) poveznice na takve studije na koje se može kliknuti.

Ako smatrate da je bilo koji naš sadržaj netočan, zastario ili na drugi način upitan, odaberite ga i pritisnite Ctrl + Enter.

Oštećenje lumbalnih i torakalnih intervertebralnih diskova puno je češće nego što se uobičajeno misli. Nastaju neizravnom izloženošću nasilju. Neposredni uzrok oštećenja lumbalnih intervertebralnih diskova je podizanje tereta, prisilni rotacijski pokreti, pokreti fleksije, iznenadno oštro naprezanje i na kraju pad.

Oštećenje torakalnih intervertebralnih diskova najčešće nastaje izravnim udarcem ili udarcem u područje krajeva kralježaka rebara, poprečnim procesima u kombinaciji s mišićnom napetošću i prisilnim pokretima, što se posebno često opaža kod sportaša pri igranju košarke.

Oštećenja intervertebralnih diskova gotovo se ne uočavaju u dječjoj dobi, javljaju se u adolescenciji i mladoj odrasloj dobi, a osobito su česta u osoba u 3.-4. desetljeću života. To se objašnjava činjenicom da se izolirane ozljede intervertebralnog diska češće javljaju u prisutnosti degenerativnih procesa u njemu.

, , ,

Što uzrokuje oštećenje intervertebralnog diska?

Lumbosakralna i lumbalna kralježnica su područja gdje se najčešće razvijaju degenerativni procesi. IV i V lumbalni diskovi su najčešće zahvaćeni degenerativnim procesima. Ovo je olakšano sljedećim nekim anatomskim i fiziološkim značajkama ovih diskova. Poznato je da je IV lumbalni kralježak najpokretljiviji. Najveća pokretljivost ovog kralješka dovodi do činjenice da IV intervertebralni disk doživljava značajno opterećenje i najčešće je podložan traumi.

Pojava degenerativnih procesa u petom intervertebralnom disku je posljedica anatomskih karakteristika ovog intervertebralnog zgloba. Ove se značajke sastoje u neskladu između anteroposteriornog promjera tijela V lumbalnog i I sakralnog kralješka. Prema Willisu, ta razlika varira od 6 do 1,5 mm. Fletcher je to potvrdio na temelju analize 600 radiografija lumbosakralne kralježnice. On smatra da je ta razlika u veličini ovih kralješaka jedan od glavnih razloga za nastanak degenerativnih procesa u V lumbalnom disku. Tome također pridonosi frontalni ili pretežno frontalni tip donjih lumbalnih i gornjih sakralnih faseta, kao i njihov postero-vanjski nagib.

Navedeni anatomski odnosi između zglobnih nastavaka 1. sakralnog kralješka, 5. lumbalnog i 1. sakralnog spinalnog korijena mogu dovesti do izravne ili neizravne kompresije ovih spinalnih korijena. Ti korijeni kralježnice imaju značajan opseg u spinalnom kanalu i nalaze se u njegovim bočnim udubljenjima, formirani sprijeda stražnjom površinom petog lumbalnog intervertebralnog diska i tijelom petog lumbalnog kralješka, a straga zglobnim nastavcima križna kost. Često, kada dođe do degeneracije petog lumbalnog intervertebralnog diska, zbog nagiba zglobnih nastavaka, tijelo petog lumbalnog kralješka ne samo da se spušta prema dolje, već se pomiče prema nazad. To neizbježno dovodi do suženja bočnih udubljenja spinalnog kanala. Zato se na ovim prostorima tako često javlja “disko-radikularni sukob”. Stoga se najčešće pojave lumboischialgije javljaju kod zahvaćanja 5. lumbalnog i 1. sakralnog korijena.

Konzervativno liječenje ozljeda lumbalnog intervertebralnog diska

U velikoj većini slučajeva oštećenje lumbalnih intervertebralnih diskova liječi se konzervativnim metodama. Konzervativno liječenje oštećenja lumbalnog diska treba provesti sveobuhvatno. Ovaj kompleks uključuje ortopedski, medicinski i fizioterapeutski tretman. Ortopedske metode uključuju stvaranje odmora i istovar kralježnice.

Žrtva s oštećenjem lumbalnog intervertebralnog diska stavlja se u krevet. Pogrešna je ideja da bi žrtvu trebalo staviti na tvrdi krevet u ležeći položaj. Mnogim žrtvama ovaj prisilni položaj uzrokuje pojačanu bol. Naprotiv, u nekim slučajevima dolazi do smanjenja ili nestanka boli kada se unesrećeni smjesti u mekani krevet koji omogućuje značajnu fleksiju kralježnice. Često bol nestaje ili se smanjuje u položaju na boku s bokovima prinesenim trbuhu. Posljedično, u krevetu žrtva mora zauzeti položaj u kojem bol nestaje ili se smanjuje.

Rasterećenje kralježnice postiže se postavljanjem žrtve u vodoravni položaj. Nakon nekog vremena, nakon što su prošli akutni učinci prethodne ozljede, ovo rasterećenje može se nadopuniti stalnim istezanjem kralježnice duž nagnute ravnine pomoću mekanih prstenova za pazuhe. Kako bi se povećala vlačna sila, mogu se koristiti dodatni utezi, obješeni na zdjelicu žrtve pomoću posebnog pojasa. Veličina opterećenja, vrijeme i stupanj istezanja diktirani su osjećajima žrtve. Odmor i rasterećenje oštećene kralježnice traje 4-6 tjedana. Obično u tom razdoblju bol nestaje, razderotina u području fibroznog prstena zacjeljuje s trajnim ožiljkom. U kasnijim razdobljima nakon prethodne ozljede, kod upornijih bolova, a ponekad i kod svježih slučajeva, učinkovitije je isprekidano istezanje kralježnice, a ne stalna trakcija.

Postoji nekoliko različitih tehnika isprekidanog istezanja kralježnice. Njihova se bit svodi na činjenicu da se tijekom relativno kratkog razdoblja od 15-20 minuta, utezima ili doziranom vučnom vučom, napetost povećava na 30-40 kg. Veličinu sile istezanja u svakom pojedinačnom slučaju diktira pacijentova tjelesna građa, stupanj razvoja njegovih mišića, kao i njegovi osjećaji tijekom procesa istezanja. Maksimalno istezanje traje 30-40 minuta, a zatim se kroz sljedećih 15-20 minuta postupno smanjuje na pet.

Istezanje kralježnice pomoću dozirane vijčane šipke provodi se na posebnom stolu, čije su platforme raspoređene duž duljine stola pomoću vijčane šipke sa širokim korakom navoja. Žrtva se na uzglavnom dijelu stola učvršćuje posebnim grudnjakom na prsima, a na nožnom dijelu pojasom oko zdjelice. Kada se platforme stopala i glave razilaze, lumbalna kralježnica je istegnuta. U nedostatku posebnog stola, povremeno se istezanje može izvesti na običnom stolu tako da se utezi objese na zdjelični pojas i grudnjak na prsa.

Podvodno istezanje kralježnice u bazenu vrlo je korisno i učinkovito. Ova metoda zahtijeva posebnu opremu i opremu.

Liječenje lijekova za oštećenje lumbalnog diska uključuje uzimanje lijekova oralno ili lokalnu primjenu. U prvim satima i danima nakon ozljede, uz jaku bol, liječenje lijekovima treba biti usmjereno na ublažavanje boli. Mogu se koristiti analgin, promedol i dr. Dobar terapeutski učinak imaju velike doze (do 2 g dnevno) salicilata. Salicilati se mogu primijeniti intravenozno. Korisne su i novokainske blokade u raznim modifikacijama. Dobar analgetski učinak imaju injekcije hidrokortizona u količini od 25-50 mg u paravertebralne bolne točke. Još učinkovitije je ubrizgavanje iste količine hidrokortizona u oštećeni intervertebralni disk.

Intradiskalna primjena hidrokortizona (otopina novokaina 0,5% s 25-50 mg hidrokortizona) provodi se na isti način kao što se diskografija izvodi metodom koju je predložio de Seze. Ova manipulacija zahtijeva određenu vještinu i sposobnost. Ali čak i paravertebralna primjena hidrokortizona daje dobar terapeutski učinak.

Od fizioterapijskih postupaka najučinkovitije su dijadinamičke struje. Može se koristiti popoforeza s novokainom i toplinskim postupcima. Treba imati na umu da toplinski postupci često uzrokuju pogoršanje boli, što se očito događa zbog povećanja lokalnog oteklina tkiva. Ako se zdravstveno stanje žrtve pogorša, treba ih prekinuti. Nakon 10-12 dana, u nedostatku izraženih pojava iritacije korijena kralježnice, masaža je vrlo korisna.

Kasnije se takvim žrtvama može preporučiti balneoterapija (Pyatigorsk, Saki, Tskhaltubo, Belokurikha, Matsesta, Karachi). U nekim slučajevima može biti korisno nošenje mekanih polu-korzeta, steznika ili "gracija".

, , , , , ,

Kirurško liječenje ozljeda lumbalnog intervertebralnog diska

Indikacije za kirurško liječenje ozljeda lumbalnog intervertebralnog diska nastaju u slučajevima kada je konzervativno liječenje neučinkovito. Tipično se ove indikacije javljaju dugoročno nakon prethodne ozljede i zapravo se intervencija provodi u vezi s posljedicama prethodne ozljede. Takve indikacije su trajna lumbalgija, fenomeni funkcionalnog zatajenja kralježnice, sindrom kronične kompresije korijena kralježnice, koji nije inferioran konzervativnom liječenju. U slučaju svježih ozljeda intervertebralnih lumbalnih diskova, indikacije za kirurško liječenje nastaju u slučaju akutno razvijenog sindroma kompresije kaude ekvine s paraparezom ili paraplegijom, te disfunkcije zdjeličnih organa.

Povijest nastanka i razvoja kirurških metoda liječenja oštećenja lumbalnih intervertebralnih diskova u biti je povijest kirurškog liječenja lumbalne intervertebralne osteohondroze.

Kirurško liječenje lumbalne intervertebralne osteohondroze (“lumbosakralni radikulitis”) prvi je proveo Elsberg 1916. godine. Uzimajući supstancu prolabiranog diska kada je oštećena kao interspinalne tumore - “hondrome”, Elsberg, Petit, Qutailles, Alajuanine (1928.) uklanjaju ih . Mixter, Barr (1934.), dokazavši da "kondromi" nisu ništa drugo nego prolabirani dio nucleus pulposusa intervertebralnog diska, izvršio je laminektomiju i odstranio prolabirani dio intervertebralnog diska trans- ili ekstraduralnim pristupom.

Od tada, posebno u inozemstvu, metode kirurškog liječenja lumbalne intervertebralne osteohondroze postale su raširene. Dovoljno je reći da su pojedini autori objavili stotine i tisuće opažanja pacijenata operiranih zbog lumbalne intervertebralne osteohondroze.

Postojeće kirurške metode liječenja prolapsa diska kod intervertebralne osteohondroze mogu se podijeliti na palijativne, uvjetno radikalne i radikalne.

Palijativne operacije kod ozljeda lumbalnog diska

Takve operacije uključuju operaciju koju je predložio Love 1939. Nakon što je pretrpjela neke izmjene i dopune, naširoko se koristi u liječenju hernije lumbalnih intervertebralnih diskova.

Svrha ove kirurške intervencije je samo uklanjanje prolabiranog dijela diska i uklanjanje kompresije korijena živca.

Žrtva se postavlja na operacijski stol u ležećem položaju. Za uklanjanje lumbalne lordoze različiti autori koriste različite tehnike. B. Boychev predlaže stavljanje jastuka ispod donjeg dijela trbuha. A.I. Osna daje pacijentu "pozu budističkog redovnika koji se moli". Obje ove metode dovode do značajnog porasta intraabdominalnog tlaka, a posljedično i do venske stagnacije, uzrokujući pojačano krvarenje iz kirurške rane. Friberg je dizajnirao posebnu “kolijevku” u koju se unesrećeni postavlja u željeni položaj bez otežanog disanja ili povećanja intraabdominalnog tlaka.

Preporuča se lokalna anestezija, spinalna anestezija i opća anestezija. Zagovornici lokalne anestezije prednost ove vrste anestezije smatraju mogućnošću kontroliranja tijeka operacije kompresijom spinalnog korijena i reakcijom bolesnika na tu kompresiju.

Tehnika operacije na donjim lumbalnim diskovima

Paravertebralnim poluovalnim rezom sloj po sloj secira se koža, potkožno tkivo i površinska fascija. Zahvaćeni disk trebao bi biti u sredini reza. Na zahvaćenoj strani lumbalna fascija uzdužno je zarezana na rubu ligamenta supraspinatusa. Bočna površina spinoznih nastavaka, polulukova i zglobnih nastavaka pažljivo je skeletizirana. Sva meka tkiva moraju se pažljivo ukloniti s njih. Široka snažna kuka koristi se za bočno povlačenje mekih tkiva. Izloženi su polulukovi, žuti ligamenti i zglobni nastavci koji se nalaze između njih. Dio ligamentum flavum se izrezuje na željenoj razini. Dura mater je izložena. Ako se to pokaže nedostatnim, odgrize se dio susjednih dijelova polulukova ili se susjedni polulukovi potpuno uklone. Hemilaminektomija je sasvim prihvatljiva i opravdana za proširenje kirurškog pristupa, ali je teško pristati na široku laminektomiju s uklanjanjem 3-5 lukova. Osim što laminektomija značajno slabi stražnji dio kralježnice, vjeruje se da dovodi do ograničenja kretanja i boli. Ograničenje kretanja i bol izravno su proporcionalni veličini lamiektomije. Tijekom cijele intervencije provodi se pažljiva hemostaza. Duralna vreća je pomaknuta medijalno. Spinalni korijen je povučen u stranu. Pregledava se posterolateralna površina zahvaćenog intervertebralnog diska. Ako se diskus hernija nalazi posteriorno od stražnjeg longitudinalnog ligamenta, uhvati se žlicom i odstrani. Inače se incidira stražnji longitudinalni ligament ili posteriorno stršeći dio stražnjeg dijela annulus fibrosusa. Nakon toga se uklanja dio otpalog diska. Proizvesti hemostazu. Na rane se nanose slojeviti šavovi.

Neki kirurzi seciraju duru mater i koriste transduralni pristup. Nedostatak transduralnog pristupa je potreba šireg odstranjivanja stražnjih dijelova kralježaka, otvaranje stražnjeg i prednjeg sloja dura mater, te mogućnost naknadnih intraduralnih cikatricijalnih procesa.

Po potrebi se mogu odgristi jedan ili dva zglobna nastavka, što čini kirurški pristup širim. Međutim, to narušava pouzdanost stabilnosti kralježnice na ovoj razini.

Tijekom dana pacijent je u ležećem položaju. Provodi se simptomatsko liječenje lijekovima. Od 2. dana pacijentu je dopušteno promijeniti položaj. 8-10. dana otpušta se na ambulantno liječenje.

Opisana kirurška intervencija je isključivo palijativna i otklanja samo kompresiju korijena kralježnice prolabiranim diskom. Ova intervencija nije usmjerena na liječenje osnovne bolesti, već samo na otklanjanje komplikacija izazvanih njom. Uklanjanje samo dijela prolabiranog zahvaćenog diska ne isključuje mogućnost recidiva bolesti.

Uvjetno radikalna operacija za oštećenje lumbalnih diskova

Ove se operacije temelje na prijedlogu Dandyja (1942.) da se ne ograniči na uklanjanje samo prolabiranog dijela diska, već da se oštrom koštanom žlicom odstrani cijeli zahvaćeni disk. Time je autor pokušao riješiti problem sprječavanja recidiva i stvaranja uvjeta za nastanak fibrozne ankiloze između susjednih tijela. Međutim, ova tehnika nije dovela do željenih rezultata. Stope recidiva i štetni ishodi ostali su visoki. To je ovisilo o neuspjehu predložene kirurške intervencije. Mogućnost potpunog uklanjanja diska kroz malu rupicu u njegovom fibroznom prstenu je preteška i problematična, fibrozna ankiloza u ovom iznimno pokretljivom dijelu kralježnice je premalo vjerojatna. Glavni nedostatak ovog zahvata, po našem mišljenju, je nemogućnost vraćanja izgubljene visine intervertebralnog diska i normalizacije anatomskih odnosa u stražnjim elementima kralježaka, te nemogućnost postizanja koštane fuzije između tijela kralješaka.

Pokušaji nekih autora da "poboljšaju" ovu operaciju uvođenjem zasebnih koštanih transplantata u defekt između tijela kralježaka također nisu doveli do željenog rezultata. Naše iskustvo u kirurškom liječenju lumbalne intervertebralne osteohondroze dopušta nam da s određenom sigurnošću tvrdimo da je nemoguće koštanom žlicom ili kiretom ukloniti završne ploče susjednih kralježaka kako bi se otkrila spužvasta kost, bez čega ne možemo računati na pojava srastanja kostiju između tijela kralješaka. Naravno, postavljanje pojedinačnih koštanih transplantata u nepripremljeno ležište ne može dovesti do koštane ankiloze. Umetanje ovih transplantata kroz malu rupu je teško i nesigurno. Ovom metodom se ne rješavaju problemi vraćanja visine intervertebralnog prostora i uspostavljanja normalnih odnosa u stražnjim elementima kralješaka.

Uvjetno radikalne operacije uključuju pokušaje kombiniranja uklanjanja diska sa stražnjom spinalnom fuzijom (Ghormley, Love, Joung, Sicard, itd.). Prema namjeri ovih autora, broj nezadovoljavajućih rezultata u kirurškom liječenju intervertebralne osteohondroze može se smanjiti dopunom kirurške intervencije posteriornom spinalnom fuzijom. Osim što je u uvjetima narušavanja integriteta stražnjih dijelova kralježnice izuzetno teško postići artrodezu stražnjih dijelova kralježnice, ova kombinirana kirurška metoda liječenja ne može riješiti pitanje vraćanja normalna visina intervertebralnog prostora i normaliziranje anatomskih odnosa u stražnjim dijelovima kralješaka. Međutim, ova metoda je značajan korak naprijed u kirurškom liječenju lumbalne intervertebralne osteohondroze. Unatoč činjenici da nije doveo do značajnog poboljšanja rezultata kirurškog liječenja intervertebralne osteohondroze, ipak je omogućio jasno razumijevanje da je nemoguće riješiti pitanje liječenja degenerativnih lezija intervertebralnih diskova jednim "neurokirurškim" zahvatom. pristup.

Radikalna operacija oštećenih lumbalnih diskova

Radikalnu intervenciju treba shvatiti kao kirurški zahvat kojim se rješavaju svi glavni aspekti patologije nastale oštećenjem intervertebralnog diska. Te glavne točke su uklanjanje cijelog zahvaćenog diska, stvaranje uvjeta za početak koštane fuzije tijela susjednih kralježaka, uspostavljanje normalne visine intervertebralnog prostora i normalizacija anatomskih odnosa u stražnjim dijelovima. kralježaka.

Radikalne kirurške intervencije koje se koriste u liječenju ozljeda lumbalnih intervertebralnih diskova temelje se na operaciji V. D. Chaklina, koju je on predložio 1931. godine za liječenje spondilolisteze. Glavne točke ove operacije su eksponiranje prednjih dijelova kralježnice iz prednje-vanjskog ekstraperitonealnog pristupa, resekcija 2/3 intervertebralne artikulacije i postavljanje koštanog grafta u nastali defekt. Naknadna fleksija kralježnice pomaže smanjiti lumbalnu lordozu i početak fuzije kosti između tijela susjednih kralježaka.

Kada se primjenjuje na liječenje intervertebralne osteohondroze, ova intervencija nije riješila pitanje uklanjanja cijelog zahvaćenog diska i normalizacije anatomskih odnosa stražnjih elemenata kralješaka. Klinastom ekscizijom prednjih dijelova intervertebralnog zgloba i postavljanjem koštanog grafta odgovarajuće veličine i oblika u nastali klinasti defekt nisu stvoreni uvjeti za uspostavljanje normalne visine intervertebralnog prostora i divergencije po dužini zglobni procesi.

Godine 1958. Hensell je izvijestio o 23 bolesnika s intervertebralnom lumbalnom osteohondrozom koji su bili podvrgnuti kirurškom liječenju sljedećom tehnikom. Postavite pacijenta na leđa. Paramedijalni rez se koristi za disekciju kože, potkožnog tkiva i površinske fascije sloj po sloj. Otvara se ovojnica pravog trbušnog mišića. Rectus abdominis mišić je izvučen prema van. Peritoneum se ljušti dok donji lumbalni kralješci i intervertebralni diskovi između njih ne postanu dostupni. Zahvaćeni disk se uklanja kroz područje bifurkacije aorte. Iz vrha ilijačnog krila uzima se koštani klin veličine oko 3 cm i uvodi u defekt između tijela kralješaka. Mora se paziti da koštani transplantat ne uzrokuje pritisak na korijene i duralnu vrećicu. Autor upozorava na potrebu dobrog zaštite žila u trenutku umetanja klina. Nakon operacije se 4 tjedna postavlja gipsani steznik.

Nedostaci ove metode su mogućnost intervencije samo na dva donja lumbalna kralješka, prisutnost velikih krvnih žila koje ograničavaju kirurško polje sa svih strana te korištenje klinastog koštanog grafta za popunjavanje defekta između tijela kostiju. susjedni kralješci.

Totalna diskektomija i uklinjena korporodeza

Ovaj naziv odnosi se na kirurški zahvat koji se poduzima u slučaju oštećenja lumbalnih intervertebralnih diskova, tijekom kojeg se uklanja cijeli oštećeni intervertebralni disk, s izuzetkom postero-vanjskih dijelova fibroznog prstena, stvaraju se uvjeti za početak fuzije kosti. između tijela susjednih kralješaka uspostavlja se normalna visina intervertebralnog prostora i dolazi do uklinjavanja - reklinacije - nagnutih zglobnih nastavaka.

Poznato je da s gubitkom visine intervertebralnog diska dolazi do smanjenja vertikalnog promjera intervertebralnog foramena zbog nagiba zglobnih nastavaka koji neizbježno slijedi. ograničavajući na znatnoj udaljenosti intervertebralne otvore, u kojima prolaze spinalni korijeni i radikularne žile, a također leže spinalni gangliji. Stoga je tijekom kirurške intervencije iznimno važno uspostaviti normalni vertikalni promjer intervertebralnih prostora. Normalizacija anatomskih odnosa u stražnjim dijelovima dvaju kralježaka postiže se uklinjavanjem.

Istraživanja su pokazala da se tijekom procesa klinčane korporodeze vertikalni promjer intervertebralnih foramena povećava na 1 mm.

Prijeoperacijska priprema sastoji se od uobičajenih manipulacija koje se izvode prije intervencije u retroperitonealnom prostoru. Osim općih higijenskih postupaka, crijeva se temeljito čiste i mjehur se prazni. Ujutro na dan operacije briju se pubis i prednji trbušni zid. Noć prije operacije pacijent dobiva tablete za spavanje i sedative. Za pacijente s nestabilnim živčanim sustavom priprema lijeka provodi se nekoliko dana prije operacije.

Anestezija - endotrahealna anestezija s kontroliranim disanjem. Opuštanje mišića uvelike olakšava tehničku izvedbu operacije.

Žrtva se položi na leđa. Uz pomoć jastuka postavljenog ispod donjeg dijela leđa, jača se lumbalna lordoza. To treba učiniti samo kada je žrtva pod anestezijom. Uz povećanu lumbalnu lordozu, čini se da se kralježnica približava površini rane - njezina dubina postaje manja.

Tehnika totalne diskektomije i uklinjene korporodeze

Lumbalna kralježnica je izložena korištenjem prethodno opisanog lijevog prednjeg paramedijalnog ekstraperitonealnog pristupa. Ovisno o razini zahvaćenog diska, koristi se pristup bez resekcije ili s resekcijom jednog od donjih rebara. Pristup intervertebralnim diskovima provodi se nakon mobilizacije krvnih žila, disekcije prevertebralne fascije i pomaka žila udesno. Prodor do donjih lumbalnih diskova kroz područje podjele trbušne aorte čini nam se težim, i što je najvažnije, opasnijim. Kada se koristi pristup kroz bifurkaciju aorte, kirurško polje ograničeno je sa svih strana velikim arterijskim i venskim stablima. Samo donji zalistak ograničenog prostora ostaje slobodan od žila, u kojima kirurg mora manipulirati. Prilikom rukovanja diskovima, kirurg uvijek mora osigurati da kirurški instrument slučajno ne ošteti obližnje žile. Kada su žile pomaknute udesno, cijeli prednji i lijevi bočni dijelovi diskova i tijela kralježaka su slobodni od njih. Samo lumboilijakalni mišić ostaje uz kralježnicu s lijeve strane. Kirurg može sigurno slobodno manipulirati instrumentima s desna na lijevo bez ikakvog rizika od oštećenja krvnih žila. Prije nego što nastavite s manipulacijama na diskovima, preporučljivo je izolirati i pomaknuti lijevu granicu simpatičkog debla ulijevo. Time se značajno povećava prostor za manipulaciju na disku. Nakon disekcije prevertebralne fascije i pomicanja krvnih žila udesno, široko se otvara anterolateralna površina tijela lumbalnih kralješaka i diskova, prekrivenih prednjim uzdužnim ligamentom. Prije nego počnete manipulirati diskovima, trebali biste prilično široko izložiti željeni disk. Za izvođenje totalne diskektomije potrebno je otvoriti cijelu duljinu željenog diska i susjedne dijelove tijela susjednih kralježaka. Tako, na primjer, za uklanjanje V lumbalnog diska treba otkriti gornji dio tijela I sakralnog kralješka, V lumbalni disk i donji dio tijela V lumbalnog kralješka. Istisnute posude moraju biti pouzdano zaštićene dizalima, štiteći ih od slučajnih ozljeda.

Prednji uzdužni ligament je izrezan ili u obliku slova U ili u obliku slova H, koji se nalazi u vodoravnom položaju. To nije od temeljne važnosti i ne utječe na kasniju stabilnost ovog dijela kralježnice, prvo, jer u području odstranjenog diska naknadno dolazi do srastanja kosti između tijela susjednih kralježaka, i drugo, jer u oba U kasnijim slučajevima, prednji uzdužni ligament na mjestu sekcije spojen je s ožiljkom.

Disecirani prednji uzdužni ligament odvaja se u obliku dva bočna ili jednog pregačastog režnja na desnoj bazi i povlači u stranu. Prednji uzdužni ligament je odvojen tako da su rubni limbus i susjedno područje tijela kralješka izloženi. Fibrozni prsten intervertebralnog diska je izložen. Zahvaćeni diskovi imaju neobičan izgled i razlikuju se od zdravog diska. Nemaju svoj karakterističan turgor i neće stajati u obliku karakterističnog jastuka preko tijela kralježaka. Umjesto srebrno-bijele boje normalnog diska, oni postaju žućkasti ili boje slonovače. Neupućenom oku može se činiti da je visina diska smanjena. Taj se lažni dojam stvara jer je lumbalna kralježnica prekomjerno istegnuta na podupiraču, čime se umjetno pojačava lumbalna lordoza. Istegnuti prednji dijelovi fibroznog prstena stvaraju lažni dojam širokog diska. Fibrozni prsten je odvojen od prednjeg uzdužnog ligamenta duž cijele anterolateralne površine. Koristeći široko dlijeto i čekić, napravite prvi dio paralelan s krajnjom pločom tijela kralješka uz disk. Širina dlijeta treba biti takva da presjek prolazi kroz cijelu širinu tijela, s izuzetkom bočnih kompaktnih ploča. Dlijeto treba prodrijeti do dubine od 2/3 anteroposteriornog promjera tijela kralješka, što u prosjeku odgovara 2,5 cm. Drugi dio se izvodi na isti način u području drugog tijela kralješka uz disk. Ovi paralelni presjeci se izrađuju na način da se zajedno s uklonjenim diskom odvoje krajnje ploče i otkrije spužvasta kost susjednih tijela kralješaka. Ako je dlijeto neispravno postavljeno i ravnina rezanja u tijelu kralješka nije blizu završne ploče, može doći do venskog krvarenja iz venskih sinusa tijela kralješka.

Užim dlijetom izrađuju se dva paralelna presjeka duž rubova prvih u ravnini okomitoj na prva dva presjeka. Korištenjem osteotoma umetnutog u jedan od odjeljaka, izolirani disk se lako dislocira iz ležišta i uklanja. Obično se manje vensko krvarenje iz ležišta zaustavlja tamponadom gazom navlaženom toplom fiziološkom otopinom. Koristeći koštane žlice uklanjaju se stražnji dijelovi diska. Nakon uklanjanja diska, stražnji dio fibroznog prstena postaje jasno vidljiv. Jasno je vidljiv “hernialni otvor” kroz koji je moguće ekstrahirati prolabirani dio nukleusa pulposusa. Posebnu pozornost treba posvetiti uklanjanju ostataka diska u području intervertebralnih otvora zakrivljenom malom koštanom žlicom. Manipulacije moraju biti oprezne i nježne kako ne bi oštetili korijenje koje prolazi ovdje.

Time završava prva faza operacije – totalna diskektomija. Uspoređujući mase diska uklonjene prednjim pristupom s količinom uklonjenom posteroeksternim pristupom, postaje sasvim očito koliko je operacija izvedena stražnjim pristupom palijativna.

Drugi, ne manje važan i odgovoran trenutak operacije je "podupiranje" korporodeze. Graft umetnut u nastali defekt trebao bi pospješiti početak koštane fuzije između tijela susjednih kralješaka, vratiti normalnu visinu međukralješnice i ukliniti stražnje dijelove kralježaka kako bi se normalizirali anatomski odnosi u njima. Prednji dijelovi tijela kralježaka trebaju se saviti preko prednjeg ruba transplantata postavljenog između njih. Tada će se stražnji dijelovi kralježaka - lukovi i zglobni nastavci - lepezasto raširiti. Uspostavit će se poremećeni normalni anatomski odnosi u stražnje-vanjskim intervertebralnim zglobovima, a zahvaljujući tome će se intervertebralni otvori koji su suženi zbog smanjenja visine zahvaćenog diska donekle proširiti.

Posljedično, transplantat postavljen između tijela susjednih kralježaka mora ispunjavati dva glavna zahtjeva: mora omogućiti brzo napredovanje koštanog bloka između tijela susjednih kralježaka i njegov prednji dio mora biti toliko čvrst. da izdrži veliki pritisak koji na njega vrše tijela susjednih kralješaka prilikom uklinjenja.

Gdje nabaviti ovu transplantaciju? Ako postoji dobro definirana, prilično masivna krista krila ilijake, transplantat treba uzeti iz kriste. Možete ga uzeti iz gornje metafize tibije. U ovom drugom slučaju, prednji dio transplantata sastojat će se od jake kortikalne kosti, vrha tibije i spužvaste kosti metafize, koja ima dobra osteogena svojstva. Ovo nije od temeljne važnosti. Važno je da je transplantat pravilno uzet i da je pravilne veličine i oblika. Istina, struktura grafta iz grebena ilijačnog krila bliža je strukturi tijela kralješaka. Graft treba imati sljedeće dimenzije: visina njegovog prednjeg dijela treba biti 3-4 mm veća od visine intervertebralnog defekta, širina njegovog prednjeg dijela treba odgovarati širini defekta u frontalnoj ravnini, duljina grafta treba biti jednak 2/3 anteroposteriorne veličine defekta. Njegov prednji dio trebao bi biti nešto širi od stražnjeg - nešto se sužava prema straga. Kod intervertebralnog defekta transplantat treba postaviti tako da njegov prednji rub ne izlazi izvan prednje površine tijela kralješaka. Njegov stražnji rub ne smije dodirivati ​​stražnji dio fibroznog prstena diska. Između stražnjeg ruba grafta i fibroznog prstena mora postojati nešto prostora. To je neophodno kako bi se spriječila slučajna kompresija prednje duralne vrećice ili spinalnih korijena stražnjim rubom transplantata.

Prije postavljanja transplantata u intervertebralni defekt, lagano se povećava visina jastuka ispod lumbalne kralježnice. To dodatno povećava lordozu i visinu intervertebralnog defekta. Visinu valjka treba pažljivo i dozirano povećavati. Transplantat se postavlja u intervertebralni defekt tako da njegov prednji rub ulazi u defekt 2-3 mm i formira se odgovarajući razmak između prednjeg ruba tijela kralježaka i prednjeg ruba transplantata. Valjak operacijskog stola spušta se do razine ravnine stola. Uklonite lordozu. U rani se jasno vidi kako se tijela kralješaka spajaju i kako je transplantat koji je postavljen između njih dobro uklinjen. Čvrsto i pouzdano ga drže tijela zatvorenih kralježaka. Već u ovom trenutku dolazi do djelomičnog klinčenja stražnjih dijelova kralježaka. Naknadno, kada se pacijent postavi u položaj fleksije kralježnice u postoperativnom razdoblju, to će se uklinjenje još više povećati. U defekt se ne smiju uvoditi dodatni transplantati u obliku koštanih iverja jer se oni mogu pomaknuti posteriorno i naknadno, tijekom formiranja kosti, izazvati kompresiju prednjeg dijela duralne vrećice ili korijena. Graft treba formirati ovako. tako da on ispuni intervertebralni defekt unutar navedenih granica.

Preko transplantata postavljaju se režnjevi odijeljenog prednjeg uzdužnog ligamenta. Rubovi ovih preklopa su zašiveni. Treba imati na umu da češće ovi režnjevi ne uspijevaju u potpunosti pokriti područje prednjeg dijela grafta, jer je zbog obnove visine međukralješničkog prostora veličina ovih režnjeva nedovoljna.

Pažljiva hemostaza tijekom operacije je apsolutno obavezna. Rana prednjeg trbušnog zida se slojevito ušiva. Daju se antibiotici. Nanesite aseptični zavoj. Tijekom operacije nadoknađuje se gubitak krvi, obično je beznačajan.

Uz pravilnu primjenu anestezije, spontano disanje se uspostavlja do kraja operacije. Izvodi se ekstubacija. Kada je krvni tlak stabilan i gubitak krvi nadoknađen, transfuzija krvi se prekida. Tipično, niti tijekom operacije niti u postoperativnom razdoblju nema značajnih fluktuacija krvnog tlaka.

Bolesnik se postavlja u krevet na tvrdu dasku u ležećem položaju. Bedra i noge su savijene u zglobovima kuka i koljena pod kutom od 30° i 45°. Da biste to učinili, postavite visoki jastuk ispod područja zglobova koljena. Time se postiže određena fleksija lumbalne kralježnice i opuštanje mišića iliopsoasa i mišića udova. Bolesnik ostaje u ovom položaju prvih 6-8 dana.

Provodi se simptomatsko liječenje lijekovima. Može doći do kratkotrajne retencije mokraće. Da bi se spriječila pareza crijeva, intravenski se daje 10% otopina natrijevog klorida u količini od 100 ml, a subkutano otopina proserina. Liječeno antibioticima. U prvim danima propisana je lako probavljiva dijeta.

7-8 dana pacijent se nalazi u krevetu opremljenom posebnim uređajima. Viseća mreža u kojoj pacijent sjedi izrađena je od gustog materijala. Oslonac za noge i naslon za leđa izrađeni su od plastike. Ovi uređaji su vrlo praktični za pacijenta i higijenski. Fleksibilni položaj lumbalne kralježnice dodatno uklinjuje stražnje dijelove kralježaka. Pacijent ostaje u ovom položaju 4 mjeseca. Nakon tog razdoblja postavlja se gipsani steznik i bolesnik se otpušta. Nakon 4 mjeseca korzet se uklanja. Do tog vremena obično se radiološki primijeti prisutnost koštanog bloka između tijela kralježaka i liječenje se smatra završenim.

Fotografija anatomskog uzorka) glavni su element koji povezuje kičmeni stup u jedinstvenu cjelinu, a čine 1/3 njegove visine. Glavna funkcija intervertebralnih diskova je mehanički (potpora i amortizacija). Pružaju fleksibilnost kralježnom stupu pri različitim pokretima (savijanje, rotacija). U lumbalnoj kralježnici promjer diskova je prosječno 4 cm, a visina 7-10 mm. Intervertebralni disk ima složenu strukturu. U njegovom središnjem dijelu nalazi se nucleus pulposus, koji je obavijen hrskavičnim (fibroznim) prstenom. Iznad i ispod nukleusa pulposusa nalaze se završne ploče.

Nucleus pulposus sadrži dobro hidrirana kolagena (nasumično raspoređena) i elastična (radijalno raspoređena) vlakna. Na granici između nucleus pulposus i fibroznog prstena (koji je jasno definiran do 10 godina života), stanice koje nalikuju hondrocitima nalaze se s prilično niskom gustoćom.

Vlaknasti prsten sastoji se od 20-25 prstenova ili ploča, između kojih se nalaze kolagena vlakna, koja su usmjerena paralelno s pločama i pod kutom od 60° u odnosu na okomitu os. Elastična vlakna nalaze se radijalno u odnosu na prstenove, koji nakon pokretanja vraćaju oblik diska. Stanice annulus fibrosus, smještene bliže središtu, imaju ovalni oblik, dok se na periferiji izdužuju i nalaze se paralelno s kolagenim vlaknima, nalikuju fibroblastima. Za razliku od zglobne hrskavice, stanice diska (i nucleus pulposus i annulus fibrosus) imaju duge, tanke citoplazmatske projekcije koje dosežu 30 μm ili više. Funkcija ovih izraslina ostaje nepoznata, ali se pretpostavlja da su sposobni osjetiti mehanički stres u tkivima.

Završne ploče Oni su tanak (manji od 1 mm) sloj hijalinske hrskavice smješten između tijela kralješka i intervertebralnog diska. Kolagena vlakna koja sadrži raspoređena su vodoravno.

Intervertebralni disk zdrave osobe sadrži krvne žile i živce samo u vanjskim pločama fibroznog prstena. Završna ploča, kao i svaka hijalina hrskavica, nema žile ni živce. U osnovi, živci putuju praćeni žilama, ali mogu putovati i neovisno o njima (grane sinuvertebralnog živca, prednje i sive spojne grane). Sinuvertebralni živac je rekurentna meningealna grana spinalnog živca. Ovaj živac napušta spinalni ganglion i ulazi u intervertebralni foramen, gdje se dijeli na uzlaznu i silaznu granu.

Kao što je pokazano na životinjama, osjetna vlakna sinuvertebralnog živca tvore vlakna iz prednjeg i stražnjeg korijena. Treba napomenuti da je prednji uzdužni ligament inerviran granama spinalnog ganglija. Stražnji uzdužni ligament prima nociceptivnu inervaciju od uzlaznih grana sinuvertebralnog živca, koji također inervira vanjske ploče fibroznog prstena.

S godinama dolazi do postupnog zamućenja granice između fibroznog prstena i nukleusa pulposusa, koji postaje sve fibrotičniji. S vremenom disk postaje morfološki manje strukturiran - prstenaste ploče annulus fibrosusa se mijenjaju (stapaju se, račvaju), kolagena i elastična vlakna su smještena sve kaotičnije. Često nastaju pukotine, osobito u nucleus pulposusu. Procesi degeneracije također se opažaju u krvnim žilama i živcima diska. Dolazi do proliferacije fragmentiranih stanica (osobito u nucleus pulposusu). Tijekom vremena stanice intervertebralnog diska umiru. Dakle, kod odrasle osobe broj staničnih elemenata smanjuje se gotovo 2 puta. Valja napomenuti da je degenerativne promjene na intervertebralnom disku (stanična smrt, fragmentirana stanična proliferacija, fragmentacija nucleus pulposus, promjene u annulus fibrosus), čija je težina određena dobi osobe, prilično teško razlikovati od onih promjene koje bi se protumačile kao “patološke”.

Osigurana su mehanička svojstva (a time i funkcija) intervertebralnog diska međustanični matriks, čije su glavne komponente kolagen i agrekan (proteoglikan). Kolagenu mrežu čine kolagena vlakna tipa I i tipa II, koja čine približno 70% odnosno 20% suhe težine cijelog diska. Kolagena vlakna daju čvrstoću disku i pričvršćuju ga za tijela kralješaka. Aggrecan (glavni proteoglikan diska), sastavljen od kondroitina i keratan sulfata, osigurava hidrataciju diska. Dakle, težina proteoglikana i vode u annulus fibrosusu iznosi 5 odnosno 70%, au nucleus pulposusu 15 odnosno 80%. U međustaničnom matriksu stalno se odvijaju sintetski i litički (proteinaze) procesi. Međutim, to je histološki konstantna struktura, koja osigurava mehaničku čvrstoću intervertebralnog diska. Unatoč morfološkoj sličnosti sa zglobnom hrskavicom, intervertebralni disk ima niz razlika. Dakle, protein glikani (agrekan) diska sadrže veći sadržaj keratan sulfata. Osim toga, kod iste osobe disk agrekani su manji i imaju izraženije degenerativne promjene od agrekana zglobne hrskavice.

Razmotrimo detaljnije strukturu nucleus pulposusa i fibroznog prstena - glavne komponente intervertebralnog diska.

Nucleus pulposus. Prema morfološkoj i biokemijskoj analizi, uključujući mikroskopske i ultramikroskopske studije, nucleus pulposus ljudskih intervertebralnih diskova pripada vrsti hrskavičnog tkiva (V.T. Podorozhnaya, 1988; M.N. Pavlova, G.A. Semenova, 1989; A.M. Seidman, 1990). Karakteristike glavne tvari nucleus pulposusa odgovaraju fizičkim konstantama gela koji sadrži 83-85% vode. Istraživanja niza znanstvenika utvrdila su smanjenje udjela vodene frakcije gela s godinama. Tako u novorođenčadi nucleus pulposus sadrži do 90% vode, u djeteta od 11 godina - 86%, u odrasle osobe - 80%, u osoba starijih od 70 godina - 60% vode (W. Wasilev, W. Kuhnel). , 1992.; R. Putz , 1993.). Gel sadrži proteoglikane, koji su uz vodu i kolagen malobrojne komponente nukleusa pulposusa. Glikozaminoglikani u proteoglikanskim kompleksima su hondroitin sulfati i, u manjim količinama, keratan sulfat. Funkcija regije makromolekule proteoglikana koja sadrži kondroitin sulfat je stvaranje pritiska povezanog s prostornom strukturom makromolekule. Visoki imbibicijski tlak u intervertebralnom disku zadržava veliki broj molekula vode. Hidrofilnost molekula proteoglikana osigurava njihovu prostornu odvojenost i odvajanje kolagenih fibrila. Otpor nucleus pulposusa na kompresiju određen je hidrofilnim svojstvima proteoglikana i izravno je proporcionalan količini vezane vode. Kompresijske sile, koje djeluju na pulpoznu tvar, povećavaju njezin unutarnji tlak. Voda, budući da se ne može stisnuti, opire se kompresiji. Regija keratan sulfata sposobna je za interakciju s kolagenskim fibrilama i njihovim glikoproteinskim ovojnicama kako bi se stvorile poprečne veze. Time se pospješuje prostorna stabilizacija proteoglikana i osigurava distribucija negativno nabijenih terminalnih skupina glikozaminoglikana u tkivu, što je neophodno za transport metabolita u nucleus pulposus. Nucleus pulposus, okružen fibroznim prstenom, zauzima do 40% površine intervertebralnih diskova. Na njega se raspoređuje većina sila transformiranih u nucleus pulposusu.

Vlaknasti prsten tvore fibrozne ploče, koje se nalaze koncentrično oko nukleusa pulposusa i odijeljene su tankim slojem matriksa ili slojevima rastresitog vezivnog tkiva. Broj ploča varira od 10 do 24 (W.C. Horton, 1958). U prednjem dijelu fibroznog prstena broj ploča doseže 22-24, au stražnjem dijelu smanjuje se na 8-10 (A.A. Burukhin, 1983; K.L. Markolf, 1974). Ploče prednjih dijelova vlaknastog prstena smještene su gotovo okomito, a stražnje imaju oblik luka, čija je konveksnost usmjerena prema natrag. Debljina prednjih ploča doseže 600 mikrona, stražnjih - 40 mikrona (N.N. Sak, 1991). Ploče se sastoje od snopova gusto zbijenih kolagenih vlakana različite debljine od 70 nm ili više (T.I. Pogozheva, 1985). Njihov raspored je uređen i strogo orijentiran. Snopovi kolagenih vlakana u pločama dvoosno su usmjereni u odnosu na uzdužnu os kralježnice pod kutom od 120° (A. Peacock, 1952). Kolagena vlakna vanjskih ploča fibroznog prstena utkana su u duboka vlakna bočnog uzdužnog ligamenta kralježnice. Vlakna vanjskih ploča fibroznog prstena pričvršćena su na tijela susjednih kralješaka u području rubne granice - limbusa, a također su ugrađena u koštano tkivo u obliku Sharpey vlakana i čvrsto se spajaju s kosti. Fibrile unutarnjih ploča annulus fibrosusa utkane su u vlakna hijaline hrskavice, odvajajući tkivo intervertebralnog diska od spužvaste kosti tijela kralješaka. Tako nastaje “zatvoreni paket” koji zatvara nucleus pulposus u kontinuirani fibrozni okvir između fibroznog prstena duž periferije i hijalinskih ploča povezanih gore i dolje jedinstvenim sustavom vlakana. U pločama vanjskih slojeva annulus fibrosus identificirana su izmjenična različito usmjerena vlakna različite gustoće: labavo zbijena s gusto zbijena. U gustim slojevima, vlakna se cijepaju i prelaze u labavo zbijene slojeve, stvarajući tako jedinstven sustav vlakana. Labavi slojevi ispunjeni su tkivnom tekućinom i, kao elastično tkivo koje apsorbira udarce između gustih slojeva, osiguravaju elastičnost fibroznog prstena. Rahli fibrozni dio fibroznog prstena predstavljen je tankim, neorijentiranim kolagenim i elastičnim vlaknima i osnovnom supstancom koja se sastoji uglavnom od kondroitin-4-6-sulfata i hijaluronske kiseline.

Visina diskova i kralježnice nije konstantna tijekom dana. Nakon noćnog odmora njihova visina raste, a do kraja dana se smanjuje. Dnevna fluktuacija duljine kralježnice doseže 2 cm.Deformacija intervertebralnih diskova varira s kompresijom i napetosti. Ako se diskovi kada se stisnu spljošte za 1-2 mm, onda kada se rastegnu, njihova visina se povećava za 3-5 mm.

Normalno, postoji fiziološka protruzija diska, koji je da vanjski rub fibroznog prstena pod djelovanjem aksijalnog opterećenja strši izvan linije koja spaja rubove susjednih kralježaka. Ova protruzija stražnjeg ruba diska prema spinalnom kanalu jasno je vidljiva na mijelogramima i poravnanju. obično, ne prelazi 3 mm . Fiziološka protruzija diska povećava se ekstenzijom kralježnice, nestaje ili se smanjuje fleksijom.

Patološka izbočina intervertebralnog diska razlikuje se od fiziološkečinjenica da raširena ili lokalna protruzija fibroznog prstena dovodi do suženja spinalnog kanala i ne smanjuje se s pokretima kralježnice. Prijeđimo na razmatranje patologije intervertebralnog diska.

PATOLOGIJA ( dodatak)

Glavni element degeneracije intervertebralnog diska je smanjenje broja protein glikana. Dolazi do fragmentacije agrekana i gubitka glikozaminoglikana, što dovodi do pada osmotskog tlaka i posljedično do dehidracije diska. Međutim, čak i kod degeneriranih diskova, stanice zadržavaju sposobnost proizvodnje normalnih agrekana.

U usporedbi s proteinskim glikanima, sastav kolagena diska mijenja se u manjoj mjeri. Dakle, apsolutna količina kolagena u disku se u pravilu ne mijenja. Međutim, moguća je preraspodjela različitih vrsta kolagenih vlakana. Osim toga, dolazi do procesa denaturacije kolagena. Međutim, po analogiji s proteinskim glikanima, elementi diska zadržavaju sposobnost sintetiziranja zdravog kolagena čak iu degeneriranom intervertebralnom disku.

Gubitak proteinskih glikana i dehidracija diska dovode do smanjenja njihove funkcije amortizacije i potpore. Intervertebralni diskovi smanjuju visinu i postupno počinju prolabirati u spinalni kanal. Stoga nepravilna preraspodjela aksijalnog opterećenja na završne ploče i annulus fibrosus može izazvati diskogenu bol. Degenerativno-distrofične promjene nisu ograničene samo na intervertebralni disk, budući da promjene u njegovoj visini dovode do patoloških procesa u susjednim formacijama. Dakle, smanjenje potporne funkcije diska dovodi do preopterećenja fasetnih zglobova, što doprinosi razvoju osteoartritisa i smanjenju napetosti žutih ligamenata, što dovodi do smanjenja njihove elastičnosti i naboranosti. Prolaps diska, artroza fasetnih zglobova i zadebljanje (naboranost) žutih ligamenata dovode do spinalna stenoza.

Sada je dokazano da kompresija korijena intervertebralnom hernijom nije jedini uzrok radikularne boli, budući da oko 70% ljudi ne osjeća bol kada su korijeni stisnuti hernialnom izbočinom. Vjeruje se da u nekim slučajevima, kada hernija diska dođe u kontakt s korijenom, dolazi do senzibilizacije potonjeg zbog aseptične (autoimune) upale, čiji su izvor stanice zahvaćenog diska.

Jedan od glavnih uzroka degeneracije intervertebralnog diska je kršenje odgovarajuće prehrane njegovih staničnih elemenata. In vitro je pokazano da su stanice intervertebralnog diska vrlo osjetljive na nedostatak kisika, glukoze i promjene pH. Poremećena funkcija stanica dovodi do promjena u sastavu međustaničnog matriksa, što pokreće i/ili ubrzava degenerativne procese u disku. Prehrana stanica intervertebralnog diska događa se neizravno, jer se krvne žile nalaze od njih na udaljenosti do 8 mm (kapilare tijela kralješaka i vanjske ploče fibroznog prstena.

Nestanak struje na disku može biti uzrokovan mnogim razlozima: razne anemije, ateroskleroza. Osim toga, metabolički poremećaji se opažaju s preopterećenjem i nedovoljnim opterećenjem na intervertebralnom disku. Vjeruje se da u tim slučajevima dolazi do restrukturiranja kapilara tijela kralješaka i/ili zbijanja završnih ploča, što otežava difuziju hranjivih tvari. Međutim, treba napomenuti da je degenerativni proces povezan samo s nepravilnim izvođenjem pokreta tijekom tjelesne aktivnosti, dok se njihovim pravilnim izvođenjem povećava intradiskalni sadržaj protein glikana.

Postoji nekoliko faza degenerativno-distrofičnih promjena u intervertebralnom disku:
faza 0 - disk nije modificiran
stadij 1 - mala poderotina unutarnje 1/3 anularnih ploča annulus fibrosus
stadij 2 - dolazi do značajne destrukcije diska, ali su očuvani vanjski prstenovi annulus fibrosus koji sprječavaju herniaciju; nema kompresije korijena; u ovoj fazi, osim bolova u leđima, može zračiti u noge do razine koljenskog zgloba
faza 3 - pukotine i suze se promatraju duž cijelog polumjera fibroznog prstena; disk prolabira, uzrokujući kidanje stražnjeg longitudinalnog ligamenta

Trenutno je ova klasifikacija malo modificirana, jer nije uključivala kompresijske sindrome.

Pokušaji stvaranja prave klasifikacije, temeljene na podacima računalne tomografije, započeli su 1990. i završili 1996. (Schellhas):
stadij 0 - kontrastno sredstvo ubrizgano u središte diska ne napušta granice nucleus pulposusa
stadij 1 - u ovom stadiju kontrast prodire do unutarnje 1/3 fibroznog anulusa
stadij 2 - kontrast se proteže do 2/3 fibroznog anulusa
faza 3 - pukotina duž cijelog polumjera vlaknastog prstena; kontrast prodire do vanjskih ploča fibroznog prstena; vjeruje se da se u ovoj fazi javlja bol, budući da su inervirani samo vanjski slojevi diska
faza 4 - postoji širenje kontrasta po obodu (podsjeća na sidro), ali ne više od 30 °; to je zbog činjenice da se radijalni diskontinuiteti spajaju s koncentričnima
stadij 5 - dolazi do prodiranja kontrasta u epiduralni prostor; Očigledno, to izaziva aseptičnu (autoimunu) upalu u obližnjim mekim tkivima, što ponekad uzrokuje radikulopatiju čak i bez očitih znakova kompresije

Usporedni anatomski podaci omogućuju nam da intervertebralni disk smatramo zglobnom hrskavicom, čije su obje komponente - nucleus pulposus (pulpozni) i fibrozni prsten - trenutno klasificirane kao fibrozna hrskavica, a završne ploče tijela kralježaka uspoređuju se sa zglobnim površinama. Rezultati patomorfoloških i histokemijskih istraživanja omogućili su klasificiranje degenerativnih promjena na intervertebralnom disku kao višefaktorski proces. Degeneracija diska temelji se na genetskom defektu. Identificirano je nekoliko gena odgovornih za čvrstoću i kvalitetu osteohondralnih struktura: geni za sintezu kolagena tipa 9, agrekana, receptora vitamina D, metaloproteinaze. Genetski “lom” je sustavne prirode, što potvrđuje visoka prevalencija degeneracije intervertebralnog diska u bolesnika s osteoartritisom. Okidač za razvoj degenerativnih promjena na disku je strukturno oštećenje fibroznog prstena uslijed neadekvatne tjelesne aktivnosti. Neučinkovitost reparativnih procesa u intervertebralnom disku dovodi do povećanja degenerativnih promjena i pojave boli. Normalno, stražnji vanjski slojevi fibroznog prstena (1-3 mm) i susjedni stražnji uzdužni ligament opremljeni su nociceptorima. Dokazano je da u strukturno promijenjenom disku nociceptori prodiru u prednji dio annulus fibrosus i nucleus pulposus, povećavajući gustoću nociceptivnog polja. In vivo, stimulaciju nociceptora podržava ne samo mehanički stres, već i upala. Degenerativno promijenjeni disk proizvodi proupalne citokine IL-1, IL-6, IL-8, kao i TNF (faktor nekroze tumora). Istraživači naglašavaju da kontakt elemenata nucleus pulposusa s nociceptorima na periferiji annulus fibrosus pomaže sniziti prag ekscitabilnosti živčanih završetaka i povećati njihovu percepciju boli. Smatra se da je intervertebralni disk najviše povezan s boli - u fazi prolapsa diska, sa smanjenjem njegove visine, s pojavom radijalnih pukotina u fibroznom prstenu. Kada degeneracija intervertebralnog diska dovede do hernije, korijen ili živac postaje dodatni uzrok boli. Upalni agensi koje proizvode hernijske stanice povećavaju osjetljivost korijena na mehanički pritisak. Promjene u pragu boli igraju važnu ulogu u razvoju kronične boli.

Diskografijom su se pokušali identificirati mehanizmi diskogene boli. Pokazalo se da bol javlja se uvođenjem tvari poput glikozaminoglikana i mliječne kiseline, kompresijom korijena, hiperfleksijom fasetnih zglobova. Pretpostavlja se da bi krajnje ploče mogle biti izvor boli. Ohnmeiss je 1997. pokazao da potpuna ruptura annulus fibrosusa ili diskus hernija nije nužna za pojavu boli u nozi. Dokazao je da se čak iu stadiju 2 (kada vanjske ploče fibroznog prstena ostaju netaknute) javlja bol u donjem dijelu leđa, koja se širi u nogu. Sada je dokazano da bol s jedne razine može dolaziti i iz nižih segmenata, na primjer, patologija diska L4–L5 može uzrokovati bol u dermatomu L2.

Na formiranje sindroma boli tijekom hernije intervertebralnog diska utječe:
kršenje biomehanike motoričkog čina
kršenje položaja i ravnoteže mišićno-ligamentno-fascijalnog aparata
neravnoteža između prednjeg i stražnjeg mišićnog pojasa
neravnoteže u sakroilijakalnim zglobovima i drugim strukturama zdjelice

Treba napomenuti da je ozbiljnost kliničkih manifestacija hernije intervertebralnog diska također posljedica omjer veličine intervertebralne kile i veličine spinalnog kanala gdje se nalazi leđna moždina i njezini korijeni. Povoljan omjer je mala kila (od 4 do 7 mm) i širok spinalni kanal (do 20 mm). A što je niži ovaj pokazatelj, nepovoljniji je tijek bolesti, što zahtijeva duži tijek liječenja.

U slučaju povezanosti kliničkih manifestacija vertebralne patologije s degenerativnim promjenama na intervertebralnom disku, u stranoj literaturi koristi se termin - "degenerativna bolest diska"- DBD (degenerativna bolest diska - DDD). DBD je sastavni dio jednog procesa - osteoartritisa kralježnice.

Faze formiranja herniranih intervertebralnih diskova prema Decolux A.P. (1984.):
izbočeni disk- izbočenje intervertebralnog diska, koji je izgubio elastična svojstva, u spinalni kanal
neispravan disk- disk mase se nalaze u intervertebralnom prostoru i komprimira sadržaj spinalnog kanala kroz intaktni posteriorni longitudinalni ligament
prolaps diska - najčešće se otkriva u akutnoj ili traumatskoj kili; djelomični prolaps masa intervertebralnog diska u spinalni kanal praćen rupturom stražnjeg longitudinalnog ligamenta; izravna kompresija leđne moždine i korijena
slobodni sekvestrirani disk- disk leži labavo u šupljini spinalnog kanala (u akutnim slučajevima ili kao posljedica traume, može biti popraćen rupturom moždane ovojnice i intraduralnim lokalizacijom hernialnih masa

Najčešće se u lumbosakralnoj kralježnici hernije javljaju u intervertebralnim diskovima u razini L5-S1 (48% od ukupnog broja hernija u lumbosakralnoj razini) i u razini L4-L5 (46%). Rjeđe su lokalizirani na razini L3-L4 (5%), a najrjeđe na razini L2-L3 (manje od 1%).

Anatomska klasifikacija diskus hernija:
jednostavna diskus hernija , kod kojeg je stražnji longitudinalni ligament pokidan, a veći ili manji dio diska, kao i nucleus pulposus, strše u spinalni kanal; može biti u dva oblika:
- slobodna diskus hernija zbog "lomljenja": sadržaj diska prolazi kroz stražnji uzdužni ligament, ali još uvijek ostaje djelomično vezan za područja intervertebralnog diska koja još nisu prolabirala ili za odgovarajuću vertebralnu ravninu;
- lutajuća kila– nema veze s intervertebralnim prostorom i slobodno se kreće u spinalnom kanalu;
intermitentna diskus hernija - nastaje od neuobičajeno jakog mehaničkog opterećenja ili od jake kompresije kralježnice, s naknadnim vraćanjem u prvobitni položaj nakon uklanjanja opterećenja, iako nucleus pulposus može ostati trajno dislociran.

Topografska klasifikacija diskus hernije:
intraspinalna diskus hernija – potpuno smještena u spinalnom kanalu i izlazi iz središnjeg dijela diska, ova kila može biti u tri položaja:
- u dorzalnoj medijalnoj(Stukey skupina I) uzrokuje kompresiju leđne moždine ili cauda equina;
- paramdijalni (II. skupina po Stukeyu) uzrokuje jednostranu ili obostranu kompresiju leđne moždine;
- dozolateralni(Stukey skupina III) komprimira leđnu moždinu ili korijene intraspinalnih živaca, ili lateralni dio vertebralne ploče s jedne ili obje strane; ovo je najčešći oblik, jer na ovoj razini postoji slaba zona u disku - stražnji uzdužni ligament smanjen je na nekoliko vlakana smještenih na bočnim dijelovima;
diskus hernija smještena unutar intervertebralnog foramena , dolazi iz vanjskog dijela diska i komprimira odgovarajući korijen prema zglobnom procesu;
lateralna diskus hernija dolazi iz najbočnijeg dijela diska i može izazvati različite simptome, pod uvjetom da se nalazi u donjem dijelu cervikalnog segmenta, komprimira vertebralnu arteriju i vertebralni živac;
ventralna diskus hernija , koji izvire iz ventralnog ruba, ne daje nikakve simptome i stoga nije od interesa.

Prema smjeru prolapsa sekvestruma, kile se dijele na (Handbook of Vertebroneurology, Kuznetsov V.F. 2000.):
anterolateralni, koji se nalaze izvan prednjeg polukruga tijela kralješaka, ljušte ili perforiraju prednji uzdužni ligament, mogu uzrokovati simpatični sindrom kada je paravertebralni simpatički lanac uključen u proces;
posterolateralni, koji probijaju stražnju polovicu fibroznog prstena:
- srednje kile – u središnjoj liniji;
- paramedijan – blizu središnje linije;
- bočne kile(foraminalno) - sa strane srednje linije (od stražnjeg uzdužnog ligamenta).

Ponekad se kombiniraju dvije ili više vrsta diskus hernija. OKO hernija tijela kralješka (Schmorlova hernija) cm..

Degeneracija intervertebralnog diska vizualizira se magnetskom rezonancijom (MRI). Opisane su faze degeneracije diska (D. Schlenska i sur.):
M0 – norma; nucleus pulposus kuglastog ili jajolikog oblika
M1 – slabo (segmentno) smanjenje stupnja luminescencije
M2 – degeneracija diska; nestanak sjaja nukleusa pulposusa

Vrste (stadiji) lezija tijela kralježaka povezanih s degeneracijom intervertebralnog diska, prema podacima MRI:
Tip 1 – smanjenje intenziteta signala na T1 ponderiranim slikama i povećanje intenziteta signala na T2 ponderiranim slikama ukazuje na upalne procese u koštanoj srži kralješaka
Tip 2 - povećanje intenziteta signala na T1 i T2 ponderiranim slikama ukazuje na zamjenu normalne koštane srži masnim tkivom
Tip 3 - smanjenje intenziteta signala na T1 i T2 - ponderirane slike ukazuju na procese osteoskleroze

Glavni dijagnostički kriteriji za herniju intervertebralnog diska su:
prisutnost vertebrogenog sindroma, koji se očituje bolom, ograničenom pokretljivošću i deformacijama (antalgična skolioza) u zahvaćenom dijelu kralježnice; tonična napetost paravertebralnih mišića
senzorni poremećaji u području neurometamera zahvaćenog korijena
motorički poremećaji u mišićima koje inervira zahvaćeni korijen
smanjeni ili izgubljeni refleksi
prisutnost relativno dubokih biomehaničkih poremećaja u motoričkoj kompenzaciji
podaci iz kompjutorizirane tomografije (CT), magnetske rezonancije (MRI) ili radiografskog pregleda, potvrđujući patologiju intervertebralnog diska, spinalnog kanala i intervertebralnih foramena
podaci elektroneurofizioloških studija (F-val, H-refleks, somatosenzorni evocirani potencijali, transkranijalna magnetska stimulacija), bilježenje poremećaja provođenja duž korijena, kao i rezultati elektromiografije iglom s analizom akcijskih potencijala motoričkih jedinica, što omogućuje utvrđivanje prisutnost denervacijskih promjena u mišićima zahvaćenog miotoma

Klinički značaj veličine protruzija i hernija intervertebralnog diska:
cervikalni dio kralježničnog stupa:
1-2 mm- mala veličina izbočine
3-4 mm- prosječna veličina izbočine(potrebno hitno ambulantno liječenje)
5-6 mm- (i dalje je moguće ambulantno liječenje)
6-7 mm i više- velika veličina intervertebralne kile(zahtijeva kirurško liječenje)
lumbalni i torakalni dijelovi kralježničnog stupa:
1-5 mm- mala veličina izbočine(potrebno je ambulantno liječenje, moguće je liječenje kod kuće: spinalna trakcija i posebna gimnastika)
6-8 mm- prosječna veličina intervertebralne kile(potrebno ambulantno liječenje, kirurško liječenje nije indicirano)
9-12 mm- velika veličina intervertebralne kile(potrebno hitno ambulantno liječenje, kirurško samo kod simptoma kompresije leđne moždine i elemenata caude equine)
više od 12 mm- veliki prolaps ili sekvestrirana kila(ambulantno liječenje je moguće, ali pod uvjetom da ako se pojave simptomi kompresije leđne moždine i elemenata cauda equina, pacijent ima mogućnost idućeg dana biti podvrgnut operaciji; uz simptome kompresije leđne moždine i više MRI znakova, potrebno je hitno kirurško liječenje)

Napomena: kada je spinalni kanal sužen, manja intervertebralna kila se ponaša kao veća.

Postoji takvo pravilo, Što izbočenje diska smatra se teškim i klinički značajnim ako to premašuje 25% anteroposteriorni promjer spinalnog kanala (prema drugim autorima - ako prelazi 15% anteroposteriorni promjer spinalnog kanala) ili sužava kanal do kritične razine 10 mm.

Periodizacija manifestacija kompresije osteohondroze kralježnice na pozadini hernije intervertebralnog diska:
akutno razdoblje (stadij eksudativne upale) - trajanje 5-7 dana; hernialna izbočina nabrekne - oteklina doseže maksimum 3-5 dana, povećava se u veličini, komprimira sadržaj epiduralnog prostora, uključujući korijene, žile koje ih hrane, kao i vertebralni venski pleksus; ponekad hernijalna vrećica pukne i njezin sadržaj izlije u epiduralni prostor, što dovodi do razvoja reaktivnog epiduritisa ili dolje duž stražnjeg uzdužnog ligamenta; bol se postupno povećava; svaki pokret uzrokuje nepodnošljivu patnju; Bolesnicima je posebno teška prva noć; glavno pitanje koje treba riješiti u ovoj situaciji je treba li pacijentu hitna kirurška intervencija ili ne; apsolutne indikacije za operaciju su: mijeloschemija ili spinalni inzult; reaktivni epiduritis; kompresija dva ili više korijena duž duljine; poremećaji zdjelice
subakutno razdoblje(2-3 tjedna) - eksudativna faza upale zamjenjuje se produktivnom; oko kile postupno se stvaraju priraslice koje deformiraju epiduralni prostor, stišću korijene, a ponekad ih i fiksiraju za okolne ligamente i membrane
rano razdoblje oporavka- 4-6 tjedana
kasno razdoblje oporavka(6 tjedana - šest mjeseci) - najnepredvidljivije razdoblje; pacijent se osjeća zdravim, ali disk još nije zacijelio; Kako biste izbjegli neugodne posljedice, tijekom bilo koje tjelesne aktivnosti preporuča se nositi pojas za fiksiranje

Kako bi se okarakterizirao stupanj protruzije diska, koriste se kontradiktorni pojmovi: "hernija diska", " izbočenje diska", "prolaps diska". Neki ih autori koriste gotovo kao sinonime. Drugi predlažu korištenje pojma "protruzija diska" za označavanje početne faze protruzije diska, kada nucleus pulposus još nije probio vanjske slojeve fibroznog prstena, a izraz "hernija diska" samo kada je nucleus pulposus ili njegovi fragmenti probili su vanjske slojeve annulus fibrosus, a pojam "prolaps diska" odnosi se samo na prolaps hernialnog materijala koji je izgubio vezu s diskom u spinalni kanal. Treći pak predlažu razliku između intruzija, u kojima vanjski slojevi fibroznog prstena ostaju netaknuti, i ekstruzija, u kojima se hernialni materijal probija kroz vanjske slojeve fibroznog prstena i stražnjeg uzdužnog ligamenta u spinalnu kanu.

ruski autori(Magomedov M.K., Golovatenko-Abramov K.V., 2003), na temelju upotrebe latinskih korijena u tvorbi pojmova, predlažu korištenje sljedećih pojmova:
“protruzija” (prolaps) – izbočenje intervertebralnog diska izvan tijela kralješaka zbog rastezanja fibroznog prstena bez značajnih ruptura. Pritom, autori ističu da su protruzija i prolaps identični pojmovi i mogu se koristiti kao sinonimi;
“ekstruzija” - protruzija diska uzrokovana rupturom FC i oslobađanjem dijela nucleus pulposusa kroz nastali defekt, ali zadržavajući cjelovitost stražnjeg longitudinalnog ligamenta;
“prave kile”, kod koje pukne ne samo fibrozni prsten, već i stražnji uzdužni ligament.

japanski autori(Matsui Y., Maeda M., Nakagami W. et al., 1998; Takashi I., Takafumi N., Tarou K. et al., 1996) razlikuju četiri tipa hernialnih protruzija, koristeći sljedeće termine za njihovo označavanje:
"izbočenje" (P-tip, P-tip) - izbočenje diska u kojem nema rupture fibroznog prstena ili (ako postoji) ne proteže se na njegove vanjske dijelove;
« subligamentalna ekstruzija"(SE-tip, SE-tip) - kila u kojoj dolazi do perforacije fibroznog prstena uz očuvanje stražnjeg uzdužnog ligamenta;
« transligamentna ekstruzija"(TE-tip, TE-tip) - kila koja pukne ne samo fibrozni prsten, već i stražnji uzdužni ligament;
“sekvestracija” (C-tip, S-tip) – hernija kod koje dio nukleusa pulposusa pukne stražnji longitudinalni ligament i biva sekvestriran u epiduralnom prostoru.

švedski autori(Jonsson B., Stromqvist B., 1996.; Jonsson B., Jonsson R., Stromqvist B., 1998.) postoje dvije glavne vrste hernialnih protruzija - takozvane zatvorene kile i nekontrolirane kile. Prva skupina uključuje: "izbočinu" - izbočinu u kojoj su rupture vlaknastog prstena odsutne ili su minimalno izražene; i "prolaps" - dislokacija materijala nukleusa pulposusa na stražnji uzdužni ligament s potpunim ili gotovo potpunim pucanjem fibroznog prstena. Druga skupina hernialnih izbočina predstavljena je ekstruzijom i sekvestracijom. Tijekom ekstruzije dolazi do rupture stražnjeg longitudinalnog ligamenta, ali otpali fragment nukleusa pulposusa ostaje povezan s njegovim ostatkom, za razliku od sekvestracije kod koje se ovaj fragment odvaja i oslobađa.

Jednu od najjasnijih shema predložili su J. McCulloch i E. Transfeldt (1997.), koji razlikuju:
1) izbočenje diska– kao početni stadij diskus hernije, u kojem su sve strukture diska, uključujući annulus fibrosus, pomaknute izvan linije koja povezuje rubove dvaju susjednih kralješaka, ali vanjski slojevi annulus fibrosus ostaju netaknuti, materijal nucleus pulposusa može prodrijeti u unutarnje slojeve annulus fibrosus (intruzija);
2) subanularna (subligamentarna) ekstruzija , u kojem se oštećeni nucleus plosus ili njegovi fragmenti istiskuju kroz pukotinu u annulus fibrosusu, ali ne probijaju krajnja vanjska vlakna annulus fibrosusa i stražnjeg longitudinalnog ligamenta, iako se mogu pomicati gore ili dolje u odnosu na disk;
3) transanularna (transligamentarna) ekstruzija , u kojem nucleus pulposus ili njegovi fragmenti probijaju vanjska vlakna fibroznog prstena i/ili stražnjeg uzdužnog ligamenta, ali zadržavaju vezu s diskom;
4) prolaps (gubitak) , karakteriziran sekvestracijom kile s gubitkom veze s preostalim materijalom diska i prolapsom u spinalni kanal.

Pregled terminologije diskus hernija ne bi bio potpun bez napomene da je, prema nizu autora, pojam “ diskus hernija» može se koristiti kada pomak materijala diska zauzima manje od 50% njegovog opsega. U tom slučaju kila može biti lokalna (žarišna), ako zauzima do 25% opsega diska, ili difuzna, zauzimajući 25-50%. Protruzija veća od 50% opsega diska nije hernija, već se naziva “ ispupčenje diska"(ispupčeni disk).

Kako bi se prevladala terminološka zbrka, predlažu (tim autora s Odsjeka za neurologiju Ruske medicinske akademije za poslijediplomsko obrazovanje: doktor medicinskih znanosti, prof. V.N. Shtok; doktor medicinskih znanosti, prof. O.S. Levin; kandidat medicinskih znanosti suradnik Profesor B.A. Borisov, Yu.V. Pavlov; kandidat medicinskih znanosti I. G. Smolentseva; doktor medicinskih znanosti, profesor N.V. Fedorova) kada formulirate dijagnozu, koristite samo jedan pojam - “ diskus hernija» . U ovom slučaju, pod “diskus hernijom” može se podrazumijevati svako izbočenje ruba diska izvan linije koja spaja rubove susjednih kralješaka, koje prelazi fiziološke granice (normalno ne više od 2-3 mm).

Da bi se razjasnio stupanj diskus hernije, isti tim autora (zaposlenici Odsjeka za neurologiju Ruske medicinske akademije za poslijediplomsko obrazovanje: doktor medicinskih znanosti, prof. V.N. Shtok; doktor medicinskih znanosti, prof. O.S. Levin; kandidat med. Znanstveni izvanredni profesor B.A. Borisov, Yu.V. Pavlov; kandidat medicinskih znanosti I.G. Smolentseva; doktor medicinskih znanosti, profesor N.V. Fedorova) predlažu sljedeću shemu:
I stupanj– blago izbočenje fibroznog prstena bez pomaka stražnjeg uzdužnog ligamenta;
II stupanj stručne spreme– srednje velika izbočina fibroznog prstena. ne zauzimaju više od dvije trećine prednjeg epiduralnog prostora;
III stupanj stručne spreme– velika diskus hernija koja pomiče leđnu moždinu i duralnu vreću unatrag;
IV stupanj stručne spreme– masivna diskus hernija. kompresijom leđne moždine ili duralne vrećice.

!!! Treba naglasiti da prisutnost tenzijskih simptoma, radikularnih simptoma i lokalne boli ne znači nužno da je diskus hernija uzrok bolnog sindroma. Dijagnoza diskus hernije kao uzroka neurološkog sindroma moguća je tek kada klinička slika odgovara razini i stupnju protruzije diska.