Trbušna šupljina. Trbušna šupljina i njezina glavna struktura u ljudskom tijelu. Što je trbušna šupljina

Granice trbuha. Vanjska gornja granica trbuha su. xiphoid sprijeda

nastavak, rubovi obalnih lukova, iza rubova XII rebra, XII prsni kralježak.

Vanjska donja granica abdomena ide duž linija koje povlače iz simfize

stidne kosti sa strane na stidne kvržice, zatim na prednje gornje bodlje

ilijačnih kostiju, duž njihovih tjemena i baze križne kosti.

Trbušna šupljina

šupljina - ograničena sprijeda, sa strane i straga trbušnim zidovima, na vrhu -

dijafragma, ispod prelazi u šupljinu male zdjelice. Unutar trbušne šupljine

obložene intraperitonealnom fascijom.

Trbušna šupljina je podijeljena na peritonealnu šupljinu, omeđenu peritoneumom i

retroperitonealni prostor. U trbušnoj šupljini postoje dva kata:

vrh i dno. Granica između njih je mezenterij poprečnog kolona.

Zidovi trbušne šupljine podijeljeni su u dva dijela: anterolateralni i stražnji, ili lumbalni

područje Granice između njih su desna i lijeva stražnja aksilarna linija.

Prilikom dijagnosticiranja bolesti trbušne šupljine, liječnik identificirati

lokalizacija patološkog procesa mora mentalno zamisliti

prostorni odnosi organa međusobno i njihove projekcije na trbušni

U kliničkoj praksi podjela anterolateralne trbušne stijenke na

područja nastala kao rezultat uvjetnih dva horizontalna i

dvije okomite crte. Gornja vodoravna crta spaja najnižu

točke X rubovi; donja vodoravna crta povučena je kroz najviše točke

ilijačne kriste. Tako se razlikuju tri područja:

gornji - epigastrični (regio epigastrium), srednji - celijačni (regio meso-gastnum) i

donji - hipogastrični (regio hypogastrium).

Linije povučene duž vanjskih rubova rektus abdominis mišića dijele svaki od njih

ta područja u još tri područja.

Projekcije organa na anterolateralnom zidu abdomena. U pravom epigastriju

projicira se područje - želudac, mali omentum, dio dvanaesnika i

pankreas, lijevi režanj jetre i dio desnog režnja jetre, žuč

mokraćni mjehur, aorta, celijačna arterija s arterijama koje izlaze iz nje, portalna vena,

donja šuplja vena.

Na desnom hipohondriju se projiciraju: desni režanj jetre, žučni mjehur,

dio duodenuma, hepatična fleksura debelog crijeva, gornji dio

desni bubreg.

Na lijevom hipohondrijumu projiciraju se: dio želuca, slezena, rep

pankreas, slezenska fleksura debelog crijeva, gore lijevo

Na području pupka projiciraju se: petlje tankog crijeva, bol u omentumu,

poprečni kolon, aorta, gornja mezenterična arterija sa svojim granama,

donja šuplja vena

žlijezda i veća zakrivljenost želuca (osobito kada je pun)

Na desnu bočnu regiju projiciraju se: uzlazni kolon, dio

petlje tankog crijeva, desni bubreg s ureterom.

Na lijevom bočnom području projiciraju se: silazni debelo crijevo, dio petlji

tanko crijevo, lijevi bubreg s ureterom.

U suprapubičnoj regiji projiciraju se petlje tankog crijeva, mjehura i maternice.

Na desnoj ilio-ingvinalnoj regiji projiciraju se: cekum s vermiformom

nastavak, terminalni ileum, desni ureter, desni adneksi

maternica, desne ilijačne žile.

Na lijevoj ilio-ingvinalnoj regiji projiciraju se: sigmoidni kolon, lijevo

ureter, lijevi adneksi, lijeve ilijačne žile.

Projekcije trbušnih organa na stjenke trbušne šupljine ovise o tjelesnoj građi i

mijenjati s dobi bolesnika.

METODE ISTRAŽIVANJA

Jedan od glavnih simptoma bolesti trbušnih organa je bol u

trbuh. Identifikacija vrste i podrijetla boli daje važne pokazatelje određenih

bolesti. Potrebno je utvrditi: nastanak boli (naglo, postupno), razvoj

bol u vremenu (početna i kasnija lokalizacija, zračenje, promjena

intenzitet i priroda boli), simptomi koji prate bol (dispeptički,

disurični fenomeni, groznica, promjene u otkucajima srca i

krvni tlak)

Po porijeklu bolovi su visceralni, somatski i

viscerosomatski. Bol se javlja kada se stimulira

receptore boli ili kada su izloženi osjetljivom živcu

vlakna na putu od receptora do talamusa. Uzroci boli su

patološke promjene u tkivima (upala, ishemija, mehanička trauma,

promjena acidobaznog stanja i osmolarnosti) U mehanizmu boli

uključeni su histamin, serotonin, plazmokinin.

Visceralna bol dolazi iz trbušnih organa,

inerviraju grane autonomnog živčanog sustava. Izaziva visceralnu bol

distenzija, nadutost, spazam gastrointestinalnog trakta, urinarni

sustava, rastezanje membrana parenhimskih organa (jetra, slezena).

Bolnu iritaciju, koja seže ispod kortikalnih centara, pacijent percipira u

oblik difuzne, simetrične boli oko središnje linije trbuha. Bol,

lokalizirani u epigastričnoj regiji, uzrokuju bolesti želuca,

dvanaesnik, žučni mjehur, pankreasna jetra

žlijezde. Bol u mezogastričnoj regiji uzrokovana je bolestima tankog crijeva

slijepo crijevo, cekum, uzlazni kolon i desna polovina

poprečni kolon. Bolovi u hipogastričnoj regiji javljaju se kod bolesti

lijeva polovica poprečnog debelog crijeva, silazna i sigmoidna

crijeva. Iznimka je bubrežna kolika, u kojoj se pacijent lokalizira

bol na desnoj ili lijevoj strani tijela.

Saznavši prirodu visceralne boli, može se prosuditi zahvaćene slojeve zida

Spaljivanje se opaža s upalnim promjenama ili defektima sluznice

ljuske, to je zbog reakcije okolnih tkiva na djelovanje podražaja.

Osjećaj pritiska, punoće, otekline, dosežu tupu bol, javlja se kada

rastezanje dubokih slojeva stijenke organa.

Visceralna bol može imati karakter napadaja, koji se manifestiraju kolikama

(crijevni, jetreni, bubrežni). Grčevita bol, kolike, uzrokovane

povećana kontrakcija glatkih mišića šupljeg organa, nastojeći prevladati

zapreka pražnjenju njegovog sadržaja.

Kod akutnih napadaja boli bolesnik je nemiran, mijenja položaj, traži položaj,

što bi bol učinilo manje intenzivnim. Bol pri palpaciji je nejasna

lokaliziran, blago izražen. Za vrijeme napadaja želudac je napet, između

u napadu boli želudac je mekan. Bol je praćena mučninom, povraćanjem, bljedilom,

znojenje.

Somatska bol nastaje kada su osjetljiva vlakna interkostalnog

živcima (koji inerviraju parijetalni peritoneum, mezenterij, mali omentum) i sa

iritacija freničnog živca, koji inervira frenični peritoneum.

Somatska bol je uzrokovana - 1) upalnom ili tumorskom infiltracijom

peritoneum, napetost, uvijanje peritoneuma, trenje promijenjeno upalom

površinski proces, 2) iritacija peritoneuma želučanim, crijevnim,

pankreasni sok, žuč, krv, urin, bakterijski toksini, 3)

oštećenje interkostalnih živaca izvan peritoneuma (hematom, infiltrat, tumor), 4)

upala korijena živaca

Lokalizacija somatske boli odgovara mjestu iritacije parijetalne kosti

peritoneum Bolovi su jasno lokalizirani u onom dijelu tijela koji je inerviran istim

segmenta leđne moždine na koji ovaj interkostalni odn

freničnog živca Jasna lokalizacija somatske boli posljedica je činjenice da

interkostalni živci imaju projekcijska polja u moždanoj kori. Somatska bol

reže i peče, trajno je. Dolazi do iradijacije boli

kada iritacija zahvati završetke interkostalnih živaca u parijetalnom

abdomena ili mezenterija Poznavanje tipičnih smjerova zračenja boli, koji

ponekad se osjeti daleko od mjesta iritacije, olakšava prepoznavanje

zahvaćeni organ. Refleksna napetost mišića javlja se kao posljedica

iritacija završetaka interkostalnih živaca u parijetalnom peritoneumu i mezenteriju

crijeva. Pacijent izbjegava kretanje, jer promjena položaja povećava bol.

Palpacijom se utvrđuje područje boli, napetost mišića trbušnog zida,

inerviraju odgovarajući interkostalni živci. Potres trbušnog zida

uzrokuje bol.

Prijelaz visceralne boli u somatsku je alarmantan znak,

što ukazuje na prijelaz upalnog procesa iz jednog od unutarnjih organa

na parijetalni peritoneum.

Primjer prijelaza visceralne boli u somatsku bol je tijek akutne

upala slijepog crijeva. Na početku bolesti, kada je upala ograničena na sebe

slijepog crijeva, bolesnik osjeća difuznu tupu bol oko pupka, u

ovaj put nema napetosti mišića trbušnog zida. S prijelazom upale na

mezenterija apendiksa i parijetalnog peritoneuma, bol je lokalizirana u

desna ilijačna regija, postaje akutna, napetost mišića i

bol pri palpaciji u desnom ilijačnom području.

odgovara na njih sljedećim redom: što? Gdje? Kada? Zašto?

Pitanje "što te muči?" saznati prirodu boli, koja se može koristiti za prosuđivanje

zahvaćeni slojevi stijenke organa. Pitanje "gdje je lokalizirana bol?" liječnik

određuje kakvu bol pacijent ima:

s nejasnom lokalizacijom - visceralna bol, moguća je precizna lokalizacija

samo za somatsku bol. Kada se javlja bol? Ovo pitanje pojašnjava

je li bol povremena, epizodna, stalna. Zašto

Javlja se bol?" otkrivaju čimbenike koji izazivaju bol.

Ovi faktori mogu

biti, na primjer, emocionalni stres (s peptičkim ulkusom

dvanaesnik), određena hrana (za kronični kolecistitis),

horizontalni ili anteriorno savijeni položaj tijela (s hernijom jednjaka

rupe dijafragme).

Fizički pregled počinje općim pregledom, dok se pati

Izraz lica pacijenta sugerira da pacijent osjeća bol.

Blijedo lice sa zašiljenim crtama, upalim obrazima i očima

sumnja na bolest s uključenošću u upalni proces peritoneuma

(Hipokratovo lice). Pregledom očiju može se otkriti žutica, anemija. Suhoća

kože dolazi do izražaja kod bolesti praćenih poremećajima

ravnoteže vode i elektrolita.

Pregled abdomena. U okomitom položaju pacijenta, normalna konfiguracija trbuha

karakterizira umjerenu retrakciju epigastrične regije i neku protruziju

donju polovicu trbuha. U ležećem položaju kod nepretilog bolesnika razina

prednji zid abdomena je ispod razine prsnog koša. Jednolika izbočina

abdomen se opaža s pretilošću, parezom crijeva, nakupljanjem tekućine u abdomenu

šupljine (ascites). Neravnomjerna izbočina trbušnog zida može biti s kilama

abdomena, s intestinalnom opstrukcijom, s infiltratima, abdominalnim apscesima

zidova i lokaliziran u trbušnoj šupljini, s tumorima koji izlaze iz abdomena

zidova i organa trbušne šupljine. Promjena konfiguracije trbušnog zida

uočeno kod pretjeranog povećanja peristaltike želuca i crijeva. privučen

želudac se javlja kod pothranjenih pacijenata, s oštrom napetošću mišića trbušnog zida

(simptom mišićne obrane je visceromotorni refleks tijekom iritacije peritoneuma). Na

prisutnost postoperativnih ožiljaka, njihova lokalizacija, veličina,

defekti trbušne stijenke u području ožiljaka (postoperativna kila).

U području pupka, blistavi raspored proširenih vijugavih vena saphenous

("glava meduze") opaža se s poteškoćama u odljevu krvi kroz portalnu venu. U

donjih bočnih dijelova abdomena, pojava proširenih venskih anastomoza između

femoralna i donja epigastrična vena ukazuje na poteškoće u odljevu krvi

kroz sustav donje šuplje vene.

Promatrajte pomicanje trbušne stijenke tijekom čina disanja. Nema pristranosti

bilo koje područje ili cijeli trbušni zid tijekom disanja nastaje kada

napetost mišića kao rezultat visceromotornog refleksa koji proizlazi iz

peritonealna iritacija. Provjerava se aktivno napuhavanje trbuha (Rozanovljev simptom).

Pacijentu se nudi da napuhne želudac, a zatim ga uvuče. Za akutne upalne

procesa u trbušnoj šupljini, pacijenti ne mogu napuhati želudac zbog oštrog

pojačavanje boli. Kod upalnih procesa lokaliziranih ekstraperitonealno

(pleuropneumonija, pleuritis dijafragme), ponekad praćena bolovima u

trbušno područje i napetost mišića trbušne stijenke, napuhavanje i uvlačenje trbuha

Može biti. Rozanovljev simptom postaje važan za razlikovanje akutnog

upalni procesi trbušne šupljine iz ekstraperitonealnih procesa.

Dijagnostička vrijednost je pojava boli pri kašljanju i njezina lokalizacija.

Perkusija abdomena se izvodi kako bi se odredile granice jetre, slezene, veličine

patološke formacije u abdomenu (infiltrat, tumor, apsces). Izraženo

zvuk udaraljki daje:

nakupljanje plinova u crijevima (nadutost), nakupljanje plinova u abdomenu

(pneumoperitoneum), s perforacijom šupljeg organa (nestanak jetrene

glupost). Za otkrivanje nakupljanja slobodne tekućine u trbušnoj šupljini (ascites,

eksudat, hemoperitoneum) provesti komparativnu perkusiju obje polovice abdomena

u smjeru od središnje linije do njegovih bočnih dijelova, zatim desno i lijevo

strana. Promjena perkusijskog zvuka (tupost umjesto timpanitisa) javlja se kada postoji

slobodno kretanje tekućine u trbušnoj šupljini. Uspravno

pacijentova perkusija abdomena provodi se u smjeru odozgo prema dolje duž središnje linije i

srednjeklavikularne linije.

Zona prigušenosti perkusionog zvuka iznad maternice s vodoravnim konkavnim vrhom

granica - znak slobodne tekućine u trbušnoj šupljini. zona otupljenja sa

horizontalna gornja granica i timpanitis iznad nje – znak nakupljanja

tekućine i plinovi. Ako je gornja granica zone prigušenosti zvuka perkusije iznad

njedra oblikuju konveksnu liniju prema gore - to je znak koji ukazuje na prelijevanje

sadržaj mjehura, povećanje maternice, ciste na jajnicima.

Za identifikaciju tekućine u trbušnoj šupljini koristi se metoda undulacije. Za jednog

strani trbuha, liječnik stavlja ruku, na suprotnoj strani savijen

prsti druge ruke proizvode trzaj, koji, u prisutnosti tekućine

određuje dlan "slušanja". Kako bismo izbjegli pogrešne zaključke,

eliminirati prijenos šoka duž trbušne stijenke. Da bi to učinio, liječnik pita pacijenta ili

medicinska sestra staviti rub četke u središnju liniju trbuha. S takvima

prijema, izrazit prijenos potiska dokazuje prisutnost tekućine u trbušnoj šupljini.

U lokalizaciji patološkog procesa, zona vam omogućuje navigaciju

perkusiona bol (znak lokalne iritacije peritoneuma). kuckanje

savijeni prsti ili rub šake uz desni rebreni luk mogu izazvati

bol u desnom hipohondriju (simptom Ortner-Grekov) s upalom

žučni mjehur, žučni kanali, jetra.

Palpacija abdomena se izvodi u različitim položajima bolesnika. Prilikom istraživanja

pacijentu u vodoravnom položaju potrebno je opustiti trbušne mišiće

zidovi zamolite pacijenta da savije noge u zglobovima koljena i lagano ih raširi

na strane. Studija se provodi tako da se pregleda bolno mjesto

posljednji. Provodi se aproksimativna površinska palpacija za

kako bi se utvrdila napetost mišića trbušnog zida i lokalizacija boli.

Studija se izvodi laganim pritiskom na trbušni zid rukom. OKO

napetost mišića procjenjuje se prema jačini otpora koji se osjeća

palpirajuća ruka pri dodirivanju trbuha. Treba usporediti ton

istoimeni mišići na desnoj i lijevoj strani trbušnog zida na istoj razini,

prvo pregledavajući manje bolna područja. Po težini

razlikuju se mišićne napetosti: blagi otpor, izražena napetost,

napetost daske. Napetost mišića izražena je u ograničenom

malom području ili ima proliven karakter. Napetost mišića je manifestacija

visceromotorni refleks kao rezultat nadražaja koji dolazi iz parijetalne

peritoneum, mezenterij trbušnih organa. Ovo je najvažniji simptom upale.

peritoneum. Međutim, može se primijetiti i kod bolesti organa koji se nalaze

ekstraperitonealno (pleuritis dijafragme, pleuropneumonija donjeg režnja, srčani udar

Počevši od želuca, probavni trakt, zajedno s velikim žlijezdama (jetrom i gušteračom), te slezenom i organima urogenitalnog aparata, nalazi se u trbušnoj šupljini iu zdjeličnoj šupljini.

Trbuh

Trbuh, cavitas abdominis , (gr. lapara - maternica, dakle laparotomija - operacija otvaranja abdomena) je prostor smješten u tijelu ispod dijafragme i ispunjen trbušnim organima. Trbušna šupljina sadrži želudac, tanko i debelo crijevo (osim rektuma), jetru, gušteraču, slezenu, bubrege, nadbubrežne žlijezde i mokraćovode. Osim toga, na stražnjoj stijenci trbušne šupljine, ispred tijela slabinskih kralježaka, trbušni dio aorte, prolazi donja šuplja vena, a leže živčani pleksusi, limfne žile i čvorovi. U zdjeličnoj šupljini - rektumu, organima mokraćnog sustava i unutarnjim spolnim organima.

Unutarnja površina trbušne šupljine obložena je intraabdominalnom fascijom, fascia endoabdominalis ili retroperitonealne fascije, fascia subperitonealis . Parietalni peritoneum je uz unutarnju površinu ove fascije.

Trbušnu šupljinu u cjelini moguće je vidjeti samo odstranjivanjem peritoneuma i unutarnjih organa.

Topografija:

Gornji zid trbušne šupljine je dijafragma.

Prednju stijenku tvore aponeuroze (iščašenja tetiva) tri bočna mišića i rektus abdominis mišići.

Sastav bočnih stijenki uključuje mišićne dijelove bočnih mišića trbuha.

Stražnju stijenku čine lumbalni dio kralježnice, veliki mišić psoas i kvadratni mišić donjeg dijela leđa.

Ispod trbušna šupljina prelazi u zdjeličnu šupljinu, čije dno čine mišići i fascija perineuma.

Da bi se odredila projekcija organa na prednjem trbušnom zidu, on se dijeli s dvije vodoravne linije na tri kata:

ja epigastrijum (epiplastika) - od dijafragme do linea bicostarum nacrtana između krajeva X rebara;

II. mezogastrij (maternica) - između linea bicostarum I linea bicristarum uvučen između prednjih gornjih ilijačnih bodlji;

III. hipogastrij (hipogastričan) - ispod linea bicristarum na dijafragmu zdjelice.

Svaki od tri kata podijeljen je pomoću dvije okomite linije povučene duž bočnih rubova mišića rektusa abdominisa na još tri sekundarna područja:

ja epigastrijum :

1. regio-epigastrica (epigastrijum);

2. regio hypochondria dextra (desni hipohondrij);

3. regio hypochondria sinistra (lijevi hipohondrij);

II. mezogastrij :

1. regio umbilicalis (pupčana regija);

2. regio abdominalis lateralis dextra (desna bočna regija abdomena);

3. regio abdominalis lateralis sinistra (lijeva strana trbuha);

III. hipogastrij :

1. regio pubica (stidno područje);

2. regio inquinalis dextra (desna ingvinalna regija);

3. regio inquinalis sinistra (lijeva ingvinalna regija).

Trbušna šupljina se dijeli na peritonealnu šupljinu (peritonealnu šupljinu), cavitas peritonei i retroperitonealni prostor, spatium retroperitoneale . Peritonealna šupljina obložena je seroznom membranom koja se naziva peritoneum. peritoneum .

Peritoneum

Peritoneum, peritoneum , je serozna membrana koja oblaže trbušnu šupljinu i prekriva unutarnje organe koji se nalaze u ovoj šupljini. Tvori ga stvarna ploča serozne membrane i jednoslojni pločasti epitel - mezotel. Peritoneum se sastoji od dva sloja: parijetalnog, parijetalnog, peritoneum parietale , i visceralni, peritoneum viscerale . Parijetalni peritoneum oblaže prednji i bočni zid abdomena kontinuiranim slojem iznutra, a zatim se nastavlja na dijafragmu i stražnji trbušni zid. Između peritoneuma i stijenki trbušne šupljine nalazi se sloj vezivnog tkiva s većim ili manjim udjelom masnog tkiva. U području dijafragme je nema, a na stražnjoj stijenci trbušne šupljine je dobro izražena, pokrivajući svojim ograncima bubrege, uretere, nadbubrežne žlijezde, trbušnu aortu i donju šuplju venu. Visceralni peritoneum prekriva unutarnje organe, tvoreći njihov serozni pokrov u većem ili manjem opsegu. Oba lista su u bliskom kontaktu jedan s drugim. S neotvorenom trbušnom šupljinom, između njih postoji uski jaz, koji se naziva peritonealna šupljina, cavitas peritonei , koji sadrži malu količinu serozne tekućine koja vlaži površinu organa i olakšava njihovo kretanje jedni prema drugima.

Ograničavanjem zatvorene peritonealne šupljine (peritonealne šupljine), peritonealna šupljina (peritonealis) , peritoneum je kontinuirana ploča koja prolazi od zidova trbušne šupljine do organa i od organa do njegovih zidova. Peritonealna šupljina je zatvorena serozna vrećica, koja samo u žena komunicira s vanjskom okolinom kroz trbušne otvore jajovoda.

Topografija peritoneuma:

Ø Peritoneum na unutarnjoj površini donjeg dijela prednje trbušne stijenke tvori pet nabora koji konvergiraju prema pupku, pupak :

1) neparni srednji pupčani dio, plica umbilicalis mediana (prekriva izrasli mokraćni kanal, urachus );

2) upareni medijalni umbilikalni, plicae umbilicales mediales (pokriva obrasle pupčane arterije);

3) upareni bočni umbilikalni, plicae umbilicales laterales (pokriva donje epigastrične arterije).

Navedeni nabori omeđuju tri jamice sa svake strane iznad mjehura i ingvinalnog ligamenta:

Između medijalnog i medijalnog umbilikalnog nabora nalazi se supravezikalna jama, fossae supravesicales .

Između medijalnog i lateralnog pupčanog nabora nalaze se medijalne ingvinalne jame, fossae inquinales mediales koji odgovara položaju dubokog prstena ingvinalnog kanala.

Lateralno od bočnih pupčanih nabora - lateralne ingvinalne jame, fossae inquinales laterales koji odgovara položaju vanjskog prstena ingvinalnog kanala.

Ispod medijalnog dijela ingvinalnog ligamenta nalazi se fossa femoralis , što odgovara položaju unutarnjeg prstena femoralnog kanala.

Ø Gore od pupka peritoneum prolazi od prednjeg trbušnog zida i dijafragme do dijafragmatske površine jetre u obliku falciformnog ligamenta, lig.falciforme hepatis , između dva lista čiji je slobodni prednji rub položen okrugli ligament jetre, lig.teres hepatis (prerasla pupčana vena).

Ø Peritoneum iza falciformnog ligamenta s donje površine dijafragme omotava se na dijafragmatičnu površinu jetre, tvoreći koronarni ligament, lig.coronarium hepatis , u slobodnim rubovima kojih se nalaze nastavci trokutastog oblika, koji tvore trokutaste ligamente, lig. triangulare dextrum et lig. trokutasti sinistrum .

Ø Od dijafragmalne površine jetre, peritoneum se pomiče kroz donji rub jetre do visceralne površine, od koje prolazi od desnog režnja do gornjeg kraja desnog bubrega, tvoreći lig. hepatorenale .

Ø Od vrata jetre peritoneum ide do male zakrivljenosti želuca i gornjeg dijela dvanaesnika u obliku lig.hepatogastricum et lig.hepatoduodenale . Oba ova ligamenta su duplikati peritoneuma i, kao nastavak jednog u drugi, zajedno čine mali omentum, omentum minus . U debljini hepatoduodenalnog ligamenta prolazi (s desna na lijevo) zajednički žučni kanal ( ductus choledochus ), portalna vena ( vena portae ) i vlastite jetrene arterije ( arteria hepatica propria ). Ako uzmemo prva slova latinskih naziva struktura malog omentuma, dobivamo riječ "DVA"

Ø Na maloj zakrivljenosti želuca, oba lista malog omentuma se odvajaju: jedan list pokriva prednju površinu želuca, drugi - leđa. Na većoj zakrivljenosti želuca oba lista ponovno konvergiraju i spuštaju se ispred poprečnog debelog crijeva, tvoreći lig.gastrocolicum , a zatim dalje ispred petlji tankog crijeva, tvoreći prednju ploču slobodnog dijela velikog omentuma, omentum majus . Spuštajući se prema dolje, oba se lista omotaju natrag, tvoreći stražnju ploču slobodnog dijela velikog omentuma. Dakle, veliki omentum ima dva dijela: fiksni, lig.gastrocolicum , i slobodan, koji se sastoji od 4 lista peritoneuma. Stražnja ploča velikog omentuma, koja se sastoji od dva lista peritoneuma, dopirući do poprečnog debelog crijeva, raste zajedno s njim i njegovim mezenterijem. Zajedno s potonjim, vraća se na prednji rub gušterače. Odavde se listovi razilaze: jedan, pokrivajući prednju površinu gušterače, ide do dijafragme, a drugi, pokrivajući donju površinu žlijezde, prelazi u mezenterij poprečnog debelog crijeva.

Ø Pratimo sada tok peritoneuma od istog lista, ali ne u smjeru prema gore do dijafragme, već u poprečnom smjeru. Od prednje trbušne stijenke, peritoneum oblaže bočne stijenke trbuha i, krećući se prema stražnjoj stijenci, s desne strane okružuje cekum s dodatkom koji prima mezenterij sa svih strana - mezoapendiksa . Peritoneum prekriva uzlazno debelo crijevo sa strane i sprijeda, donji dio prednje površine desnog bubrega, ureter i korijen mezenterija tankog crijeva. radix mesenterii savija se u desni list ovog mezenterija. Sa svih strana obavija jejunum i ileum i prelazi u lijevi list mezenterija tankog crijeva - mezenterij . Peritoneum dalje prekriva lijevi bubreg sprijeda i približava se silaznom debelom crijevu, prekrivajući ga sprijeda i sa strane, a na bočnoj stijenci trbuha ponovno se omotava na prednju trbušnu stijenku.

Ø Spuštajući se u šupljinu male zdjelice, peritoneum prekriva njezine zidove i organe koji leže u njemu. Cijela peritonealna šupljina, kako bi se olakšala asimilacija složenih odnosa, može se podijeliti u 3 kata:

Gornji kat je odozgo omeđen dijafragmom, odozdo poprečnim kolonom i njegovim mezenterijem, mesocolon transversum ;

Srednji kat proteže se od mesocolon transversum dolje do ulaza u malu zdjelicu;

Donji kat počinje od ulazne linije u malu zdjelicu i odgovara šupljini male zdjelice.

Ø U gornjem katu peritonealne šupljine razlikuju se tri vrećice: bursa hepatica, bursa pregastrica, bursa omentalis .

vrećica za jetru, bursa hepatica , pokriva desni režanj jetre i odvojen je od pregastrične vrećice pomoću lig.falciforme hepatis ; iza njega je ograničena na desnu stranu lig.coronarium hepatis et lig. triangulare dextrum . U dubini vrećice, ispod jetre, opipljiv je gornji pol desnog bubrega s nadbubrežnom žlijezdom.

pankreasna vrećica, Bursa pregastrica , pokriva lijevi režanj jetre, prednju površinu želuca, slezenu; lijeva strana koronarnog ligamenta i lijevi trokutasti ligament idu duž stražnjeg ruba lijevog režnja jetre. Slezena je sa svih strana prekrivena peritoneumom (intraperitonealno), koji u području vrata prelazi u želudac, tvoreći lig.gastrolienale , a na dijafragmi - lig.phrenicolienale .

vreća za punjenje, bursa omentalis , je peritonealna šupljina koja se nalazi iza želuca i manjeg omentuma. Vreća za punjenje ima 4 stijenke:

superior - kaudatni režanj jetre

Inferiorno - mezenterij poprečnog kolona

prednji - mali omentum, stražnji zid želuca, lig.gastrocolicum ,

posterior - peritoneum koji pokriva gušteraču.

Šupljina omentalne vrećice komunicira sa zajedničkom šupljinom peritoneuma kroz omentalni otvor - foramen epiploicum . Ograničen je:

odozgo - kaudatni režanj jetre,

ispred - lig.hepatoduodenale ,

· iza - lig. hepatorenale ,

lijevo - lig.gastrolienale I lig.phrenicolienale .

Ø Srednji kat peritonealne šupljine postaje vidljiv ako se veliki omentum i poprečno debelo crijevo podignu prema gore. Između bočnih stijenki abdomena i colon ascendens I kolonijalnih potomaka nalaze se desni i lijevi bočni kanali, canales laterales dexter et sinister .

Ø Prostor koji pokriva debelo crijevo podijeljen je mezenterijem tankog crijeva, koji ide od vrha prema dolje i slijeva na desno, u dva mezenterična sinusa, sinus mesentericus dexter i sinister . mezenterij tankog crijeva, mezenterij , sastoji se od dva lista između kojih prolaze grane gornjih mezenteričnih arterija i vena, limfnih žila i čvorova. Stražnji rub mezenterija, koji se pričvršćuje za stijenku abdomena i čini korijen mezenterija, radix mesenterii . Linija pričvršćivanja korijena mezenterija ide koso: od lijeve strane L II do desne ilijačne jame.

Ø Na stražnjem parijetalnom listu peritoneuma uočen je niz peritonealnih udubina koje su od praktičnog značaja jer mogu poslužiti kao mjesto za nastanak retroperitonealne kile:

Na mjestu prijelaza dvanaesnika 12 u mršavi nastaju udubljenja - recessus duodenalis superior et recessus duodenalis inferior .

U području prijelaza ileuma u slijepo postoje dvije jame - recessus ileocaecalis superior et recessus ileocaecalis inferior . Iza cekuma, kada visceralni peritoneum prelazi u parijetalni, nastaje recessus retrocaecalis .

Na lijevoj strani nalazi se recessus intersigmoideum , ova fosa je vidljiva na donjoj (lijevoj) površini mezenterija sigmoidnog debelog crijeva, ako je povučete prema gore.

Ø Donji kat predstavlja peritoneum koji prekriva zidove male zdjelice i organe genitourinarnog sustava, stoga odnos peritoneuma ovdje ovisi o spolu. Zdjelični dio sigmoidnog debelog crijeva i gornja trećina rektuma prekriveni su peritoneumom sa svih strana (intraperitonealno). Srednji dio rektuma prekriven je peritoneumom s prednje i bočne površine (mezoperitonealno), a donji nije njime prekriven (ekstraperitonealno). U muškaraca, peritoneum, koji prolazi od prednje površine rektuma do stražnje površine mokraćnog mjehura, tvori udubljenje, excavatio rectovesicalis . U žena je tok peritoneuma u zdjelici drugačiji, zbog toga što se maternica nalazi između mokraćnog mjehura i rektuma. Dakle, u zdjeličnoj šupljini kod žena postoje dva peritonealna prostora: excavatio rectouterina I excavatio vesicouterina između maternice i mjehura. Excavatio rectouterina zove se u klinici Douglas space.

Ø Organi peritoneuma prekriveni su na različite načine:

Intraperitonealno - sa svih strana, mnogi organi imaju mezenterij. To uključuje abdominalni jednjak, želudac, gornji duodenum, slezenu, jejunum i ileum (mezenterij - mezenterij ), cekum i slijepo crijevo ( mezoapendiksa ), poprečni kolon ( mesocolon transversum ), sigmoidni kolon ( mesosigmoideum ), jajovod ( mezosalpinks ). Jajnik nije prekriven mezenterijem, ali ima mezenterij - mezoovarij .

Mezoperitonealno - s dvije ili tri strane. Mezoperitonealno pokriveni: jetra, žučni mjehur, uzlazni i silazni kolon, srednja trećina rektuma, ispunjen mjehur, maternica (jer vaginalni dio maternice nije prekriven peritoneumom).

Ekstraperitonealno – s jedne strane. Ti se organi nalaze iza peritoneuma (retroperitonealno). Ekstraperitonealno prekriveno: dvanaesnik, gušterača, bubrezi, lijeva nadbubrežna žlijezda (desna nadbubrežna žlijezda nije prekrivena peritoneumom, jer je uz desni režanj jetre), donja trećina rektuma, neispunjen mokraćni mjehur.

15.1. GRANICE, PODRUČJA I ODSJECI ABDOMINA

Odozgo, trbuh je ograničen obalnim lukovima, odozdo - ilijačnim grebenima, ingvinalnim ligamentima i gornjim rubom stidne fuzije. Bočna granica trbuha ide okomitim linijama koje povezuju krajeve XI rebra s prednjim gornjim bodljama (slika 15.1).

Trbuh je dvjema vodoravnim linijama podijeljen u tri dijela: epigastrij (epigastrium), maternicu (mesogastrium) i hipogastrij (hypogastrium). Vanjski rubovi rektusa abdominisa idu odozgo prema dolje i dijele svaki dio na tri područja.

Treba imati na umu da granice trbušne šupljine ne odgovaraju granicama prednjeg trbušnog zida. Trbušna šupljina je prostor prekriven intraabdominalnom fascijom, odozgo omeđen dijafragmom, odozdo - graničnom linijom koja odvaja trbušnu šupljinu od zdjelične šupljine.

Riža. 15.1.Podjela abdomena na odjele i regije:

1 - projekcija kupole dijafragme;

2 - linea costarum; 3 - linea spmarum; a - epigastrium; b - maternica; u - hipogastriju; I - stvarna epigastrična regija; II i III - desni i lijevi hipohondrij; V - pupčana regija; IV i VI - desno i lijevo bočno područje; VIII - suprapubična regija; VII i IX - ilioingvinalne regije

15.2. ANTERELATERALNA TRBUŠNA STIJEDKA

Anterolateralni trbušni zid je kompleks mekih tkiva koji se nalaze unutar granica abdomena i prekrivaju trbušnu šupljinu.

15.2.1. Projekcija organa na anterolateralnu trbušnu stijenku

Jetra (desni režanj), dio žučnog mjehura, jetrena fleksura debelog crijeva, desna nadbubrežna žlijezda, dio desnog bubrega projicirani su u desni hipohondrij (slika 15.2).

Lijevi režanj jetre, dio žučnog mjehura, dio tijela i pilorični dio želuca, gornja polovica dvanaesnika, duodeno-jejunalni spoj (zavoj), gušterača, dijelovi desnog i lijevog bubrega , aorta s celijakalnim deblom, celijakalni pleksus, projicirani su u epigastričnu regiju mali dio perikarda, donja šuplja vena.

U lijevi hipohondrij projicira se dno, kardija i dio tijela želuca, slezena, rep gušterače, dio lijevog bubrega i dio lijevog režnja jetre.

Uzlazni kolon, dio ileuma, dio desnog bubrega i desni ureter projicirani su u desnu lateralnu regiju abdomena.

Dio želuca (veća zakrivljenost), poprečno debelo crijevo, petlje jejunuma i ileuma, dio desnog bubrega, aorta i donja šuplja vena projicirani su u područje pupka.

Silazni kolon, petlje jejunuma i lijevi ureter projicirani su u lijevu bočnu regiju abdomena.

Cekum sa slijepim crijevom i terminalni ileum projicirani su u desnu ilio-ingvinalnu regiju.

Petlje jejunuma i ileuma projiciraju se u suprapubičnu regiju, mjehur je u punom stanju, dio je sigmoidnog kolona (prijelaz u ravnu liniju).

Sigmoidni kolon i petlje jejunuma i ileuma projiciraju se u lijevu ilio-ingvinalnu regiju.

Maternica inače ne izlazi izvan gornjeg ruba pubične simfize, ali se tijekom trudnoće, ovisno o razdoblju, može projicirati u suprapubičnu, umbilikalnu ili epigastričnu regiju.

Riža. 15.2.Projekcija organa na prednjem trbušnom zidu (iz: Zolotko Yu.L., 1967):

1 - prednja granica pleure; 2 - prsna kost; 3 - jednjak; 4 - srce; 5 - lijevi režanj jetre; 6 - kardija želuca; 7 - dno želuca; 8 - interkostalni prostor; 9 - XII rebro; 10 - zajednički žučni kanal; 11 - slezena; 12 - tijelo želuca; 13 - lijevi zavoj debelog crijeva; 14 - obalni luk; 15 - duodenalno-jejunalni zavoj; 16 - jejunum; 17 - silazni debelo crijevo; 18 - sigmoidni debelo crijevo; 19 - krilo ileuma; 20 - prednja gornja kralježnica ileuma; 21 - V lumbalni kralježak; 22 - jajovod; 23 - ampula rektuma; 24 - vagina; 25 - maternica; 26 - rektum; 27 - slijepo crijevo; 28 - ileum; 29 - slijepo crijevo; 30 - usta ileocekalnog ventila; 31 - uzlazno debelo crijevo; 32 - dvanaesnik;

33 - desni zavoj debelog crijeva; 34 - pyloric želuca; 35 - žučni mjehur; 36 - cistični kanal; 37 - zajednički jetreni kanal; 38 - lobarni jetreni kanali; 39 - jetra; 40 - dijafragma; 41 - lako

15.2.2. Topografija slojeva i slabosti anterolateralne trbušne stijenke

Kožapodručje je pokretljivo, elastično, što mu omogućuje korištenje u plastične svrhe u plastičnoj kirurgiji defekata lica (metoda Filatov stem). Dlaka je dobro razvijena.

Potkožno masno tkivo podijeljen površinskom fascijom u dva sloja, stupanj njegove razvijenosti može biti različit kod različitih ljudi. U području pupka vlakna su praktički odsutna, duž bijele linije je slabo razvijena.

površinska fascija sastoji se od dva lista – površinskog i dubokog (Thompsonova fascija). Duboki list je mnogo jači i gušći od površinskog i pričvršćen je na ingvinalni ligament.

vlastitu fasciju prekriva trbušne mišiće i spaja se s ingvinalnim ligamentom.

Najpovršniji vanjski kosi mišić trbuha. Sastoji se od dva dijela: mišićnog, smještenog lateralnije, i aponeurotičnog, koji leži ispred rektusa abdominisa i sudjeluje u formiranju rektusnog omotača. Donji rub aponeuroze zadeblja, skreće prema dolje i prema unutra i tvori ingvinalni ligament.

Dublje smješten unutarnji kosi mišić trbuha. Također se sastoji od mišićnog i aponeurotičnog dijela, ali aponeurotski dio ima složeniju strukturu. Aponeuroza ima uzdužnu fisuru koja se nalazi oko 2 cm ispod pupka (Douglasova linija ili lučna). Iznad ove linije, aponeuroza se sastoji od dva lista, od kojih se jedan nalazi ispred rektusa abdominisa, a drugi je iza njega. Ispod Douglasove linije, oba se lista spajaju jedna s drugom i nalaze se ispred rektus mišića (slika 15.4).

rectus abdominis nalazi se u srednjem dijelu trbuha. Njegova vlakna su usmjerena odozgo prema dolje. Mišić je podijeljen s 3-6 tetivnih mostova i leži u vlastitoj vagini, koju tvore aponeuroze unutarnjih i vanjskih kosih i poprečnih trbušnih mišića. Prednji zid vagine predstavljen je aponeurozom

vanjski kosi i djelomično unutarnji kosi trbušni mišići. Lagano je odvojen od rektusnog mišića, ali se spaja s njim u području tetivnih mostova. Stražnju stijenku čine aponeuroze unutarnjeg kosog (djelomično), poprečni trbušni mišići i intraabdominalna fascija i nigdje ne srastaju s mišićem, tvoreći

Riža. 15.3.Slojevi anterolateralnog trbušnog zida (od: Voilenko V.N. i drugi,

1965):

1 - rectus abdominis; 2 - vanjski kosi mišić trbuha; 3 - skakač između segmenata rektus mišića; 4 - aponeuroza vanjskog kosog mišića trbuha; 5 - piramidalni mišić; 6 - sjemena vrpca; 7 - ilio-ingvinalni živac; 8 - prednje i bočne kožne grane iliac-hipogastričnog živca; 9, 12 - prednje kožne grane interkostalnih živaca; 10 - bočne kožne grane interkostalnih živaca; 11 - prednji zid ovojnice rektus abdominis mišića

stanični prostor u kojem prolaze gornje i donje epigastrične žile. U tom su slučaju odgovarajuće vene u pupku međusobno povezane i tvore duboku vensku mrežu. U nekim slučajevima, rektus abdominis je odozdo ojačan piramidalnim mišićem (slika 15.3).

Riža. 15.4.Duboke krvne žile anterolateralne trbušne stijenke (iz: Voilenko V.N. et al., 1965):

I - gornja epigastrična arterija i vena; 2, 13 - stražnji zid ovojnice rektus abdominis mišića; 3 - interkostalne arterije, vene i živci; 4 - poprečni trbušni mišić; 5 - ilijak-hipogastrični živac; 6 - dagoobraznaya linija; 7 - donja epigastrična arterija i vena; 8 - rectus abdominis; 9 - ilioingvinalni živac; 10 - unutarnji kosi mišić trbuha;

II - aponeuroza unutarnjeg kosog mišića trbuha; 12 - prednji zid ovojnice rektus abdominis mišića

poprečni trbušni mišić leži dublje od svih ostalih. Također se sastoji od mišićnog i aponeurotičnog dijela. Vlakna su mu poprečno smještena, dok je aponeurotični dio znatno širi od mišićnog, zbog čega se na mjestu njihova prijelaza nalaze mali prorezni prostori. Prijelaz mišićnog dijela u tetivu ima oblik polukružne linije, koja se naziva lunatna ili Spiegelova linija.

Prema Douglasovoj liniji dijeli se i aponeuroza poprečnog trbušnog mišića: iznad te linije prolazi ispod rektusa abdominisa i sudjeluje u formiranju stražnje stijenke rodnice rektusa mišića, a ispod crte sudjeluje u formiranje prednjeg zida vagine.

Pod poprečnim mišićem nalazi se intraabdominalna fascija, koja se u razmatranom području naziva poprečno (duž mišića na kojem leži) (slika 15.4).

Treba napomenuti da se aponeuroze lijevog i desnog kosog i poprečnog trbušnog mišića stapaju jedna s drugom duž središnje linije, tvoreći linea alba. S obzirom na relativnu malobrojnost krvnih žila, postojanje povezanosti svih slojeva i dovoljnu čvrstoću, upravo je bijela linija abdomena mjesto najbržeg kirurškog pristupa za intervencije na unutarnjim organima abdomena.

Na unutarnjoj površini trbušne stijenke može se identificirati niz nabora i udubljenja (jama).

Izravno duž središnje linije nalazi se okomito srednji pupčani nabor, koji je ostatak mokraćnog kanala fetusa, koji je naknadno prerastao. U kosom smjeru od pupka do bočnih površina mokraćnog mjehura nalaze se unutarnji, ili medijalni, desni i lijevi pupčani nabori. Oni su ostaci obliteriranih umbilikalnih arterija prekrivenih peritoneumom. Konačno, od pupka do sredine ingvinalnog ligamenta protežu se bočni ili vanjski pupčani nabori, formirani peritoneumom koji prekriva donje epigastrične žile.

Između ovih nabora nalaze se supravezikalna, medijalna ingvinalna i lateralna ingvinalna jama.

Pod pojmom "slabe točke trbušnog zida" objedinjuju se njegovi dijelovi koji slabo obuzdavaju intraabdominalni pritisak i, kada se povećava, mogu biti mjesta za izlazak kila.

Ova mjesta uključuju sve gore navedene jame, ingvinalni kanal, bijelu liniju trbuha, lunatne i lunaste linije.

Riža. 15.5.Topografija unutarnje površine prednjeg bočnog trbušnog zida:

1 - rectus abdominis; 2 - poprečna fascija; 3 - srednji nabor; 4 - unutarnji pupčani nabor; 5 - vanjski pupčani nabor; 6 - bočna ingvinalna jama; 7 - medijalna ingvinalna jama; 8 - supravezikalna jama; 9 - femoralna jama; 10 - lakunarni ligament; 11 - duboki femoralni prsten; 12 - vanjska ilijačna vena; 13 - vanjska ilijačna arterija; 14 - sjemena vrpca, 15 - duboki prsten ingvinalnog kanala; 16 - donje epigastrične posude; 17 - pupčana arterija; 18 - parijetalni peritoneum

15.2.3. Topografija ingvinalnog kanala

Ingvinalni kanal (canalis inguinalis) nalazi se iznad ingvinalnog ligamenta i predstavlja prorez poput proreza između njega i širokih trbušnih mišića. U ingvinalnom kanalu razlikuju se 4 stijenke: prednja, gornja, donja i stražnja, te 2 otvora: unutarnji i vanjski (sl. 15.6).

Prednji zid ingvinalnog kanala je aponeuroza vanjskog kosog trbušnog mišića, koja u svom donjem dijelu zadeblja i uvlači se unatrag, tvoreći ingvinalni ligament. Ovo posljednje je donji zid ingvinalnog kanala. U ovom području rubovi unutarnjih kosih i poprečnih mišića nalaze se nešto iznad ingvinalnog ligamenta, te se tako formira gornja stijenka ingvinalnog kanala. Stražnji zid predstavljena transverzalnom fascijom.

vanjska rupa, ili površinski ingvinalni prsten (annulus inguinalis superficialis), koji tvore dvije noge aponeuroze vanjskog kosog trbušnog mišića, koje se odvajaju na strane i pričvršćuju se na stidnu simfizu i stidnu kvržicu. Istodobno, izvana su noge ojačane tzv. interpedunkularnim ligamentom, a iznutra savijenim ligamentom.

unutarnja rupa, ili duboki ingvinalni prsten (annulus inguinalis profundus), je defekt u poprečnoj fasciji, koji se nalazi na razini lateralne ingvinalne jame.

Sadržaj ingvinalnog kanala kod muškaraca su ilioingvinalni živac, genitalna grana femoralno-genitalnog živca i sjemena vrpca. Potonji je skup anatomskih tvorevina povezanih labavim vlaknima i prekrivenih vaginalnom membranom i mišićem koji podiže testis. U sjemenoj vrpci iza sjemenovoda s a. cremasterica i vene, anteriorno od njih su testikularna arterija i pampiniformni venski pleksus.

Sadržaj ingvinalnog kanala kod žena su ilioingvinalni živac, genitalna grana femoralno-genitalnog živca, vaginalni nastavak peritoneuma i okrugli ligament maternice.

Treba imati na umu da je ingvinalni kanal izlazna točka dviju vrsta kila: izravne i kose. U slučaju da tok hernialnog kanala odgovara položaju ingvinalnog kanala, tj. usta hernialne vrećice nalaze se u bočnoj jami, kila se naziva koso. Ako kila izlazi u području medijalne jame, tada se naziva izravna. Također je moguće stvaranje kongenitalnih kila ingvinalnog kanala.

Riža. 15.6. ingvinalni kanal:

1 - prednji zid ingvinalnog kanala (aponeuroza vanjskog kosog mišića trbuha); 2 - gornji zid ingvinalnog kanala (donji rubovi unutarnjih kosih i poprečnih trbušnih mišića; 3 - stražnji zid ingvinalnog kanala (poprečna fascija); 4 - donji zid ingvinalnog kanala (ingvinalni ligament); 5 - aponeuroza vanjski kosi trbušni mišić; 6 - ingvinalni ligament; 7 - unutarnji kosi mišić trbuha; 8 - poprečni trbušni mišić; 9 - poprečna fascija; 10 - ilioingvinalni živac; 11 - genitalna grana femoralno-genitalnog živca; 12 - spermatični vrpca; 13 - mišić koji podiže testis; 14 - sjemeno - eferentni kanal; 15 - vanjska sjemena fascija

15.2.4. Topografija krvnih žila i živaca anterolateralne trbušne stijenke

Krvne žile anterolateralne trbušne stijenke raspoređene su u nekoliko slojeva. Ogranci femoralne arterije prolaze najpovršnije u potkožnom masnom tkivu hipogastrija: vanjska pudendalna, površinska epigastrična i površinska arterija koja obavija ilium. Arterije prate jednu ili dvije vene istog imena. U potkožnom masnom tkivu epigastrija prolazi odozgo prema dolje torakalna vena (v. thoracoepigastrica) koja se proteže do pupčane regije, gdje se spaja s površinskom paraumbilikalnom venskom mrežom. Tako se u području pupka stvara anastomoza između sustava donje šuplje vene (zbog površnih epigastričnih vena) i gornje šuplje vene (zbog torakalne vene).

Između poprečnih i unutarnjih kosih mišića trbuha nalaze se interkostalne arterije i vene koje pripadaju 7-12 interkostalnim prostorima.

Uz stražnju stijenku ovojnice mišića rektusa abdominisa leže donja epigastrična arterija i vena (ispod pupka) i gornje epigastrične žile (iznad pupka). Prve su grane vanjskih ilijačnih arterija i vena, potonje su izravni nastavak unutarnjih arterija i vena dojke. Kao rezultat spajanja ovih vena u pupku nastaje još jedna anastomoza između sustava donje šuplje vene (zbog donjih epigastričnih vena) i gornje šuplje vene (zbog gornjih epigastričnih vena).

U području pupka, s unutarnje strane, na anterolateralnu trbušnu stijenku pričvršćen je okrugli ligament jetre, u čijoj se debljini nalaze paraumbilikalne vene koje imaju vezu s portalnom venom. Zbog toga se u području pupka stvaraju takozvane porto-kavalne anastomoze između umbilikalnih vena i donje i gornje epigastrične vene (duboke) i površne epigastrične vene (površinske). Od veće kliničke važnosti je površinska anastomoza: s portalnom hipertenzijom, safene vene naglo se povećavaju u veličini, ovaj simptom se naziva "glava meduze".

Inervaciju anterolateralnog trbušnog zida provodi 6 donjih interkostalnih živaca. Stabla živaca nalaze se između poprečnih i unutarnjih kosih mišića, dok epigastrij inerviraju 7., 8. i 9. interkostalni živac, želudac 10. i 11., hipogastrij 12. interkostalni živac, koji se naziva hipohondrij. .

15.3. DIJAFRAGMA

Dijafragma je kupolasti septum koji odvaja prsnu šupljinu od trbušne šupljine. Sa strane prsne šupljine prekrivena je intratorakalnom fascijom i parijetalnom pleurom, sa strane trbušne šupljine - intraabdominalnom fascijom i parijetalnim peritoneumom. Anatomska karakteristika

Dodijeliti dijelove tetiva i mišića dijafragme. U mišićnom dijelu razlikuju se tri dijela prema mjestima pričvršćivanja dijafragme: sternum, kostalni i lumbalni.

Riža. 15.7.Donja površina dijafragme:

1 - dio tetive; 2 - prsni dio; 3 - obalni dio; 4 - lumbalni dio; 5 - sternokostalni trokut; 6 - lumbokostalni trokut; 7 - otvor donje šuplje vene; 8 - otvor jednjaka; 9 - otvor aorte; 10 - medijalna interpedunkularna pukotina; 11 - bočna interpedunkularna pukotina; 12 - aorta; 13 - jednjak; 14 - desni vagusni živac; 15 - aorta; 16 - torakalni limfni kanal; 17 - simpatički deblo; 18 - neparena vena; 19 - splanhnički živci

Topografija otvora i trokuta dijafragme

Sternokostalni trokuti nalaze se sprijeda između prsne kosti i kostalnih dijelova, a lumbokostalni trokuti straga. U tim trokutima nema mišićnih vlakana, a listovi intraabdominalne i intratorakalne fascije su u kontaktu.

Lumbalni dio dijafragme tvori tri uparene noge: medijalnu, srednju i lateralnu. Medijalne noge križaju jedna drugu, zbog čega se između njih formiraju dva otvora - aorta (straga) i jednjak (sprijeda). U ovom slučaju, mišićna vlakna koja okružuju otvor jednjaka tvore sfinkter jednjaka. Sadržaj preostalih rupa prikazan je na sl. 15.7.

15.4. PREGLED TOPOGRAFIJE POVRŠNJEG KATA

TRBUŠNA ŠUPLJINA

Gornji kat trbušne šupljine nalazi se od dijafragme do korijena mezenterija poprečnog debelog crijeva, čija se projekcija više ili manje podudara s bikostalnom linijom.

Unutarnji organi

U gornjem dijelu trbušne šupljine nalaze se jetra, žučni mjehur, želudac, slezena i dio dvanaesnika. Unatoč tome što gušterača leži u retroperitonealnom tkivu, zbog svoje topografske, kliničke i funkcionalne blizine navedenim organima, naziva se i organima gornjeg kata trbušne šupljine.

Peritonealne vrećice i ligamenti

Peritoneum gornjeg kata, koji pokriva unutarnje organe, tvori tri vrećice: jetrenu, pregastričnu i omentalnu. Istodobno, ovisno o stupnju pokrivenosti peritoneumom, izolirani su intraperitonealno ili intraperitonealno (sa svih strana), mezoperitonealno (s tri strane) i retroperitonealno (s jedne strane) (sl. 15.8).

Jetrena vrećica ograničena je medijalno falciformnim i okruglim ligamentima jetre i sastoji se od tri dijela. Suprahepatična regija ili desni subdijafragmalni prostor, nalazi se između dijafragme i jetre, najviše je mjesto u trbušnoj šupljini.

Riža. 15.8.Shema sagitalnog reza trbuha:

1 - anterolateralni trbušni zid; 2 - subfrenični prostor; 3 - jetra; 4 - hepato-gastrični ligament; 5 - subhepatični prostor; 6 - želudac; 7 - gastrocolični ligament; 8 - rupa za žlijezdu; 9 - gušterača; 10 - vrećica za punjenje; 11 - mezenterij poprečnog debelog crijeva; 12 - poprečni debelo crijevo; 13 - velika žlijezda; 14 - parijetalni peritoneum; 15 - petlje tankog crijeva i mezenterij tankog crijeva

šupljine. U tom prostoru se nakuplja zrak kada su unutarnji organi perforirani. Sprijeda prelazi u prehepatičnu pukotinu, koja se nalazi između jetre i anterolateralne stijenke abdomena. Prehepatična pukotina odozdo prelazi u subhepatični prostor smješten između visceralne površine jetre i organa koji leže ispod - dijela duodenuma i jetrene fleksure debelog crijeva. Na lateralnoj strani subhepatični prostor komunicira s desnim lateralnim kanalom. U posteromedijalnom dijelu subhepatičnog prostora između hepatoduodenalnog i hepatorenalnog ligamenta nalazi se prorez u obliku proreza - omentalni, ili Winslow, otvor koji povezuje jetrenu vrećicu s omentalnom vrećicom.

Vrećica za punjenje zauzima stražnji lijevi položaj. Straga je ograničen parijetalnim peritoneumom, ispred i bočno - želucem sa svojim ligamentima, medijalno - zidovima omentalnog otvora. To je prostor sličan prorezu koji, osim omentalnog otvora, nema veze s trbušnom šupljinom. Ova činjenica objašnjava mogućnost dugog, asimptomatskog tijeka apscesa smještenog u omentalnoj vrećici.

Vrećica gušterače zauzima prednji lijevi položaj. Iza je ograničen želucem sa svojim ligamentima i djelomično slezenom, ispred - anterolateralnom stijenkom abdomena. Gornji dio pankreasne vreće naziva se lijevi subdijafragmalni prostor. S bočne strane vrećica komunicira s lijevim lateralnim kanalom.

Krvne žile

zaliha krviorgana gornjeg kata trbušne šupljine (sl. 15.9) osigurava trbušni dio silazne aorte. Na razini donjeg ruba XII torakalnog kralješka od njega se povlači celijakalni trup, koji se gotovo odmah dijeli na svoje završne grane: lijevu želučanu, zajedničku jetrenu i slezensku arteriju. Lijeva želučana arterija ide do kardije želuca, a zatim se nalazi na lijevoj polovici male zakrivljenosti. Zajednička jetrena arterija daje grane: do dvanaesnika - gastroduodenalna arterija, do želuca - desna želučana arterija, a zatim prelazi u vlastitu jetrenu arteriju, koja opskrbljuje krvlju jetru, žučni mjehur i žučne kanale. Slezena arterija ide gotovo vodoravno ulijevo do slezene, dajući kratke grane u želudac duž puta.

Venska krv iz organa gornjeg kata trbušne šupljine teče u portalnu venu (iz svih neparnih organa osim jetre), koja je usmjerena na portal jetre, koji se nalazi u hepatoduodenalnom ligamentu. Krv teče iz jetre u donju šuplju venu.

Živci i živčani pleksusi

inervacijagornji kat trbušne šupljine provode živci vagus, simpatički trup i celijakalni živci. Duž cijelog toka trbušne aorte nalazi se pleksus trbušne aorte, kojeg čine simpatičke i parasimpatičke grane. Na mjestu polaska iz aorte celijakalnog trupa formira se celijakalni pleksus koji daje grane,

Riža. 15.9.Gornji kat trbušne šupljine (iz: Voilenko V.N. et al., 1965):

I - zajednička jetrena arterija; 2 - slezena arterija; 3 - celijakija debla; 4 - lijeva želučana arterija i vena; 5 - slezena; 6 - želudac; 7 - lijeva gastrocolična arterija i vena; 8 - velika žlijezda; 9 - desna gastrocolična arterija i vena; 10 - dvanaesnik;

II - desna želučana arterija i vena; 12 - gastroduodenalna arterija i vena; 13 - zajednički žučni kanal; 14 - donja šuplja vena; 15 - portalna vena; 16 - vlastita jetrena arterija; 17 - jetra; 18 - žučni mjehur

šireći se zajedno s granama celijačnog debla. Kao rezultat toga, živčani pleksusi organa (jetreni, slezeni, bubrežni) formiraju se u blizini organa, osiguravajući inervaciju odgovarajućih organa. Na početku gornje mezenterične arterije nalazi se gornji mezenterični pleksus koji je uključen u inervaciju želuca.

Skupine limfnih čvorova

limfni sustav gornji kat trbušne šupljine predstavljen je limfnim kolektorima koji tvore torakalni limfni kanal, limfne žile i čvorove. Moguće je razlikovati regionalne skupine limfnih čvorova koji skupljaju limfu iz pojedinih organa (desni i lijevi želudac, jetra, slezena), te kolektore koji primaju limfu iz više organa. Tu spadaju celijačni i aortalni limfni čvorovi. Iz njih limfa teče u torakalni limfni kanal koji nastaje spajanjem dva lumbalna limfna stabla.

15.5. KLINIČKA ANATOMIJA ŽELUCA

Anatomska karakteristika

Želudac je šuplji mišićni organ u kojem su izolirani kardijalni dio, fundus, tijelo i pilorički dio. Stijenka želuca sastoji se od 4 sloja: sluznice, submukoze, mišićnog sloja i peritoneuma. Slojevi su međusobno povezani u parovima, što im omogućuje kombiniranje u kućišta: mukosubmukozno i ​​serozno-mišićno (slika 15.10).

Topografija želuca

Holotopija.Želudac se nalazi u lijevom hipohondriju, dijelom u epigastriju.

Skeletotopijaželudac je izrazito nestabilan i razlikuje se u napunjenom i ispražnjenom stanju. Ulaz u želudac projicira se na točku spajanja s prsnom kosti VI ili VII rebrene hrskavice. Pilorus se projicira 2 cm desno od središnje linije u razini VIII rebra.

Sintopija.Prednji zid želuca je uz anterolateralni trbušni zid. Veća zakrivljenost je u kontaktu s poprečnom

debelo crijevo, mali - s lijevim režnjem jetre. Stražnja stijenka je u bliskom kontaktu s gušteračom, a nešto labavija s lijevim bubregom i nadbubrežnom žlijezdom.

Spojni uređaj. Postoje duboki i površinski ligamenti. Površinski ligamenti su pričvršćeni duž velike i male zakrivljenosti i nalaze se u frontalnoj ravnini. To uključuje veću zakrivljenost gastroezofagealnog ligamenta, gastro-freničnog ligamenta, gastro-spleničkog ligamenta, gastrocoličnog ligamenta. Duž male krivine nalaze se hepatoduodenalni i jetreno-želučani ligamenti, koji se zajedno s gastrofreničkim ligamentom nazivaju manjim omentumom. Duboki ligamenti su pričvršćeni na stražnju stijenku želuca. To su gastro-pankreatični ligament i pilorično-pankreatični ligament.

Riža. 15.10.Dijelovi želuca i dvanaesnika. Želudac: 1 - srčani dio; 2 - dno; 3 - tijelo; 4 - antralni dio; 5 - vratar;

6 - gastroduodenalni spoj. Duodenum;

7 - gornji vodoravni dio;

8 - silazni dio; 9 - donji vodoravni dio; 10 - uzlazni dio

Prokrvljenost i venski povratak

Zaliha krvi.Postoji 5 izvora dotoka krvi u želudac. Desna i lijeva gastroepiploična arterija nalaze se duž velike zakrivljenosti, a desna i lijeva želučana arterija smještene su duž male zakrivljenosti. Osim toga, dio kardije i stražnji zid tijela napajaju kratke želučane arterije (Sl. 15.11).

Venski krevetŽeludac se dijeli na intraorganski i ekstraorganski dio. Intraorganska venska mreža nalazi se u slojevima koji odgovaraju slojevima stijenke želuca. Ekstraorganski dio u osnovi odgovara arterijskom koritu. Venska krv iz želuca

teče u portalnu venu, ali treba imati na umu da u području kardije postoje anastomoze s venama jednjaka. Tako se u području kardije želuca stvara porto-kavalna venska anastomoza.

inervacija

inervacijaŽeludac izvode ogranci živaca vagusa (parasimpatički) i pleksusa celijakije.

Riža. 15.11.Arterije jetre i želuca (iz: Big Medical Encyclopedia. - T. 10. - 1959):

1 - cistični kanal; 2 - zajednički jetreni kanal; 3 - vlastita jetrena arterija; 4 - gastroduodenalna arterija; 5 - zajednička jetrena arterija; 6 - donja frenična arterija; 7 - celijakija debla; 8 - stražnji vagusni živac; 9 - lijeva želučana arterija; 10 - prednji vagusni živac; 11 - aorta; 12, 24 - slezenska arterija; 13 - slezena; 14 - gušterača; 15, 16 - lijeva gastroepiploična arterija i vena; 17 - limfni čvorovi gastroepiploičnog ligamenta; 18, 19 - desna gastroepiploična vena i arterija; 20 - velika žlijezda; 21 - desna želučana vena; 22 - jetra; 23 - slezenska vena; 25 - zajednički žučni kanal; 26 - desna želučana arterija; 27 - portalna vena

Limfna drenaža. Slično venskom koritu, limfni sustav se također dijeli na intraorganski (po slojevima stijenke) i ekstraorganski dio, koji odgovara toku želučanih vena. Regionalni limfni čvorovi za želudac su čvorovi malog i velikog omentuma, kao i čvorovi koji se nalaze na vratima slezene i duž celijačnog trupa (slika 15.12).

Riža. 15.12.Skupine limfnih čvorova gornjeg kata trbušne šupljine: 1 - jetreni čvorovi; 2 - celijakijski čvorovi; 3 - dijafragmalni čvorovi; 4 - lijevi želučani čvorovi; 5 - slezenski čvorovi; 6 - lijevi gastro-omentalni čvorovi; 7 - desni gastro-omentalni čvorovi; 8 - desni želučani čvorovi; 9 - pyloric čvorovi; 10 - pankreatoduodenalni čvorovi

15.6. KLINIČKA ANATOMIJA JETRE I ŽUČNOG TRAKTA

Anatomska karakteristika

Jetraje veliki parenhimski organ klinastog ili trokutastog spljoštenog oblika. Ima dvije površine: gornju ili dijafragmatičnu i donju ili visceralnu. Jetra je podijeljena na desni, lijevi, četverokutni i kaudatni režanj.

Topografija jetre

Tolotopija.Jetra je smještena u desnom hipohondriju, dijelom u epigastriju, a dijelom u lijevom hipohondriju.

Skeletotopija.Gornja granica projekcije jetre na trbušni zid odgovara visini kupole dijafragme s desne strane, dok je donja izrazito individualna i može odgovarati rubu rebrenog luka ili biti viša ili niža.

Sintopija.Dijafragmalna površina jetre je usko uz dijafragmu, kroz koju dolazi u dodir s desnim plućima i dijelom sa srcem. Spoj dijafragmalne površine jetre s visceralnim stražnjim dijelom naziva se stražnji rub. Lišena je peritonealnog pokrova, što nam omogućuje da govorimo o ne-peritonealnoj površini jetre ili pars nuda. U ovom području, aorta, a posebno donja šuplja vena, blisko se spajaju s jetrom, koja se ponekad ispostavlja da je uronjena u parenhim organa. Visceralna površina jetre ima niz žljebova i udubljenja, odnosno udubljenja, čiji je položaj krajnje individualan i položen je još u embriogenezi, utori nastaju prolaskom vaskularnih i duktalnih tvorevina, a udubljenja donji organi koji pritišću jetru prema gore. Postoje desna i lijeva uzdužna brazda i poprečna brazda. Desni uzdužni sulkus sadrži žučni mjehur i donju šuplju venu, lijevi uzdužni sadrži okrugle i venske ligamente jetre, poprečni sulkus naziva se jetrenim vratima i mjesto je prodiranja u organ grana jetre. portalnu venu, pravu jetrenu arteriju i izlaz jetrenih kanala (desni i lijevi). Na lijevom režnju možete pronaći otisak iz želuca i jednjaka, s desne strane - iz duodenuma, želuca, debelog crijeva i desnog bubrega s nadbubrežnom žlijezdom.

Ligamentni aparat predstavljena mjestima prijelaza peritoneuma iz jetre u druge organe i anatomske formacije. Na površini dijafragme izoliran je hepafrenični ligament,

koji se sastoji od uzdužnog (polumjesečasti ligament) i transverzalnog (koronarni ligament s desnim i lijevim trokutastim ligamentom) dijela. Ovaj ligament je jedan od glavnih elemenata fiksacije jetre. Na visceralnoj površini nalaze se hepatoduodenalni i hepatogastrični ligamenti, koji su duplikacije peritoneuma s unutarnjim krvnim žilama, živčanim pleksusima i vlaknima. Ova dva ligamenta, zajedno s gastrofrenim ligamentom, čine mali omentum.

Krv ulazi u jetru kroz dvije posude - portalnu venu i vlastitu jetrenu arteriju. Portalna vena nastaje spajanjem gornje i donje mezenterične vene sa slezenskom venom. Kao rezultat toga, portalna vena nosi krv iz neparnih organa trbušne šupljine - tankog i debelog crijeva, želuca i slezene. Prava jetrena arterija jedna je od završnih grana zajedničke jetrene arterije (prva grana celijakijskog trunkusa). Portalna vena i vlastita jetrena arterija nalaze se u debljini hepatoduodenalnog ligamenta, dok vena zauzima srednji položaj između arterijskog trupa i zajedničkog žučnog voda.

Nedaleko od vrata jetre, ove žile su podijeljene svaka na dvije svoje završne grane - desnu i lijevu, koje prodiru u jetru i dijele se na manje grane. Žučni kanali smješteni su paralelno s žilama u parenhimu jetre. Blizina i paralelizam ovih žila i kanala omogućili su njihovo razlikovanje u funkcionalnu skupinu, takozvanu Glissonovu trijadu, čije grane osiguravaju funkcioniranje strogo definiranog dijela jetrenog parenhima, izoliranog od ostalih, zvanog segment. Segment jetre - dio jetrenog parenhima u kojem se grana segmentna grana portalne vene, kao i odgovarajuća grana vlastite jetrene arterije i segmentni žučni kanal. Trenutno je prihvaćena podjela jetre prema Couinaudu, prema kojoj se razlikuje 8 segmenata (slika 15.13).

Venski odljeviz jetre se provodi kroz sustav jetrenih vena, čiji tijek ne odgovara položaju elemenata Glissonove trijade. Značajke jetrenih vena su odsutnost ventila i jaka veza sa stromom vezivnog tkiva organa, zbog čega se ove vene ne kolabiraju kada su oštećene. U količini od 2-5, ove vene otvaraju se ustima u donju šuplju venu koja prolazi iza jetre.

Riža. 15.13.Ligamenti i segmenti jetre: 1 - desni trokutasti ligament; 2 - desni koronarni ligament; 3 - lijevi koronarni ligament; 4 - trokutasti ligament; 5 - polumjesec ligament; 6 - okrugli ligament jetre; 7 - vrata jetre; 8 - hepatoduodenalni ligament; 9 - venski ligament. I-VIII - segmenti jetre

Topografija žučnog mjehura

žučni mjehurje šuplji mišićni organ u kojem su izolirani dno, tijelo i vrat, preko kojeg je mjehur cističnim kanalom povezan s ostalim dijelovima žučnog voda.

Tolotopija.Žučni mjehur se nalazi u desnom hipohondriju.

Skeletotopija.Projekcija dna žučnog mjehura odgovara točki sjecišta obalnog luka i vanjskog ruba rektusa abdominisa.

Sintopija.Gornja stijenka žučnog mjehura usko je uz visceralnu površinu jetre, u kojoj se formira cistična fosa odgovarajuće veličine. Ponekad je žučni mjehur, kao da je, ugrađen u parenhim. Mnogo češće je donja stijenka žučnog mjehura u kontaktu s poprečnim kolonom (ponekad s dvanaesnikom i želucem).

zaliha krvižučni mjehur provodi cistična arterija, koja je u pravilu grana desne jetrene arterije. S obzirom da je njezin tijek vrlo varijabilan, u praksi se za otkrivanje cistične arterije koristi Callotov trokut. Zidovi ovog trokuta su

Riža. 15.14.Ekstrahepatični žučni kanali: 1 - desni jetreni kanal; 2 - lijevi jetreni kanal; 3 - zajednički jetreni kanal; 4 - cistični kanal; 5 - zajednički žučni kanal; 6 - supraduodenalni dio zajedničkog žučnog kanala; 7 - retroduodenalni dio zajedničkog žučnog kanala; 8 - pankreatični dio zajedničkog žučnog kanala; 9 - intramuralni dio zajedničkog žučnog kanala

cistični kanal, zajednički žučni kanal i cistična arterija. Krv iz mjehura teče cističnom venom u desnu granu portalne vene.

Topografija žučnih kanala

žučnih vodovasu šuplji cjevasti organi koji osiguravaju prolaz žuči iz jetre u dvanaesnik. Izravno na vratima jetre nalaze se desni i lijevi jetreni kanali, koji, spajajući se, tvore zajednički jetreni kanal. Spajajući se s cističnim kanalom, potonji formira zajednički žučni kanal, koji se, smješten u debljini hepatoduodenalnog ligamenta, otvara u lumen duodenuma s velikom papilom. Topografski se razlikuju sljedeći dijelovi zajedničkog žučnog voda (sl. 15.14): supraduodenalni (kanal se nalazi u hepatoduodenalnom ligamentu, zauzimajući krajnji desni položaj u odnosu na portalnu venu i hepatičku arteriju), retroduodenalni (kanal je nalazi se iza gornjeg vodoravnog dijela duodenuma), pankreatični (kanal se nalazi iza glave gušterače, ponekad se ispostavlja da je ugrađen u parenhim žlijezde) i intramuralni (kanal prolazi kroz stijenku duodenuma a otvara se u papili). U drugom dijelu, zajednički žučni kanal obično se spaja sa zajedničkim kanalom gušterače.

15.7. KLINIČKA ANATOMIJA GUŠTERAČE

Anatomska karakteristika

Gušterača je parenhimski organ izduženog oblika, u kojem su glava, tijelo i rep izolirani.

(Slika 15.15).

Tolotopija.Gušterača se projicira na epigastrični i djelomično lijevi hipohondrij.

Skeletotopija.Tijelo žlijezde obično se nalazi na razini drugog lumbalnog kralješka. Glava leži niže, a rep je 1 pršljen viši.

Sintopija.Glava žlijezde odozgo, odozdo i s desne strane je usko uz zavoj duodenuma. Iza glave su aorta i donja šuplja vena, a na vrhu stražnje površine -

početak portalne vene. Ispred žlijezde, odvojen od nje kutijom za punjenje, leži želudac. Stražnja stijenka želuca prilično čvrsto prianja uz žlijezdu, a ako se na njoj pojave čirevi ili tumori, patološki proces često prelazi na gušteraču (u tim slučajevima govori se o prodoru čira ili klijanju tumora u žlijezdu). Rep gušterače dolazi vrlo blizu hiluma slezene i može se oštetiti kada se slezena ukloni.

Riža. 15.15.Topografija gušterače (od: Sinelnikov R.D., 1979): 1 - slezena; 2 - gastro-slezenski ligament; 3 - rep gušterače; 4 - jejunum; 5 - uzlazni duodenum; 6 - glava gušterače; 7 - lijeva zajednička arterija kolike; 8 - lijeva zajednička vena debelog crijeva; 9 - horizontalni dio duodenuma; 10 - donji zavoj duodenuma; 11 - korijen mezenterija; 12 - silazni dio duodenuma; 13 - gornja pankreatoduodenalna arterija; 14 - gornji dio duodenuma; 15 - portalna vena; 16 - vlastita jetrena arterija; 17 - donja šuplja vena; 18 - aorta; 19 - celijakija debla; 20 - slezenska arterija

Prokrvljenost i venski odljev. Tri izvora sudjeluju u opskrbi krvlju žlijezde: celijakijski trup (kroz gastroduodenalnu arteriju) i gornja mezenterična arterija uglavnom osiguravaju opskrbu krvlju glave i tijela žlijezde; tijelo i rep žlijezde dobivaju krv iz kratkih pankreasnih ogranaka slezene arterije. Venska krv se drenira u slezensku i gornju mezenteričnu venu (slika 15.16).

Riža. 15.16.Arterije gušterače, duodenuma i slezene (iz: Sinelnikov R.D., 1979.):

I - donja šuplja vena; 2 - zajednička jetrena arterija; 3 - slezena arterija; 4 - lijeva želučana arterija; 5 - lijeva gastroepiploična arterija; 6 - kratke želučane arterije; 7 - aorta; 8 - slezenska arterija; 9 - slezenska vena; 10 - gornja pankreatoduodenalna arterija;

II - gastroduodenalna arterija; 12 - portalna vena; 13 - desna želučana arterija; 14 - vlastita jetrena arterija; 15 - desna gastroepiploična arterija

15.8. PREGLEDNA TOPOGRAFIJA DONJEG KATA TRBUŠNE ŠUPLJINE

Unutarnji organi

Donji kat trbušne šupljine nalazi se od korijena mezenterija poprečnog kolona do granične linije, tj. ulaz u karličnu šupljinu. Na tom podu leže tanko i debelo crijevo, a peritoneum ih prekriva na različite načine, zbog čega se na prijelazima visceralnog peritoneuma u parijetalni stvaraju brojna udubljenja - kanalići, sinusi, džepovi. peritoneum prelazi s organa na organ. Praktični značaj ovih udubljenja je mogućnost širenja (kanala) ili, obrnuto, razgraničenja (sinusi, džepovi) gnojnog patološkog procesa, kao i mogućnost stvaranja unutarnjih kila (džepova) (Sl. 15.17).

Korijen mezenterija tankog crijeva je duplikacija peritoneuma sa staničnim tkivom, žilama i živcima koji se nalaze unutra. Nalazi se koso: odozgo prema dolje, slijeva nadesno, počevši od razine lijeve polovice II lumbalnog kralješka i završavajući u desnoj ilijačnoj jami. Na svom putu prelazi duodenum (zadnji dio), abdominalnu aortu, donju šuplju venu, desni ureter. U svojoj debljini prolazi gornja mezenterična arterija sa svojim granama i gornja mezenterična vena.

Peritonealni sinusi i džepovi

Desni mezenterični sinus odozgo je omeđen mezenterijem transverzalnog debelog crijeva, lijevo i dolje korijenom mezenterija tankog crijeva, desno unutarnjom stijenkom uzlaznog debelog crijeva.

Lijevi mezenterični sinus omeđen odozgo korijenom mezenterija tankog crijeva, odozdo - krajnjom linijom, lijevo - unutarnjom stijenkom silaznog debelog crijeva.

Riža. 15.17.Kanali i sinusi donjeg kata trbušne šupljine: 1 - desni bočni kanal; 2 - lijevi bočni kanal; 3 - desni mezenterični sinus; 4 - lijevi mezenterični sinus

Desni bočni kanal smješten između uzlaznog kolona i anterolateralne stijenke abdomena. Kroz ovaj kanal moguća je komunikacija između jetrene vrećice i desne ilijačne jame, tj. između gornjeg i donjeg dijela trbuha.

Lijevi bočni kanal nalazi se između anterolateralne stijenke abdomena i descendentnog kolona. U gornjem dijelu kanala nalazi se dijafragmatično-količni ligament, koji zatvara kanal odozgo u 25% ljudi. Kroz ovaj kanal moguća je komunikacija (ako ligament nije izražen) između lijeve ilijačne jame i pregastrične vrećice.

Peritonealni džepovi. U predjelu duodenalno-jejunalne fleksure nalazi se Treitzova vrećica, odnosno recessus duodenojejunalis. Njegov klinički značaj leži u mogućnosti da se ovdje pojave prave unutarnje kile.

U području ileocekalnog spoja mogu se pronaći tri džepa: gornji i donji ileocekalni džep, koji se nalaze iznad i ispod spoja, te retrocekalni džep, koji se nalazi iza cekuma. Ovi džepovi zahtijevaju posebnu pozornost kirurga kada izvodi apendektomiju.

Između petlji sigmoidnog kolona nalazi se intersigmoidni džep (recessus intersigmoideus). U ovom džepu također se mogu pojaviti unutarnje kile.

Krvne žile (Slika 15.18). U razini tijela prvog lumbalnog kralješka gornja mezenterična arterija polazi iz trbušne aorte. Ulazi u korijen mezenterija tankog crijeva i grana se u vlastitu

Riža. 15.18.Grane gornje i donje mezenterične arterije: 1 - gornja mezenterična arterija; 2 - srednja arterija debelog crijeva; 3 - desna arterija debelog crijeva; 4 - ileocekalna arterija; 5 - arterija dodatka; 6 - jejunalne arterije; 7 - ilealne arterije; 8 - donja mezenterična arterija; 9 - lijeva arterija kolike; 10 - sigmoidne arterije; 11 - gornja rektalna arterija

Riža. 15.19.Portalna vena i njezini pritoci (iz: Sinelnikov R.D., 1979).

I - vene jednjaka; 2 - lijeva grana portalne vene; 3 - lijeva želučana vena; 4 - desna želučana vena; 5 - kratke želučane vene; 6 - slezenska vena; 7 - lijeva gastroepiploična vena; 8 - vene omentuma; 9 - lijeva bubrežna vena; 10 - mjesto anastomoze srednje i lijeve vene debelog crijeva;

II - lijeva vena debelog crijeva; 12 - donja mezenterična vena; 13 - jejunalne vene; 14, 23 - zajedničke ilijačne vene; 15 - sigmoidna vena; 16 - gornja rektalna vena; 17 - unutarnja ilijačna vena; 18 - vanjska ilijačna vena; 19 - srednja rektalna vena; 20 - donja rektalna vena; 21 - rektalni venski pleksus; 22 - vena dodatka; 24 - iliac-colic vena; 25 - desna vena debelog crijeva; 26 - srednja količna vena; 27 - gornja mezenterična vena; 28 - pankreatoduodenalna vena; 29 - desna gastroepiploična vena; 30 - paraumbilikalne vene; 31 - portalna vena; 32 - desna grana portalne vene; 33 - venske kapilare jetre; 34 - jetrene vene

krajnje grane. Na razini donjeg ruba tijela III lumbalnog kralješka, inferiorna mezenterična arterija odlazi iz aorte. Nalazi se retroperitonealno i daje grane u silazni kolon, sigmoid i rektum.

Venska krv iz organa donjeg kata teče u gornje i donje mezenterične vene, koje, spajajući se sa slezenskom venom, tvore portalnu venu (slika 15.19).

Živčani pleksusi

Živčani pleksusi donji kat predstavljen je dijelovima aortnog pleksusa: u razini polazišta gornje mezenterične arterije nalazi se gornji mezenterični pleksus, u razini polazišta donjeg mezenterijskog pleksusa donji mezenterični pleksus, između kojih leži intermezenteričnog pleksusa. Iznad ulaza u malu zdjelicu donji mezenterični pleksus prelazi u gornji hipogastrični pleksus. Ovi pleksusi osiguravaju inervaciju tankog i debelog crijeva.

Skupine limfnih čvorova

limfni sustav Tanko crijevo je slično arterijskom i predstavljeno je s nekoliko redova limfnih čvorova. Prvi red se nalazi duž marginalne arterije, drugi - pored srednjih arkada. Treća skupina limfnih čvorova nalazi se duž gornje mezenterične arterije i zajednička je za tanko i dio debelog crijeva. Limfni sustav debelog crijeva također se sastoji od nekoliko redova, od kojih prvi leži uz mezenterični rub crijeva. U ovom redu razlikuju se skupine limfnih čvorova slijepog, uzlaznog, poprečnog debelog crijeva, silaznog debelog crijeva i sigmoidnog debelog crijeva. U razini arkada nalazi se drugi red limfnih čvorova. Na kraju, duž debla donje mezenterične arterije nalazi se treći red limfnih čvorova. Na razini II lumbalnih kralježaka dolazi do formiranja prsnog limfnog voda.

15.9. KLINIČKA ANATOMIJA FINE

I DEBELO CRIJEVO

Debelo i tanko crijevo su šuplji mišićni cjevasti organi čija se stijenka sastoji od 4 sloja: sluznice, submukoze, mišićne i serozne membrane. Slojevi

spojeni u slučajeve slične građi stijenke želuca. Tanko crijevo je podijeljeno u tri dijela: duodenum, jejunum i ileum. Debelo crijevo je podijeljeno na 4 dijela: cekum, debelo crijevo, sigmoidno crijevo i rektum.

Tijekom abdominalnih operacija često je potrebno razlikovati tanko crijevo od debelog crijeva. Dodijelite glavne i dodatne značajke koje vam omogućuju razlikovanje jednog crijeva od drugog.

Glavne značajke: u zidu debelog crijeva, uzdužni sloj mišićnih vlakana nalazi se neravnomjerno, kombinira se u tri uzdužne vrpce; između vrpci, stijenka crijeva strši prema van; između izbočina stijenke postoje suženja, koja uzrokuju neravnine stijenke debelog crijeva. Dodatni znakovi: debelo crijevo normalno ima veći promjer od tankog crijeva; zid debelog crijeva ima sivkasto-zelenu boju, zid tankog crijeva je ružičast; arterije i vene debelog crijeva rijetko tvore razvijenu mrežu arkada, za razliku od arterija tankog crijeva.

15.9.1 Dvanaesnik

Duodenum je šuplji mišićni organ sa 4 odjeljka: gornji vodoravni, silazni, donji vodoravni i uzlazni.

Tolotopija.Duodenum se nalazi uglavnom u epigastričnom i djelomično u pupčanoj regiji.

Skeletotopija.Oblik i duljina crijeva mogu biti različiti, njegov gornji rub nalazi se na razini gornjeg ruba 1. lumbalnog kralješka, donji - na razini sredine 4. lumbalnog kralješka.

Sintopija.Korijen mezenterija poprečnog debelog crijeva prolazi vodoravno kroz sredinu silaznog dijela duodenuma. Unutarnja lijeva površina duodenuma usko je povezana s gušteračom, tu se nalazi i Vaterova bradavica - mjesto gdje se zajednički žučni i gušteračni kanali ulijevaju u crijevo. Vanjski desni zid crijeva je uz desni bubreg. Gornja stijenka crijevne ampule stvara odgovarajući utisak na visceralnoj površini jetre.

Spojni uređaj. Veći dio crijeva fiksiran je na stražnju stijenku trbuha, ali početni i završni dio leže slobodno i drže ih ligamenti. Ampulu podupiru hepatoduodenalni i duodenalni ligamenti. Konačan

odjel, ili flexura duodenojejunal,fiksiran Treitzovim ligamentom koji za razliku od ostalih ligamenata u svojoj debljini ima mišić - m. suspensorius duodeni.

zaliha krviDuodenum se sastoji od dva arterijska luka - prednjeg i stražnjeg. Gornji dio ovih lukova čine grane gastroduodenalne arterije, a donji dio grane gornje mezenterične arterije. Venske žile raspoređene su slično arterijama.

inervacijaDuodenum se provodi uglavnom vagusnim živcima i celijakalnim pleksusom.

Limfna drenaža.Glavne limfne žile nalaze se uz krvne žile. Regionalni limfni čvorovi su čvorovi koji se nalaze u vratima jetre iu korijenu mezenterija tankog crijeva.

15.9.2. Jejunum i ileum

Tolotopija.Jejunum i ileum mogu se naći u mezogastričnoj i hipogastričnoj regiji.

Skeletotopija.Tanko crijevo je nestabilno u svom položaju, samo su mu fiksirani početak i kraj, čija projekcija odgovara projekciji početka i kraja korijena mezenterija tankog crijeva.

Sintopija.U donjem katu trbušne šupljine u središnjem dijelu nalaze se jejunum i ileum. Iza njih leže organi retroperitonealnog prostora, ispred - veliki omentum. S desne strane su uzlazno debelo crijevo, cekum i slijepo crijevo, na vrhu je poprečno debelo crijevo, s lijeve strane je silazno debelo crijevo, koje odozdo prelazi u sigmoidno debelo crijevo.

zaliha krvijejunuma i ileuma provodi se na račun gornje mezenterične arterije, koja dovodi do jejunalne i ileo-intestinalne arterije (ukupni broj 11-16). Svaka od ovih arterija dijeli se prema vrsti bifurkacije, a dobivene grane se spajaju jedna s drugom, tvoreći sustav kolaterala koji se nazivaju arkade. Posljednji niz arkada nalazi se uz stijenku tankog crijeva i naziva se paralelna ili rubna žila. Od njega do stijenke crijeva vode izravne arterije, od kojih svaka opskrbljuje krvlju određeni dio tankog crijeva. Venske žile smještene su slično arterijskim. Venska krv teče u gornju mezenteričnu venu.

inervacijaTanko crijevo nosi gornji mezenterični pleksus.

Limfna drenažaiz jejunuma i ileuma ide u mezenterične limfne čvorove, zatim u limfne čvorove uz aortu i donju šuplju venu. Dio limfnih žila otvara se izravno u torakalni limfni kanal.

15.9.3. Cecum

Cekum se nalazi u desnoj ilijačnoj jami. U donjem dijelu crijeva nalazi se slijepo crijevo, ili slijepo crijevo.

Tolotopija.Cekum i slijepo crijevo u pravilu se projiciraju na desnu ilio-ingvinalnu regiju, međutim, slijepo crijevo može imati vrlo različit položaj i smjer - od suprapubične do desne bočne ili čak subkostalne regije. Tijekom operacije, mišićne trake cekuma se koriste za traženje slijepog crijeva - ušće slijepog crijeva nalazi se na spoju sve tri trake jedna s drugom.

Skeletotopijacekum, kao i debelo crijevo, je individualan. U pravilu, cekum se nalazi u desnoj ilijačnoj jami.

Sintopija.S unutarnje strane, terminalni ileum je uz cekum. Na mjestu prijelaza ileuma u slijepi nalazi se takozvani ileocekalni zalistak, ili zalistak. U gornjem dijelu cekum prelazi u uzlazni kolon.

zaliha krviCekum, kao i slijepo crijevo, provodi se zbog posljednje grane gornje mezenterične arterije - ileokolične arterije, koja se, pak, približavajući se ileocekalnom spoju, dijeli na uzlaznu granu, prednju i stražnju cekalnu arteriju i arterija slijepog crijeva. Venske žile smještene su slično arterijskim (Sl. 15.20).

inervacijacekuma i slijepog crijeva provodi se zahvaljujući mezenterijskom pleksusu.

Limfna drenaža.Regionalni limfni čvorovi za cekum i slijepo crijevo su oni koji se nalaze duž gornjih mezenteričnih žila.

Riža. 15.20.Dijelovi i krvne žile ileocekalnog kuta: 1 - ileum; 2 - slijepo crijevo; 3 - slijepo crijevo; 4 - uzlazno debelo crijevo; 5 - gornji ileo-cekalni džep peritoneuma; 6 - donji ileo-cekalni džep peritoneuma; 7 - mezenterij slijepog crijeva; 8 - prednja traka debelog crijeva; 9 - gornja kvržica ileocekalnog ventila; 10 - donje krilo; 11 - gornja mezenterična arterija i vena; 12 - arterija i vena dodatka

15.9.4. Debelo crijevo

Razlikuju se uzlazni, poprečni, silazni i sigmoidni kolon. Poprečno debelo crijevo prekriveno je peritoneumom sa svih strana, ima mezenterij i nalazi se na granici gornjeg i donjeg kata. Uzlazni i silazni kolon prekriven je peritoneumom mezoperitonealno i kruto je fiksiran u trbušnoj šupljini. Sigmoidni kolon nalazi se u lijevoj ilijačnoj jami, prekriven je peritoneumom sa svih strana i ima mezenterij. Iza mezenterija je intersigmoidni džep.

zaliha krviDebelo crijevo izvode gornja i donja mezenterična arterija.

inervacijadebelo crijevo osiguravaju grane mezenteričnog pleksusa.

Limfna drenažaprovodi se u čvorovima koji se nalaze duž mezenteričnih žila, aorte i donje šuplje vene.

15.10. PREGLEDNA TOPOGRAFIJA RETROPERITONEALNOG

PROSTORI

Retroperitonealni prostor - stanični prostor s organima, žilama i živcima smještenim u njemu, koji čini stražnji dio trbušne šupljine, ograničen sprijeda parijetalnim peritoneumom, straga - intraabdominalnom fascijom koja pokriva kralježnicu i mišiće lumbalnog dijela. regije, koje se protežu od vrha do dna od dijafragme do ulaza u malu zdjelicu. Sa strane, retroperitonealni prostor prelazi u preperitonealno tkivo. U retroperitonealnom prostoru razlikuju se srednji dio i dva bočna. U bočnom dijelu retroperitonealnog prostora nalaze se nadbubrežne žlijezde, bubrezi, ureteri. U središnjem dijelu prolaze trbušna aorta, donja šuplja vena i živčani pleksusi.

Fascije i stanični prostori

Retroperitonealna fascija dijeli retroperitonealni prostor na stanične slojeve, od kojih je prvi samo retroperitonealno tkivo, koje je ograničeno intraabdominalnom fascijom straga i retroperitonealnom fascijom sprijeda (sl. 15.21, 15.22). Ovaj sloj je nastavak preperitonealnog tkiva, prema gore prelazi u tkivo subdijafragmalnog prostora, prema dolje u tkivo male zdjelice.

Na vanjskom rubu bubrega, retroperitonealna fascija se dijeli na dva lista, koji se nazivaju prerenalna i retrorenalna fascija. Ovi listovi međusobno ograničavaju sljedeći stanični sloj - perirenalno vlakno. Masno tkivo ovog sloja okružuje bubrege sa svih strana, proteže se prema gore pokrivajući nadbubrežnu žlijezdu, a prema dolje prelazi u periureteralno tkivo i zatim se spaja s tkivom male zdjelice.

U medijalnom smjeru, retrorenalna fascija raste zajedno s intraabdominalnom fascijom, kao i s periostom XI-XII rebra, tako da sam retroperitonealni stanični sloj postaje tanji i nestaje. Straga ide prerenalna fascija

duodenuma i pankreasa i spaja se s istom fascijom suprotne strane. Između ovih organa i prerenalne fascije ostaju prostori poput proreza koji sadrže rahlo, neformirano vezivno tkivo.

Iza uzlaznog i silaznog dijela debelog crijeva nalazi se retrokolična fascija (Toldtova fascija), koja ograničava treći stanični sloj ispred - perikoloničnu celulozu. Straga je parakolično tkivo ograničeno prerenalnom fascijom.

Ovi stanični prostori su mjesto nastanka i distribucije gnojnih procesa. Zbog prisutnosti živčanih pleksusa u staničnom prostoru, lokalne blokade za ublažavanje boli imaju važnu kliničku ulogu.

Riža. 15.21.Shema retroperitonealnog prostora u vodoravnom presjeku: 1 - koža; 2 - potkožno masno tkivo; 3 - površinska fascija; 4 - vlastita fascija; 5 - tetiva mišića latissimus dorsi; 6 - latissimus dorsi mišić; 7 - mišić koji ispravlja kralježnicu; 8 - vanjski kosi, unutarnji kosi i poprečni trbušni mišići; 9 - kvadratni mišić; 10 - veliki lumbalni mišić; 11 - intraabdominalna fascija; 12 - retroperitonealna fascija; 13 - preperitonealno vlakno; 14 - lijevi bubreg; 15 - perirenalno vlakno; 16 - parakolično tkivo; 17 - uzlazni i silazni debelo crijevo; 18 - aorta; 19 - donja šuplja vena; 20 - parijetalni peritoneum

Riža. 15.22.Shema retroperitonealnog prostora na sagitalnom presjeku: - intraabdominalna fascija; 2 - vlastiti retroperitonealni stanični sloj; 3 - retrorenalna fascija; 4 - perirenalni stanični sloj; 5 - prerenalna fascija; 6 - bubreg; 7 - ureter; 8 - periureteralni stanični sloj; 9 - parakolični stanični sloj; 10 - uzlazno debelo crijevo; 11 - visceralni peritoneum

15.11. KLINIČKA ANATOMIJA BUBREGA

Anatomska karakteristika

Vanjska zgrada. Bubrezi su smješteni u bočnom dijelu retroperitonealnog prostora sa strane kralježnice. Razlikuju prednju i stražnju površinu, vanjske konveksne i unutarnje konkavne rubove. Na unutarnjem rubu nalaze se vrata bubrega, koja uključuje bubrežnu peteljku. Bubrežna peteljka sastoji se od bubrežne arterije, bubrežne vene, zdjelice, bubrežnog pleksusa i limfnih žila, koje su prekinute u bubrežnim limfnim čvorovima. Topografija elemenata bubrežne peteljke je sljedeća: bubrežna vena zauzima prednji položaj, bubrežna arterija je posteriorna od nje, a bubrežna zdjelica prati arteriju. Parenhim bubrega podijeljen je na segmente.

segmentna struktura. Anatomska osnova za podjelu bubrega na segmente je grananje bubrežne arterije. Najčešća varijanta je podjela na 5 segmenata: 1. - gornji, 2. - prednji gornji, 3. - anteroinferiorni, 4. - donji i 5. - stražnji. Između prva 4 segmenta i 5 segmenta nalazi se linija prirodne djeljivosti bubrega. Bubrezi su okruženi s tri membrane. Prva, fibrozna čahura bubrega, priliježe na parenhim, s kojim je labavo povezana, što omogućuje njezino tupo odvajanje. Druga kapsula

Adipozno – formirano od perirenalnog masnog tkiva. Treća kapsula - fascialna

Tvore ga listovi pre- i retrorenalne fascije. Uz ove tri kapsule, bubrežna peteljka, mišićno ležište i intraabdominalni tlak se odnose na fiksacijski aparat bubrega.

Topografija bubrega

Skeletotopija(Slika 15.23). Skeletotopički, bubrezi se projiciraju u razini XI torakalnog do I lumbalnog kralješka lijevo i u razini XII torakalnog - II lumbalnog kralješka desno. XII rebro prelazi lijevo

Riža. 15.23.Skeletotopija bubrega (pogled sprijeda)

bubreg u sredini, a desni bubreg - na razini gornje i srednje trećine. Na prednjem trbušnom zidu, bubrezi su projicirani u pravu epigastričnu regiju, hipohondrij i bočne regije. Hilum bubrega projicira se sprijeda do sjecišta vanjskog ruba rektusa abdominisa s linijom koja povezuje krajeve XI rebra. Iza vrata se projiciraju u kutu između ekstenzora leđa i XII rebra.

Sintopija.Sintopija bubrega je složena, a bubrezi su u kontaktu s okolnim organima preko svojih membrana i susjednih vlakana. Dakle, desni bubreg odozgo graniči s jetrom i desnom nadbubrežnom žlijezdom, s lijeve strane - s silaznim dijelom duodenuma i donjom šupljom venom, sprijeda - s uzlaznim dijelom debelog crijeva i petljama tankog crijeva. . Lijevi bubreg je u kontaktu s nadbubrežnom žlijezdom odozgo, ispred - s repom gušterače, silaznim kolonom, desno - s trbušnom aortom. Iza oba bubrega leže u ležištu koje tvore mišići lumbalne regije.

Holotopija.Uzdužne osi bubrega tvore kut otvoren prema dolje, osim toga, u vodoravnoj ravnini, bubrezi tvore kut otvoren prema naprijed. Dakle, vrata bubrega su usmjerena prema dolje i naprijed.

Prokrvljenost i venski povratak

Bubrezi se opskrbljuju krvlju putem bubrežnih arterija, koje su ogranci trbušne aorte. Desna bubrežna arterija kraća je od lijeve i prolazi iza donje šuplje vene i silaznog duodenuma. Lijeva bubrežna arterija prolazi iza repa gušterače. Prije ulaska u bubreg, donje nadbubrežne arterije odlaze iz arterija. Na vratima bubrega, arterije su podijeljene na prednje i stražnje grane, a prednja je pak podijeljena na 4 segmentne grane. U 20% slučajeva bubrezi dobivaju dodatnu opskrbu krvlju iz dodatnih ogranaka koji se protežu ili od same trbušne aorte ili od njezinih ogranaka. Akcesorne arterije najčešće ulaze u parenhim na polovima. Venski odljev se odvija kroz bubrežne vene u donju šuplju venu. Na svom putu testikularna (ovarijalna) vena ulijeva se u lijevu bubrežnu venu.

Bubrege inervira bubrežni pleksus, koji je lokaliziran duž toka bubrežne arterije.

Limfne žile bubrega ulijevaju se u limfne čvorove bubrežnih vrata, a zatim u čvorove duž aorte i donje šuplje vene.

15.12. URETER

Mokraćovodi polaze od zdjelice i završavaju uljevom u mokraćni mjehur. Oni su šuplji mišićni organ s tipičnom strukturom stijenke. Duljina uretera je 28-32 cm, promjer je 0,4-1 cm.Postoje dva odjeljka uretera: abdominalni i zdjelični, granica između njih je granična linija. Duž uretera postoje tri suženja. Prvo suženje nalazi se na spoju zdjelice s mokraćovodom, drugo u visini granične linije, a treće na ušću mokraćovoda u mokraćni mjehur.

Projekcija uretera na prednjoj trbušnoj stijenci odgovara vanjskom rubu rektusa abdominisa. Sintopijski odnosi uretera, kao i oni bubrega, posredovani su masnim tkivom koje ih okružuje. Donja šuplja vena prolazi medijalno od desnog uretera, a uzlazni kolon prolazi lateralno. Trbušna aorta prolazi medijalno od lijevog uretera, a silazni kolon prema van. Oba uretera sprijeda presijecaju spolne žile. U šupljini male zdjelice, unutarnja ilijačna arterija je uz uretere iza uretera. Osim toga, kod žena ureteri posteriorno prelaze dodatke maternice.

Mokraćovode opskrbljuju krvlju u gornjem dijelu ogranci bubrežne arterije, u srednjoj trećini arterija testisa ili jajnika, u donjoj trećini arterije mjehurića. Inervacija se provodi iz bubrežnog, lumbalnog i cističnog pleksusa.

15.13. NADBUBREŽNA

Nadbubrežne žlijezde su parne endokrine žlijezde smještene u gornjem dijelu retroperitonealnog prostora. Nadbubrežne žlijezde mogu biti u obliku polumjeseca, u obliku slova U, ovalne i u obliku šešira. Desna nadbubrežna žlijezda nalazi se između jetre i lumbalnog dijela dijafragme, dok se između žlijezde i gornjeg pola desnog bubrega nalazi sloj masnog tkiva debljine do 3 cm.Položaj lijeve nadbubrežne žlijezde je promjenjiviji: može se nalaziti iznad gornjeg pola lijevog bubrega, može se pomaknuti bliže njegovom bočnom rubu, kao i spustiti se na bubrežnu peteljku. Opskrba krvlju nadbubrežnih žlijezda dolazi iz tri glavna izvora: gornje nadbubrežne arterije (grana donje frenične arterije), srednje

nadbubrežna arterija (grana abdominalne aorte) i donja nadbubrežna arterija (grana renalne arterije). Venski odljev ide u središnju venu nadbubrežne žlijezde, a zatim u donju šuplju venu. Žlijezde inervira nadbubrežni pleksus. Žlijezde se sastoje od kortikalne i medule i proizvode brojne hormone. Korteks proizvodi glukokortikoide, mineralokortikoide i androgene, a adrenalin i norepinefrin se sintetiziraju u meduli.

15.14. LAPAROTOMIJA

Laparotomija je operativni pristup organima trbušne šupljine koji se izvodi sloj po sloj disekcijom anterolateralne trbušne stijenke i otvaranjem peritonealne šupljine.

Postoje različite vrste laparotomije: uzdužna, poprečna, kosa, kombinirana, torakolaparotomija (slika 15.24). Prilikom odabira pristupa vode se zahtjevima za rezove trbušnog zida, koji moraju odgovarati projekciji organa, dovoljno je da se organ otkrije, bude manje traumatičan i formira jak postoperativni ožiljak.

U longitudinalne incizije ubrajamo medijalne incizije (gornja medijana, srednja medijana i donja medijana laparotomija), transrektalne, pararektalne, longitudinalne lateralne. Najčešće korišteni medijalni rezovi u klinici karakterizirani su minimalnom traumom tkiva, blagim krvarenjem, bez oštećenja mišića i širokim

Riža. 15.24.Vrste laparotomskih rezova:

1 - gornja medijalna laparotomija;

2 - rez u desnom hipohondriju prema Fedorovu; 3 - pararektalni rez; 4 - prema Volkovich-Dyakonovu; 5 - donja medijalna laparotomija

pristup trbušnim organima. Ali u nizu kliničkih slučajeva pristupi longitudinalnog medijana ne mogu pružiti puni operativni pregled. Zatim pribjegavaju drugima, uključujući traumatičnije kombinirane pristupe. Prilikom izvođenja pararektalnih, kosih, transverzalnih i kombiniranih pristupa kirurg nužno križa mišiće anterolateralne trbušne stijenke, što može dovesti do njihove djelomične atrofije i, kao rezultat toga, pojave postoperativnih komplikacija, kao što su postoperativne kile.

15.15. HERNISEKCIJA

Hernija je izbočenje trbušnih organa prekrivenih peritoneumom kroz urođeni ili stečeni defekt u mišićno-aponeurotičnim slojevima trbušne stijenke. Sastavni dijelovi kile su hernijalni otvor, hernijalna vreća i hernialni sadržaj. Hernialni otvor je prirodni ili patološki otvor u mišićno-aponeurotičnom sloju trbušne stijenke kroz koji izlazi hernijalna izbočina. Hernijalna vreća je dio parijetalnog peritoneuma koji strši kroz hernialni otvor. Organi, dijelovi organa i tkiva koji se nalaze u šupljini hernialne vrećice nazivaju se hernialni sadržaj.

Riža. 15.25.Faze izolacije hernialne vrećice u kosoj ingvinalnoj kili: a - izložena je aponeuroza vanjskog kosog mišića trbuha; b - istaknuta je hernijalna vrećica; 1 - aponeuroza vanjskog kosog mišića trbuha; 2 - sjemena vrpca; 3 - hernialna vrećica

U kliničkoj praksi najčešće su ingvinalna, femoralna i umbilikalna kila.

Kod ingvinalnih kila, pod djelovanjem hernialne izbočine, zidovi ingvinalnog kanala se uništavaju, a hernijalna vrećica sa sadržajem izlazi ispod kože iznad ingvinalnog ligamenta. Hernialni sadržaj, u pravilu, su petlje tankog crijeva ili veliki omentum. Dodijeliti izravnu i kosu ingvinalnu kilu. Ako je stražnji zid ingvinalnog kanala uništen, tada hernijalna vrećica slijedi najkraći put, a hernialni prsten se nalazi u medijalnoj ingvinalnoj jami. Takva se kila naziva izravna. S kosom ingvinalnom kilom, vrata se nalaze u lateralnoj ingvinalnoj jami, hernijalna vrećica ulazi kroz duboki ingvinalni prsten, prolazi kroz cijeli kanal i, uništivši njegov prednji zid, izlazi kroz površinski prsten ispod kože. Ovisno o prirodi kile - izravnoj ili kosoj - postoje različite metode njezinog kirurškog liječenja. S izravnom ingvinalnom kilom preporučljivo je ojačati stražnji zid, s kosim, prednji zid ingvinalnog kanala.

S femoralnom kilom, njezina vrata nalaze se ispod ingvinalnog ligamenta, a hernijalna vrećica prolazi ispod kože kroz mišićnu ili vaskularnu prazninu.

Umbilikalna kila karakterizira pojava izbočine u pupku; obično se kupuje.

15.16. OPERACIJE NA ŽELUDCU

Gastrotomija- operacija otvaranja lumena želuca s naknadnim zatvaranjem ovog reza.

Indikacije za operaciju: poteškoće u dijagnozi i razjašnjavanju dijagnoze, pojedinačni polipi želuca, povreda u piloričnoj zoni želučane sluznice, strana tijela, krvareći čirevi u oslabljenih bolesnika.

Tehnika operacije. Pristup se izvodi gornjom medijalnom laparotomijom. Na granici srednje i donje trećine na prednjem zidu, rez u zidu želuca je napravljen kroz sve slojeve duljine 5-6 cm, paralelno s uzdužnom osi organa. Kukama se oplemene rubovi rane, isiše se sadržaj želuca i pregleda njegova sluznica. Ako se otkrije patologija (polip, ulkus, krvarenje), provode se potrebne manipulacije. Nakon toga se gastrotomska rana zašije dvorednim šavom.

gastrostoma- operacija stvaranja vanjske fistule želuca u svrhu umjetnog hranjenja bolesnika.

Indikacije za operaciju: cikatricijalna, tumorska stenoza jednjaka, teška traumatska ozljeda mozga, bulbarni poremećaji koji zahtijevaju dugotrajnu umjetnu prehranu bolesnika.

Tehnika operacije. Ulaz u trbušnu šupljinu izvodi se lijevostranom transrektalnom laparotomijom. Prednja stijenka želuca se izvede u ranu, a na sredini razmaka između velike i male zakrivljenosti po uzdužnoj osi želuca, na stijenku želuca stavi se gumena cjevčica čiji kraj treba biti usmjerena na kardijalni dio. Oko cijevi sa stijenke želuca formiraju se nabori koji se učvršćuju s nekoliko serozno-mišićnih šavova. Na zadnji šav stavlja se vrećasti šav, u sredini se zarezuje i kraj sonde uvodi u želudac. Torbica se zategne, a nabori stijenke se zašiju preko cijevi. Proksimalni kraj tubusa izvodi se kroz operacijsku ranu, a stijenka želuca se prekidnim sivo-seroznim šavovima zašije na parijetalni peritoneum. Kirurška rana se slojevito šiva.

Gastroenterostomija - operacija nametanja anastomoze između želuca i tankog crijeva.

Indikacije za operaciju: inoperabilni karcinom antruma želuca, cikatricijalna stenoza pilorusa i duodenuma.

Tehnika operacije. Stvaranje anastomoze želuca s tankim crijevom može se izvesti na različite načine: iza ili ispred debelog crijeva, a također ovisno o tome na koju stijenku želuca - prednju ili stražnju - tanko crijevo se ušiva. Najčešće korištene su prednja prekokolična i stražnja retrokolička varijanta.

Prednja prekolon gastroenterostomija (prema Welfleru) izvodi se iz gornje medijalne laparotomije. Nakon otvaranja trbušne šupljine nalazi se duodeno-jejunalna fleksura i na udaljenosti od 20-25 cm od nje se uzima petlja jejunuma koja se postavlja uz želudac iznad transverzalnog kolona i velikog omentuma. Petlja crijeva trebala bi biti smještena izoperistaltično sa želucem. Zatim se između njih nanosi anastomoza prema tipu s jedne na drugu s dvorednim šavom. Da bi se poboljšao prolaz hrane između aferentne i eferentne petlje tankog crijeva, primjenjuje se druga anastomoza sa strane na stranu prema Brownu. Operacija se završava poslojnim šivanjem trbušne šupljine.

Stražnja retrokolična gastroenterostomija. Pristup je sličan. Prilikom otvaranja trbušne šupljine veliki omentum i poprečni kolon se podignu na vrhu te se u mezenteriju poprečnog debelog crijeva (mesocolon) u avaskularnom području napravi rez od oko 10 cm.. Privede se stražnja stijenka želuca. u ovu rupu, na kojoj se oblikuje okomiti nabor. Polazeći od duodenalno-jejunumskog zavoja, petlja jejunuma se izolira i postavlja se anastomoza između nje i nabora na stražnjoj stijenci želuca u obliku s jedne strane na drugu s dvorednim šavom. Mjesto anastomoze može biti poprečno ili uzdužno. Nadalje, rubovi otvora u mezenteriju poprečnog debelog crijeva šivaju se sivo-seroznim šavovima na stražnju stijenku želuca kako bi se izbjeglo klizanje i kršenje petlje tankog crijeva. Trbušna šupljina je slojevito čvrsto zašivena.

Resekcija želuca - operacija uklanjanja dijela želuca s formiranjem gastrointestinalne anastomoze.

Indikacije za operaciju: kronični ulkusi, opsežne rane, benigne i maligne neoplazme želuca.

Ovisno o dijelu želuca koji se uklanja, razlikuju se proksimalni (uklanjanje kardijalnog dijela, dna i tijela), pilorički antralni (uklanjanje piloričnog odjela i dijela tijela) i djelomični (uklanjanje samo zahvaćenog dijela želuca). želuca) resekcija. Prema volumenu odstranjenog dijela razlikujemo resekciju jedne trećine, dvije trećine, polovice želuca, subtotalnu (odstranjenje cijelog želuca, osim kardije i forniksa), totalnu (ili gastrektomiju).

Tehnika operacije. Postoji mnogo opcija za resekciju želuca, od kojih se najčešće koriste operacije Billroth-I i Billroth-II i njihove modifikacije (slika 15.26). Pristup želucu izvodi se gornjom medijalnom laparotomijom. Operativno vođenje se sastoji od nekoliko faza. U početku, nakon pristupa, želudac se mobilizira. Sljedeći korak je resekcija dijela želuca pripremljenog za uklanjanje, dok se preostali proksimalni i distalni batrljak zašije. Nadalje, nužan i obavezan korak je obnova kontinuiteta probavnog trakta, koja se provodi na dva načina: prema Billroth-I i Billroth-II. Operacija u oba slučaja završava sanacijom trbušne šupljine i njezinim poslojnim šivanjem.

Gastrektomija- potpuno uklanjanje želuca s nametanjem anastomoze između jednjaka i jejunuma. Indikacije i glavni koraci

Riža. 15.26.Sheme resekcije želuca: a - granice resekcije: 1-2 - pyloric antral; 1-3 - međuzbroj; b - shema resekcije prema Billroth-I; c - shema resekcije prema Billroth-II

operacije su slične onima resekcije želuca. Nakon uklanjanja želuca, uspostavlja se kontinuitet gastrointestinalnog trakta spajanjem jednjaka i tankog crijeva (izrada ezofagojejunostome).

Gastroplastika- autoplastična operacija zamjene želuca segmentom tankog ili debelog crijeva. Izvodi se nakon gastrektomije, koja uvelike remeti probavni rad. Kao autotransplantat koristi se dio tankog crijeva duljine 15-20 cm koji se ugrađuje između jednjaka i duodenuma, transverzalnog ili descendentnog debelog crijeva.

Piloroplastika po Heineke-Mikulich - operacija uzdužne disekcije sfinktera pilorusa bez otvaranja sluznice s naknadnim šivanjem stijenke u poprečnom smjeru. Koristi se kod kroničnog i kompliciranog duodenalnog ulkusa.

Vagotomija- operacija sjecišta vagusnih živaca ili njihovih pojedinačnih grana. Ne koristi se samostalno, koristi se kao dodatna mjera u operacijama čira na želucu i dvanaesniku.

Postoje matična i selektivna vagotomija. S matičnom vagotomijom, debla vagusnih živaca se križaju ispod dijafragme dok se ne granaju, sa selektivnom - želučane grane vagusnog živca uz očuvanje grana do jetre i celijakalnog pleksusa.

15.17. OPERACIJE JETRE I ŽUČNIH PUTOVA

Resekcija jetre- operacija uklanjanja dijela jetre.

Resekcije se dijele u dvije skupine: anatomske (tipične) i atipične resekcije. Anatomske resekcije uključuju: segmentne resekcije; lijeva hemihepatektomija; desna hemihepatektomija; lijeva lateralna lobektomija; desna lateralna lobektomija. Atipične resekcije uključuju klinaste; rubna i transverzalna resekcija.

Indikacije za resekciju su ozljede, benigni i maligni tumori i drugi patološki procesi koji imaju ograničenu prevalenciju.

Pristup jetri je različit ovisno o mjestu patološkog fokusa. Najčešće se koriste laparotomski rezovi, ali mogu postojati i kombinirani pristupi. Faze anatomske resekcije počinju izolacijom segmentalne grane hepatične arterije, segmentalne grane portalne vene i segmentnog žučnog voda u hilumu jetre. Nakon podvezivanja segmentne grane jetrene arterije, područje jetrenog parenhima mijenja boju. Uz tu granicu se prereže segment jetre i pronađe jetrena vena koja odvodi vensku krv iz ovog područja, podveže se i prekriži. Zatim se površina rane jetre zašije ravnim atraumatskim iglama s hvatanjem u šav jetrene kapsule.

Kod atipičnih resekcija prvi korak je rezanje parenhima, a zatim podvezivanje ukriženih žila i žučnih vodova. Posljednji korak je šivanje površine rane jetre.

Operacije portalne hipertenzije izdvajaju se u posebnu skupinu operacija na jetri. Od mnogih predloženih operacija za stvaranje fistula između sustava portalne i donje šuplje vene, operacija izbora je splenorenalna anastomoza, za koju se trenutno preporučuje mikrokirurška tehnika.

Operacije bilijarnog trakta mogu se podijeliti na operacije žučnog mjehura, operacije zajedničkog žučnog voda, operacije velike duodenalne papile, rekonstruktivne operacije bilijarnog trakta.

Glavni pristupi ekstrahepatičkom bilijarnom traktu su kosi rezovi prema Fedorovu, Kocheru, gornja medijalna laparotomija, rjeđe druge vrste laparotomije. Anestezija: anestezija, položaj bolesnika - ležeći na leđima s podstavljenim valjkom.

Operacije na žučnom mjehuru

Kolecistotomija- kirurški zahvat rezanja stijenke žučnog mjehura radi uklanjanja kamenja iz njegove šupljine, nakon čega slijedi šivanje stijenke žučnog mjehura.

Kolecistostomija - Operacija nametanja vanjske fistule žučnog mjehura. Izvodi se kod oslabljenih bolesnika kako bi se uklonili fenomeni opstruktivne žutice.

Kolecistektomija - operacija uklanjanja žučnog mjehura.

Tehnički, izvodi se u dvije modifikacije: s otpuštanjem mjehurića s vrata ili dna. Provodi se kod akutne ili kronične upale žučnog mjehura. U suvremenim uvjetima sve više se koristi tehnika laparoskopskog uklanjanja mokraćnog mjehura.

Operacije na zajedničkom žučnom vodu

Holedohotomija- operacija otvaranja lumena zajedničkog žučnog kanala disekcijom njegove stijenke, nakon čega slijedi šivanje ili drenaža. Ovisno o mjestu otvaranja lumena, razlikuju se supraduodenalna, retroduodenalna, transduodenalna koledohotomija. Vanjska drenaža zajedničkog žučnog voda naziva se koledokostomija.

Operacije na velikoj duodenalnoj papili

Stenoza velike duodenalne papile i ukliještenje kamenca na njenom ušću glavne su indikacije za sljedeće operacije.

Papilotomija- disekcija stijenke velike duodenalne papile.

Papiloplastika - disekcija stijenke velike duodenalne papile, nakon čega slijedi šivanje.

Papillosfinkterotomija - disekcija stijenke i sfinktera velike duodenalne papile.

Papilosfinkteroplastika - disekcija stijenke i sfinktera velike duodenalne papile, nakon čega slijedi šivanje odsječenih rubova.

Papilotomija i papilosfinkterotomija mogu se izvesti endoskopski, tj. bez otvaranja lumena duodenuma. Papilosfinkteroplastika se izvodi otvaranjem trbušne šupljine i dvanaesnika.

Rekonstruktivne operacije uključuju biliodigestivne anastomoze. Indikacije: stenoza ekstrahepatičnog bilijarnog trakta

različitog porijekla, jatrogene ozljede bilijarnog trakta i dr.

Kolecistoduodenostomija - operacija anastomoze između žučnog mjehura i dvanaesnika.

Kolecistojunostomija - operacija anastomoze između žučnog mjehura i jejunuma.

Holedohoduodenostomija - anastomoza između zajedničkog žučnog voda i duodenuma.

Holedohojejunostomija - operacija nametanja anastomoze između zajedničkog žučnog kanala i petlje jejunuma.

Hepatikoduodenostomija - operacija nametanja anastomoze između zajedničkog jetrenog kanala i jejunuma.

Trenutno, biliodigestivne anastomoze moraju nužno imati svojstva arefluksa i sfinktera, što se postiže pomoću mikrokirurških tehnika.

15.18. OPERACIJE NA GUŠTERAČI

Operacije gušterače su složeni kirurški zahvati. Pristup žlijezdi može biti ekstraperitonealni (na stražnju površinu žlijezde) ili transperitonealni, s disekcijom gastrocoličnog ligamenta ili mezenterija poprečnog kolona.

nekrektomija- poštedna operacija uklanjanja nekrotičnih područja gušterače. Izvodi se s nekrozom gušterače, gnojnim pankreatitisom u pozadini ozbiljnog stanja pacijenta.

Cistoenterostomija - operacija nametanja poruke između ciste gušterače i lumena tankog crijeva.

Indikacija za operaciju: cista gušterače s dobro oblikovanim stijenkama.

Tehnika operacije. Nakon otvaranja trbušne šupljine, u zidu ciste se napravi rez, njegov sadržaj se evakuira, pregrade u njemu se uništavaju kako bi se stvorila jedna šupljina. Zatim se postavlja anastomoza između stijenke ciste i tankog crijeva. Operacija se završava drenažom i poslojnim šivanjem kirurške rane.

Lijeva resekcija gušterače - odstranjivanje repa i dijela tijela gušterače.

Indikacije za operaciju: trauma repa žlijezde, nekroza gušterače ovog područja, tumorske lezije. Gore je opisan pristup žlijezdi.

Glavni uvjeti za uspješnu operaciju: održavanje punopravnog odljeva sekreta gušterače duž glavnog kanala, potpuna peritonizacija pankreasnog panjeva. Nakon operacije potrebno je pažljivo pratiti razinu inzulina u bolesnika.

Pankreatoduodenalna resekcija - operacija uklanjanja glave gušterače zajedno s dijelom duodenuma, nakon čega slijedi nametanje gastrojejuno-, holedohojejuno- i pankreatojejunoanastomoze za vraćanje prolaza želučanog sadržaja, žuči i pankreasnog soka. Operacija je jedna od najtežih kirurških intervencija zbog značajne traume organa.

Indikacije za operaciju: tumori, nekroza glave gušterače.

Tehnika operacije. Pristup – laparotomija. U početku se mobilizira duodenum, gušterača, želudac i koledokus. Zatim se ti organi odsijecaju uz pažljivo pokrivanje batrljka gušterače kako bi se izbjeglo istjecanje soka gušterače. U ovoj fazi, sve manipulacije sa susjednim plovilima zahtijevaju veliku pažnju. Sljedeća je rekonstruktivna faza, tijekom koje se sekvencijalno primjenjuju pankreatojejuno-, gastrojejuno- i koledohojejunoanastomoza. Operacija se završava ispiranjem, drenažom i šivanjem trbušne šupljine.

15.19. OPERACIJE TANKOG I DEBELOG CRIJEVA

Intestinalni šav - šav kojim se šivaju svi šuplji cjevasti organi, čije stijenke imaju ovojnu strukturu, tj. sastoje se od 4 membrane: mukozne, submukozne, mišićne i serozne (ili adventicijalne), spojene u dva labavo povezana kućišta: muko-submukozna i mišićno-serozna.

Intestinalni šav mora ispunjavati nekoliko zahtjeva: mora biti zrakonepropusni kako bi se spriječilo istjecanje sadržaja šupljeg organa i mehanički čvrst, osim toga, prilikom izrade konca mora se osigurati njegova hemostatičnost. Drugi zahtjev je aseptičnost intestinalnog šava, tj. igla ne bi trebala prodrijeti kroz sluznicu u lumen organa, unutarnja školjka bi trebala ostati netaknuta.

Enterostomija- operacija nametanja vanjske fistule na jejunum (jejunostomija) ili ileum (ileostomija) crijeva.

Indikacije za operaciju: drenaža zajedničkog žučnog voda, parenteralna prehrana, dekompresija crijevne cijevi, karcinom cekuma.

Tehnika operacije. Pristup – laparotomija. Petlja tankog crijeva zašije se prekidnim šavovima na parijetalni peritoneum. Crijeva se otvaraju odmah ili nakon 2-3 dana. Rubovi stijenke crijeva su zašiveni na kožu.

Kolostomija- operacija nametanja vanjske fistule na debelom crijevu. Preko superponirane kolostome izlučuje se samo dio stolice, ostatak ide uobičajenim putem.

Indikacije za kolostomiju: nekroza ili perforacija dijela debelog crijeva ako je resekcija nemoguća, tumori debelog crijeva. Ovisno o lokalizaciji, razlikuju se cekostomija, sigmoideostomija i transverzostomija. Najčešće izvedena cekostomija je operacija postavljanja vanjske fistule na cekum. Tehnika cekostomije je sljedeća. Rez se radi u desnoj ilijačnoj regiji kroz McBurneyjevu točku. Cekum se izvuče u ranu i zašije na parijetalni peritoneum. Crijevo se ne otvara, na ranu se nanosi aseptični zavoj. Unutar 1-2 dana, visceralni peritoneum je zalemljen duž cijelog opsega šava s parijetalom. Nakon toga možete otvoriti lumen crijeva. Neko vrijeme se u crijevo može umetnuti drenažna cijev. Trenutno se koriste posebno dizajnirane vrećice za kolostomiju.

Tehnika sigmoideostomije i transverzostomije je slična.

Neprirodan anus - vanjska fistula debelog crijeva, umjetno stvorena kirurškim zahvatom, kroz koju se njegov fekalni sadržaj potpuno izlučuje.

Indikacije za operaciju: tumori debelog crijeva, rane rektuma, perforacije ulkusa i divertikula.

Tehnika operacije. Operacija se izvodi samo na slobodnim područjima debelog crijeva - poprečnom kolonu ili sigmoidu. Pristup - kosi rez u lijevoj ilijačnoj regiji. Parietalni peritoneum je zašiven na kožu. Adduktor i eferentna petlja sigmoidnog debelog crijeva uvedeni su u ranu, njihovi mezenterični rubovi su zašiveni sivo-seroznim isprekidanim šavovima u obliku "dvocijevke". Visceralni peritoneum crijeva je zašiven na parijetalni kako bi se izolirala peritonealna šupljina od vanjskog okruženja. Crijevna stijenka

otvoriti nekoliko dana kasnije poprečnim rezom, čime se otvaraju praznine aferentne i eferentne petlje, čime se sprječava prolaz fecesa u distalnu petlju. Nadkriveni umjetni anus zahtijeva pažljivu njegu.

Resekcija tankog crijeva - operacija uklanjanja dijela jejunuma ili ileuma s formiranjem enteroanastomoze tipa od kraja do kraja ili od strane do strane.

Indikacije za operaciju: tumori tankog crijeva, nekroza tankog crijeva s trombozom mezenterijskih žila, intestinalna opstrukcija, strangulirana kila.

Tehnika operacije. Pristup – laparotomija. Nakon otvaranja trbušne šupljine, dio crijeva koji se resecira izvadi se u ranu i odvoji gazom. Nadalje, u ovom području, sve posude mezenterija su ligirane, nakon čega se odvajaju od crijevne stijenke. Zatim se radi resekcija crijeva i formiraju se batrljci na preostalim krajevima. Batrljci se prislone jedan na drugi izoperistaltički, a enteroenteroanastomoza se postavi bočno na stranu kako bi se uspostavila prohodnost probavne cijevi. Neki kirurzi izvode anastomozu od kraja do kraja, što je više fiziološki. Laparotomska rana se slojevito šiva.

Resekcija poprečnog kolona - operacija uklanjanja dijela poprečnog debelog crijeva s nametanjem anastomoze između dijelova prema tipu od kraja do kraja.

Indikacije za operaciju: nekroza dijelova crijeva, njegovi tumori, invaginacije.

Tehnika operacije slična je resekciji tankog crijeva. Nakon odstranjivanja dijela crijeva, prohodnost se uspostavlja anastomozom od kraja do kraja. S obzirom na značajnu bakterijsku kontaminaciju debelog crijeva, kod nanošenja anastomoze koristi se troredni šav ili se anastomoza nanosi odgođeno.

Desna hemikolektomija - operacija uklanjanja cekuma sa terminalnim dijelom ileuma, uzlaznim kolonom i desnim dijelom poprečnog debelog crijeva s nametanjem anastomoze između ileuma i poprečnog debelog crijeva s kraja na stranu ili sa strane na stranu bočni tip.

Indikacije za operaciju: nekroza, invaginacija, tumori.

Tehnika operacije. Izvršite laparotomiju. Nakon otvaranja trbušne šupljine, ileum se izolira, zavije

žile njenog mezenterija, nakon čega se mezenterij odsiječe. Ileum se transecira na željenom mjestu. Sljedeći korak je izolacija cekuma i uzlaznog debelog crijeva i podvezivanje žila koje ih hrane. Izvađeni dio debelog crijeva se odreže, a batrljak mu se zašije trorednim šavom. Za vraćanje prohodnosti crijeva u završnoj fazi operacije primjenjuje se ileotransverzalna anastomoza. Rana se drenira i slojevito ušiva.

Lijeva hemikolektomija - operacija uklanjanja lijevog dijela poprečnog, silaznog debelog crijeva i većeg dijela sigmoidnog debelog crijeva s nametanjem anastomoze između poprečnog debelog crijeva i batrljka sigmoidnog debelog crijeva ili početnog dijela rektuma, od kraja do kraja. Indikacija za operaciju: tumorski proces u lijevoj polovici debelog crijeva.

15.20. Apendektomija

Apendektomija je operacija uklanjanja slijepog crijeva. Ova operacija jedna je od najčešće izvođenih u abdominalnoj kirurgiji.

Indikacija za apendektomiju je kataralna, flegmonozna ili truležna upala slijepog crijeva.

Tehnika operacije. U desnom ilijačnom području radi se varijabilni rez prednjeg trbušnog zida prema Volkovich-Dyakonovu paralelno s ingvinalnim ligamentom kroz McBurneyjevu točku, koja se nalazi na granici vanjske i srednje trećine linije koja spaja pupak i gornju prednju ilijačnu spinu (Slika 15.27). Najprije se skalpelom diseciraju koža, potkožno masno tkivo, površinska fascija i aponeuroza vanjskog kosog mišića trbuha. Zatim, duž vlakana, unutarnji kosi i poprečni trbušni mišići se uzgajaju na tup način (mišići se ne mogu prijeći skalpelom zbog naknadnog kršenja opskrbe krvlju). Zatim se skalpelom reže poprečna fascija abdomena, parijetalni peritoneum i ulazi u trbušnu šupljinu. Kupola cekuma unosi se u ranu zajedno sa slijepim crijevom. Posebnost cekuma od ileuma je prisutnost masnih procesa, oteklina i uzdužnih mišićnih traka, a treba imati na umu da se sve tri trake konvergiraju na dnu slijepog crijeva, što može poslužiti kao vodič za njegovo otkrivanje. Asistent fiksira cekum, kirurg pri kraju procesa

Riža. 15.27.Kosi rez za apendektomiju:

1 - vanjski kosi mišić trbuha; 2 - unutarnji kosi mišić trbuha; 3 - poprečni trbušni mišić; 4 - peritoneum

stavlja stezaljku na mezenterij i podiže ga. Zatim se na mezenterij nanosi hemostatska stezaljka i ona se odsiječe. Ispod stezaljki zavijte batrljak mezenterija slijepog crijeva. Rezanje i podvezivanje mezenterija mora se pažljivo izvesti kako bi se izbjeglo ozbiljno krvarenje iz mezenteričnog batrljka.

Sljedeći korak je manipulacija na samom procesu. Držeći ga za ostatak mezenterija u području vrha, na cekum oko baze nastavka nanosi se seromuskularni šav u obliku kese. Prilikom primjene potrebno je paziti da igla cijelo vrijeme svijetli kroz seroznu membranu kako bi se izbjeglo oštećenje stijenke cekuma. Torbičasti šav nije privremeno zategnut. Dalje, na temelju slijepog crijeva nametnuti

stezaljka pod kojom je slijepo crijevo čvrsto vezano ligaturom. Zatim se proces odsiječe, a batrljak se tretira jodom. Držeći batrljak anatomskom pincetom, kirurg ga uranja u smjeru cekuma, istovremeno potpuno zatežući vrećasti šav. Nakon vezanja, panj treba potpuno uroniti u njega. Preko kesice radi učvršćenja nanosi se serozno-mišićni šav u obliku slova Z.

Zatim se trbušna šupljina temeljito drenira, te se prati hemostaza. Po potrebi se postavljaju odvodi. Kirurška rana slojevito se zašije katgutom: prvo peritoneum, zatim mišićni slojevi, zatim aponeuroza vanjskog kosog mišića trbuha i potkožno masno tkivo. Posljednji red šavova nanosi se na kožu pomoću svile.

15.21. OPERACIJE BUBREGA

Operacije na organima mokraćnog sustava su raznolike i izdvajaju se u zasebnu granu medicine - urologiju. Posebnosti operacija na organima retroperitonealnog prostora su prisutnost posebnih kirurških instrumenata, korištenje uglavnom ekstraperitonealnih pristupa, au novije vrijeme i korištenje visokotehnoloških metoda rada. Suvremene tehnologije omogućuju primjenu minimalno invazivnih pristupa, mikrokirurških tehnika, endovideokirurških i retroperitoneoskopskih metoda u urologiji.

Nefrotomija- disekcija bubrega.

Indikacije za operativni zahvat su strana tijela bubrega, slijepi ranski kanali, bubrežni kamenci ako se ne mogu izvaditi kroz zdjelicu.

Tehnika operacije (Sl. 15.28). Jedan od pristupa izlaže bubreg, uzima ga u ranu. Zatim se bubreg fiksira, a fibrozna kapsula i parenhim diseciraju. Nakon vađenja stranog tijela, na bubreg se stavljaju šavovi kako ne bi oštetili pelvikalcealni sustav.

Nefrostomija- nametanje umjetne fistule između lumena zdjelice i vanjskog okruženja.

Indikacija za operaciju: mehaničke prepreke u razini uretera koje se ne mogu na drugi način ukloniti.

Tehnika operacije sastoji se u otkrivanju bubrega, izvođenju nefrotomije, disekciji zdjelice. Zatim se drenažna cijev fiksira vrećastim šavom i izvadi van.

Resekcija bubrega- uklanjanje dijela bubrega. Stoga se resekcija bubrega odnosi na operacije očuvanja organa svjedočanstvo jer to su procesi koji zahvaćaju dio organa, na primjer, tuberkuloza, početni stadij tumora bubrega, ehinokok, ozljeda bubrega i drugo.

Prema tehnici izvođenja resekcije se dijele na anatomske (uklanjanje segmenta, dva segmenta) i neanatomske (klinaste, rubne i sl.). Koraci za izvođenje operacije su sljedeći. Nakon što je bubreg izložen, bubrežna peteljka se steže, a zatim se zahvaćeno područje izrezuje unutar zdravih tkiva. Površina rane se zašije šivanjem ili plastikom s režnjem na vaskularnoj peteljci. Bubrežno ležište se drenira, a operacijska rana se slojevito zašije.

Riža. 15.28.Desnostrana nefrektomija: faza podvezivanja i transekcije bubrežne peteljke

Nefrektomija- uklanjanje bubrega. Indikacije za nefrektomiju su maligni tumor, drobljenje bubrega, hidronefroza itd. Posebnu pozornost treba obratiti na funkcionalno stanje drugog bubrega; bez njezina pregleda operacija se ne provodi.

Tehnika operacije (Sl. 15.28). Jedan od pristupa otkriva bubreg, dislocira ga u ranu. Zatim se provodi ključna faza operacije: liječenje bubrežne peteljke. U početku se tretira ureter, vezujući ga između dvije ligature, batrljak se kauterizira antiseptičkom otopinom. Zatim prijeđite na podvezivanje bubrežne arterije i bubrežne vene. Nakon što se uvjerite da su ligature pouzdane, žile se križaju i bubreg se uklanja. Rana se drenira i slojevito ušiva.

Nefropeksija- fiksacija bubrega kada je spušten. Indikacija za nefropeksiju je izostavljanje bubrega, u kojem postoji infleksija vaskularne peteljke i kršenje njegove opskrbe krvlju. Trenutno su opisani mnogi načini fiksiranja bubrega. Na primjer, bubreg je ligaturama fiksiran na gornje rebro, postoje metode za izrezivanje fascijalnog i mišićnog režnja, s kojim se organ fiksira u mišićnom ležištu. Nažalost, sve te metode često dovode do recidiva.

15.22. TESTOVI

15.1. Anterolateralni zid abdomena odvojen je vodoravnim i okomitim linijama:

1. Za 8 područja.

2. Za 9 regija.

3. Za 10 područja.

4. Za 11 regija.

5. Za 12 područja.

15.2. Izvodeći srednju laparotomiju u epigastriju, kirurg sekvencijalno secira slojeve prednjeg trbušnog zida. Odredite redoslijed rezanja slojeva:

1. Bijela linija trbuha.

2. Koža s potkožnim masnim tkivom.

3. Parietalni peritoneum.

4. Površinska fascija.

5. Transverzalna fascija.

6. Preperitonealno tkivo.

7. Vlastita fascija.

15.3. Srednji veziko-umbilikalni nabor nastao kao rezultat razvoja fetusa je:

1. Obliterirana umbilikalna arterija.

2. Obliterirana pupčana vena.

3. Obliterirani mokraćni kanal.

4. Deferentni kanal.

15.4. U desnom hipohondriju obično se projiciraju 3 od navedenih organa ili njihovi dijelovi:

1. Dio desnog režnja jetre.

2. Slezena.

3. Dio desnog bubrega.

4. Rep gušterače.

5. Desna fleksura debelog crijeva.

6. Žučni mjehur.

15.5. Duodenum se projicira na anterolateralni trbušni zid u sljedećim područjima:

1. U desnoj i lijevoj strani.

2. U umbilikalnom i pravom epigastriju.

3. U pravilnom epigastriju i lijevo lateralno.

4. U pravilnom epigastrijumu desno lateralno.

5. U pupčanoj i desnoj lateralnoj.

15.6. U ingvinalnom kanalu mogu se razlikovati:

1. 3 zida i 3 rupe.

2. 4 zida i 4 rupe.

3. 4 zida i 2 rupe.

4. 2 zida i 4 rupe.

5. 4 zida i 3 rupe.

15.7. Donji zid ingvinalnog kanala čine:

1. Donji rubovi unutarnjih kosih i poprečnih mišića.

2. Inguinalni ligament.

3. Fascija češlja.

4. Parijetalni peritoneum.

5. Aponeuroza vanjskog kosog mišića trbuha.

15.8. Prilikom plastične operacije ingvinalnog kanala kod bolesnika s kosom ingvinalnom kilom, radnje kirurga usmjerene su na jačanje:

15.9. Kod plastične operacije ingvinalnog kanala kod bolesnika s izravnom ingvinalnom kilom, radnje kirurga usmjerene su na jačanje:

1. Gornji zid ingvinalnog kanala.

2. Prednji zid ingvinalnog kanala.

3. Stražnja stijenka ingvinalnog kanala.

4. Donja stijenka ingvinalnog kanala.

15.10. Prilikom izvođenja srednje laparotomije:

1. Pupak se zaobilazi s desne strane.

2. Pupak se zaobilazi s lijeve strane.

3. Pupak je uzduž diseciran.

4. Pupak je presječen poprijeko.

5. Izbor strane nije bitan.

15.11. Jedan od simptoma uočenih kod brojnih bolesti praćenih stagnacijom u sustavu portalne vene je širenje vena safene u pupčanoj regiji prednjeg trbušnog zida. To je zbog prisutnosti ovdje:

1. Arteriovenozni šantovi.

2. Cavo-caval anastomoze.

3. Limfne venske anastomoze.

4. Portokavalne anastomoze.

15.12. Gornja i donja epigastrična arterija s pripadajućim istoimenim venama nalaze se:

1. U potkožnom masnom tkivu.

2. U rodnici rectus abdominis mišići ispred mišića.

3. U rodnici rectus abdominis mišići iza mišića.

4. U preperitonealnom tkivu.

15.13. Gornji i donji kat trbušne šupljine odvajaju:

1. Veliki omentum.

2. Gastrocolicni ligament.

3. Mezenterij poprečnog kolona.

4. Mezenterij tankog crijeva.

15.14. Organi gornjeg kata trbušne šupljine uključuju 4 od sljedećeg:

2. Želudac.

4. Jetra sa žučnim mjehurom.

5. Gušterača.

6. Slezena.

8. Sigmoidni kolon.

15.15. Organi donjeg kata trbušne šupljine uključuju 5 od sljedećeg:

1. Uzlazno debelo crijevo.

2. Želudac.

3. Silazni kolon.

4. Jetra sa žučnim mjehurom.

5. Gušterača.

6. Slezena.

7. Cekum sa slijepim crijevom.

8. Sigmoidni kolon.

9. Mršavi i ileum.

15.16. Postavite granice jetrene vrećice.

1. Vrh.

2. Prednja strana.

3. Iza.

4. Dno.

5. Točno.

6. Lijevo.

A. Lateralni zid abdomena. B. Koronarni ligament jetre.

B. Prednji trbušni zid.

D. Poprečni kolon. D. Desna kupola dijafragme. E. Rebreni luk. G. Falciformni ligament jetre.

15.17. Odredite granice gušteračne vrećice.

1. Vrh.

2. Dno.

3. Prednja strana.

4. Iza.

5. Točno.

6. Lijevo.

A. Lateralni zid abdomena. B. Lijeva kupola dijafragme.

B. Želudac.

G. Mali omentum. D. Prednji trbušni zid. E. Poprečni kolon. G. Falciformni ligament jetre.

15.18. Mali omentum se sastoji od 3 ligamenta i to:

1. Dijafragmatično-želučani ligament.

2. Gastro-slezenski ligament.

3. Gastrocolicni ligament.

4. Hepatoduodenalni ligament.

5. Hepatogastrični ligament.

15.19. Ugradite stijenke kutije za brtvljenje:

1. Vrh.

2. Dno.

3. Prednja strana.

4. Natrag.

A. Mezenterij transverzalnog kolona. B. Želudac.

B. Gastrocolični ligament. G. Mali omentum.

D. Stražnji list parijetalnog peritoneuma. E. Poprečni kolon. G. Kaudatni režanj jetre.

15.20. Od 4 peritonealne formacije donjeg kata trbušne šupljine, slobodno komuniciraju s peritonealnim vrećicama gornjeg kata:

1. Lijevi mezenterični sinus.

2. Lijevi bočni kanal.

3. Desni mezenterični sinus.

4. Desni bočni kanal.

15.21. Želudac se opskrbljuje krvlju arterijama koje se granaju:

1. Samo iz celijačnog debla.

2. Iz celijačnog trunkusa i gornje mezenterične arterije.

3. Samo iz gornje mezenterične arterije.

15.22. Gastrostoma je:

1. Uvođenje sonde u lumen želuca.

2. Nametanje umjetne vanjske fistule na želucu.

3. Formiranje gastrointestinalne anastomoze.

4. Disekcija stijenke želuca radi uklanjanja stranog tijela, nakon čega slijedi šivanje rane.

5. Uklanjanje dijela želuca.

15.23. Gastropeksija je:

1. Šivanje dijelova stijenke želuca oko cijevi tijekom gastrostome.

2. Ne postoji takav pojam.

3. Ovo je naziv za disekciju stijenke želuca.

4. Fiksacija želuca na parijetalni peritoneum s nekoliko šavova za izolaciju peritonealne šupljine od sadržaja želuca.

5. Disekcija mišićnog sfinktera u području pilorusa.

15.24. Totalna vagotomija uključuje:

1. Prelazak trupa lijevog živca vagusa iznad dijafragme.

2. Sjecište trupa lijevog i desnog živca vagusa neposredno ispod dijafragme.

3. Prelazak trupa lijevog živca vagusa odmah ispod dijafragme.

4. Prelazak trupa lijevog živca vagusa ispod ishodišta njegove jetrene grane.

5. Sjecište grana lijevog vagusnog živca, koje se proteže do tijela želuca.

15.25. Selektivna vagotomija uključuje:

1. Prelazak trupa lijevog živca vagusa ispod ishodišta njegove jetrene grane.

2. Sjecište grana lijevog vagusnog živca, koje se proteže do tijela želuca.

3. Prelazak grana lijevog vagusnog živca, koji se proteže do dna i tijela želuca.

4. Prelazak trupa lijevog živca vagusa iznad ishodišta njegove jetrene grane.

5. Nijedna opcija.

15.26. U jetri luče:

1. 7 segmenata.

2. 8 segmenata.

3. 9 segmenata.

4. 10 segmenata.

15.27. Tijekom kolecistektomije, cistična arterija se određuje na dnu Calotovog trokuta, čije su bočne strane dvije anatomske formacije od sljedećeg:

1. Zajednički žučni kanal.

2. Zajednički jetreni kanal.

3. Desni jetreni kanal.

4. Cistični kanal.

5. Vlastita jetrena arterija.

15.28. Odredite redoslijed dijelova zajedničkog žučnog voda:

1. Duodenalni dio.

2. Supraduodenalni dio.

3. Pankreatični dio.

4. Retroduodenalni dio.

15.29. Relativni položaj u hepatoduodenalnom ligamentu zajedničkog žučnog voda, vlastite jetrene arterije i portalne vene je sljedeći:

1. Arterija duž slobodnog ruba ligamenta, kanal lijevo, vena između njih i posteriorno.

2. Kanal duž slobodnog ruba ligamenta, arterija lijevo, vena između njih i posteriorno.

3. Vena duž slobodnog ruba ligamenta, arterija lijevo, kanal između njih i posteriorno.

4. Kanal duž slobodnog ruba ligamenta, vena lijevo, arterija između njih i unatrag.

15.30 sati. Deblo celijakije obično se dijeli na:

1. Lijeva želučana arterija.

2. Gornja mezenterična arterija.

3. Donja mezenterična arterija.

4. Slezena arterija.

5. Zajednička jetrena arterija.

6. Arterija žučnog mjehura.

15.31. Venska krv teče u portalnu venu iz 5 od sljedećih organa:

1. Želudac.

2. Nadbubrežne žlijezde.

3. Debelo crijevo.

4. Jetra.

5. Gušterača.

6. Bubrezi.

7. Slezena.

8. Tanko crijevo.

15.32. Venska krv teče u donju šuplju venu iz 3 od sljedećih organa:

1. Želudac.

2. Nadbubrežne žlijezde.

3. Debelo crijevo.

4. Jetra.

5. Gušterača.

6. Bubrezi.

7. Slezena.

8. Tanko crijevo.

15.33. Od 4 vanjske razlike između debelog i tankog crijeva, najpouzdaniji znak je:

1. Položaj uzdužnih mišića debelog crijeva u obliku tri vrpce.

2. Prisutnost gaustra i kružnih brazda u debelom crijevu.

3. Prisutnost masnih dodataka u debelom crijevu.

4. Sivkastoplava boja debelog crijeva i svijetloružičasta boja tankog crijeva.

15.34. Opskrba krvlju cekuma vrši se iz bazena arterije:

1. Gornji mezenterični.

2. Inferiorni mezenterični.

3. Vanjski ilijačni.

4. Unutarnji ilijak.

5. Opći jetreni.

15.35. Venski odljev iz cekuma provodi se u venski sustav:

1. Dno šuplje.

2. Gornji šuplji.

3. Dno i vrh šuplje.

4. Vrata.

5. Vrata i donja šupljina.

15.36. Značajke koje određuju razliku između operacija na debelom crijevu i operacija na tankom crijevu su sljedeće:

1. Debelo crijevo ima deblju stijenku od tankog crijeva.

2. Debelo crijevo ima tanju stijenku od tankog crijeva.

3. Tanko crijevo ima više inficiranog sadržaja od debelog crijeva.

4. Debelo crijevo ima više inficiranog sadržaja od tankog crijeva.

5. Neravnomjerno raspoređena mišićna vlakna u stijenci debelog crijeva.

15.37. U retroperitonealnom prostoru između intraabdominalne i retroperitonealne fascije nalaze se:

1. Retroperitonealni stanični sloj.

2. Vlakna debelog crijeva.

3. Perirenalna vlakna.

15.38. Perikolično tkivo nalazi se između:

1. Fascija uzlaznog ili silaznog kolona i stražnjeg kolona.

2. Stražnje debelo crijevo i prednja bubrežna fascija.

3. Stražnje debelo crijevo i intraabdominalna fascija.

15.39. Oko bubrega nalazi se perirenalno tkivo:

1. Ispod fibrozne kapsule bubrega.

2. Između fibrozne i fascijalne kapsule.

3. Preko fascijalne kapsule bubrega.

15.40. Bubrežne arterije izlaze iz trbušne aorte na razini:

15.41. Odredite redoslijed tri kapsule bubrega, počevši od njegovog parenhima:

1. Masna kapsula.

2. Fascijalna kapsula.

3. Fibrozna kapsula.

15.42. U odnosu na kralježnicu, lijevi bubreg se nalazi u razini:

15.43. U odnosu na kralježnicu, desni bubreg se nalazi u visini:

15.44. Ispred lijevog bubrega nalaze se 4 organa i to:

1. Jetra.

2. Želudac.

3. Gušterača.

4. Dvanaesnik.

5. Petlje tankog crijeva.

7. Splenična fleksura debelog crijeva.

15.45. Ispred desnog bubrega nalaze se 3 od sljedećih organa:

1. Jetra.

2. Želudac.

3. Gušterača.

4. Dvanaesnik.

5. Petlje tankog crijeva.

6. Uzlazno debelo crijevo.

15.46. Elementi bubrežne peteljke nalaze se u smjeru od naprijed prema natrag u sljedećem nizu:

1. Bubrežna arterija, bubrežna vena, zdjelica.

2. Bubrežna vena, bubrežna arterija, zdjelica.

3. Lohanka, bubrežna vena, bubrežna arterija.

4. Lohanka, bubrežna arterija, bubrežna vena.

15.47. Osnova za dodjelu segmenata bubrega su:

1. Grananje bubrežne arterije.

2. Formiranje bubrežne vene.

3. Položaj malih i velikih bubrežnih čašica.

4. Položaj bubrežnih piramida.

15.48. Mokraćovod duž svog toka ima:

1. Jedno suženje.

2. Dva ograničenja.

3. Tri ograničenja.

4. Četiri ograničenja.

15.49. Prednja i stražnja granica retroperitonealnog prostora su:

1. Parietalni peritoneum.

2. Fascia endoabdominalis.

Trbušna šupljina je prostor koji se nalazi ispod dijafragme, a ispod je ograničen uvjetnom linijom koja prolazi kroz granicu linije zdjelice. Ostale granice: ispred - aponeuroza vanjskog i unutarnjeg kosog, kao i poprečni trbušni mišić, rektusni mišići; straga - kralježnica (lumbalni), mišići iliopsoas, sa strane - svi bočni mišići trbuha.

Opis trbuha

Ljudska trbušna šupljina je spremnik za organe, anatomske formacije: želudac, žučni mjehur, slezenu, crijeva (mršavo, ilijačno, poprečno debelo crijevo, slijepo i sigmoidno), trbušnu aortu. Položaj ovih organa je intraperitonealni, to jest, prekriveni su peritoneumom, odnosno njegovim visceralnim listom, u cijelosti ili djelomično.

Ekstraperitonealno (to jest, u retroperitonealnom prostoru) nalaze se organi trbušne šupljine: bubrezi, nadbubrežne žlijezde, gušterača, ureteri, glavni dio duodenuma.

Djelomično, visceralni list peritonealnog pokrova teče oko dva prostora debelog crijeva (uzlazni i silazni), odnosno ovi trbušni organi nalaze se mezoperitonealno.

Među organima koji se mogu pripisati intra- i mezoperitonealnom, može se razlikovati jetra. Gotovo je potpuno prekriven seroznom membranom.

Struktura

Konvencionalno, trbušnu šupljinu stručnjaci dijele na katove:

• Struktura gornjeg kata, odnosno otvor žlijezde. Ima "pododsjeke": hepatičnu vrećicu, omentalnu, pregastričnu fisuru. Jetra pokriva desni režanj jetre, au njenoj dubini se napipaju bubreg desno i nadbubrežna žlijezda. Pregastrična pukotina uključuje dio organa: slezenu i želudac, lijevi režanj jetre. Šupljina, nazvana omentalna vrećica, komunicira sa zajedničkom peritonealnom šupljinom kroz uski otvor. Odozgo je omeđen jetrom (kaudatni režanj), sprijeda rubom hepatoduodenalnog ligamenta, s donje strane duodenum služi kao granica, a straga serozom. Stražnji zid, predstavljen parijetalnim listom, pokriva trbušnu aortu, gušteraču, bubreg lijevo, nadbubrežnu žlijezdu, donju šuplju venu. Struktura velikog omentuma je sljedeća. Veliki omentum je poput pregače koja visi s poprečnog dijela debelog crijeva. Na kratkoj udaljenosti prekriva petlje tankog crijeva. Zapravo, to su četiri lista seroze, spojene u obliku ploča. Između ploča postoji šupljina. Odozgo komunicira s prostorom vrećice za punjenje, a kod odraslih su obično svi listovi spojeni, odnosno šupljina je izbrisana. U samom omentumu nalaze se limfni čvorovi koji osiguravaju odljev limfe iz poprečnog debelog crijeva i velikog omentuma.
• Srednji kat. Može se vidjeti samo podizanjem poprečnog kolona i velikog omentuma. Ovaj kat dijeli uzlazni, silazni dio debelog crijeva, mezenterij tankog crijeva na četiri dijela. To su lateralni kanali s desne i lijeve strane, dva mezenterična sinusa. Mezenterij je nabor od dva lista seroze koji osigurava pričvršćivanje tankog crijeva na stražnji zid abdomena. Onaj njegov dio, koji je pričvršćen na stražnju stijenku trbuha, naziva se korijen mezenterija. Njegova duljina nije veća od 17 cm, a suprotni rub, koji je slobodan, pokriva jejunum i ileum, što odgovara ukupnoj duljini ovih dijelova crijeva. Sam mezenterij je pričvršćen koso, počevši od drugog lumbalnog kralješka do ilijačne jame s desne strane. Mezenterij, koji je ispunjen vlaknima, sadrži krvne žile, limfne čvorove i žile te živčana vlakna. Stražnji list peritoneuma, parijetalni, ima veliki broj jamica. Njihova vrijednost je velika, jer mogu poslužiti kao slaba točka gdje se stvaraju retroperitonealne kile.
• Anatomija donjeg kata. To uključuje organe i strukture smještene u zdjeličnoj šupljini. Peritoneum se ovdje spušta i prekriva organe, stijenke zdjelice. Omjer organa i peritoneuma ovisi o spolu. Intraperitonealno mjesto u takvim organima: početni dio rektuma i sigmoidni kolon. Ovi organi također imaju mezenterij. Peritoneum prekriva srednji dio rektuma samo lateralno i anteriorno (mezoperitonealno). Donji rektum nalazi se ekstraperitonealno. U muškaraca, seroza prolazi od rektuma (prednja površina) do mjehura (stražnja površina). Ispada udubljenje iza mjehura (retrovesical). I gornji stražnji dio praznog mjehura, peritoneum tvori nabor, ima svojstvo da se ispravlja kada se napuni. Drugačija anatomija peritonealnog lista žena, zbog položaja maternice između mjehura i rektuma. Maternica je prekrivena peritoneumom. Zbog toga se kod žena u zdjeličnoj šupljini formiraju dva anatomska "džepića": između rektuma i maternice, između maternice i mjehura. U žena i muškaraca postoji i prevezikalni prostor kojeg čine transverzalna fascija i mokraćni mjehur s peritoneumom.

Što uključuje trbušna šupljina?

Anatomija jetre i žučnih vodova u čovjeka. Jetra se nalazi u prvom, gornjem katu trbušne šupljine. Većina se nalazi u desnom hipohondriju, manje u epigastriju i lijevom hipohondriju. Sve strane jetre, osim stražnje, prekrivene su slojem visceralnog peritoneuma. Njegova stražnja strana je uz donju šuplju venu i dijafragmu. Jetra je podijeljena falciformnim ligamentom na desni veliki i lijevi mali režanj. Krvne žile, živci, jetreni kanali, limfni putevi čine vrata jetre. Fiksira ga četiri ligamenta, hepatične vene, koje se ulijevaju u donju šuplju venu, fuziju s dijafragmom, a također i uz pomoć intraperitonealnog tlaka.

Anatomija žučnog mjehura. Postavlja se u istoimenu rupu. Ovo je šuplji organ, u obliku vrećice ili kruške. Njegova struktura je jednostavna: tijelo, vrat i dno. Volumen doseže od 40 do 70 kubičnih cm, duljina od 8 do 14 cm, širina od 3 do 4 cm.Dio peritoneuma iz jetre prelazi na površinu žučnog mjehura. Stoga je njegovo mjesto različito: od mezo- do intraperitonealnog. Žučni mjehur kod ljudi povezan je s jetrom s vlaknima, krvnim žilama i peritoneumom. Uz neke strukturne značajke, ponekad dno mokraćnog mjehura strši ispod ruba jetre, uz prednji zid abdomena. Ako je njegovo mjesto nisko, ispada da leži na petljama tankog crijeva, tako da svaka patologija ovih organa može dovesti do razvoja adhezija i fistula. Mjehurić se projicira na prednju trbušnu stijenku na mjestu koje spaja desni rebreni luk, desnu stranu rektusa abdominisa. Sličan položaj mjehurića u osobi ne odgovara uvijek stvarnosti, češće malo odstupa prema van, rjeđe prema unutra. Od žučnog mjehura, od njegovog vrata, polazi kanal, dug do 7 cm, koji se putem spaja sa zajedničkim jetrenim kanalom.

Anatomija ljudske slezene. U gornjem katu trbušne šupljine nalazi se slezena, intraperitonealno. To je jedan od glavnih organa ljudskog hematopoetskog i limfnog sustava. Nalazi se lijevo u hipohondriju. Na njegovoj površini, koja se naziva visceralna, nalaze se vrata slezene, koja uključuje krvne žile i živčana vlakna. Fiksiran je s tri ligamenta. Opskrba krvlju nastaje zbog slezene arterije, koja je grana celijakije debla. Unutar njega, krvne žile se granaju u malokalibarske posude, što određuje segmentnu strukturu slezene. Ovakva organizacija omogućuje lakšu resekciju po sektorima.

Duodenum. Ima retroperitonealno mjesto, ovo je odjel iz kojeg počinje tanko crijevo kod ljudi. Duodenum obilazi glavu gušterače u obliku petlje, slova U, C, V i ima četiri dijela: gornji, uzlazni, silazni i horizontalni. Strukturama retroperitonealnog prostora iz duodenuma nalaze se ligamenti koji osiguravaju njegovu fiksaciju. Osim toga, korijen mezenterija debelog crijeva, peritoneum, osigurava fiksaciju. Značajan učinak ima povezanost crijeva s gušteračom. Građa: početak crijeva je malo proširen, pa je nazvan ampula, luk. Nabori sluznice smješteni su uzdužno, u ostalim dijelovima cirkularno. Na unutarnjoj stijenci silaznog dijela nalazi se veliki uzdužni nabor, završava Vater papilom. Njegova površina je Oddijev sfinkter, kroz koji se otvaraju dva kanala: žučni i pankreatični. Malo više je mala papila, gdje se može nalaziti drugi kanal gušterače, ova anatomska jedinica je varijabilna.

Anatomija gušterače. Smješten retroperitonealno. Uvjetno je podijeljen u tri dijela: rep, tijelo, glava. Glava žlijezde nastavlja se u proces u obliku kuke; prekriva krvne žile koje se nalaze duž dorzalne površine žlijezde, oblačeći ih donjom šupljom venom. U većini slučajeva, njegova glava se nalazi ispred drugog - trećeg lumbalnog kralješka. Duljina žlijezde je od 17 do 21 cm, ponekad doseže 27 cm.Njegov oblik je najčešće trokutan, ali može biti i kutni, ravni. Od repa prema glavi je kanal gušterače, koji se otvara u šupljinu duodenuma, u njegovom silaznom dijelu. Projekcija žlijezde na prednjem trbušnom zidu kod ljudi: pupčana, epigastrična i lijevi hipohondrij.

Građa želuca. Odnosi se na šuplje organe. Počinje nakon jednjaka, zatim prelazi u dvanaesnik. Njegov volumen (prazan) je do 0,5 litara, nakon jela u prosjeku do 1 litre. U rijetkim slučajevima rasteže se do 4 litre. Prosječna duljina je od 24 do 26 cm. Lijevi režanj jetre je uz njega ispred, žlijezda gušterača je iza njega, petlje tankog crijeva su ispod, a slezena ga dodiruje odozgo s lijeve strane. Želudac se projicira u epigastričnoj regiji, prekriven serozom sa svih strana. U svojoj šupljini proizvodi se želučani sok koji sadrži enzime: lipazu, pepsin, kimozin, kao i druge komponente, poput klorovodične kiseline. U želucu, uslijed miješanja peristaltičkih valova, iz hrane nastaje himus koji u dijelovima prodire kroz pilorus u crijevo. Hrana u želucu kasni različito vrijeme: tekućina od 20 minuta, gruba s vlaknima - do 6 sati.

Trbuh odozgo je ograničen dijafragmom - ravnim mišićem koji odvaja prsnu šupljinu od trbušne šupljine, smješten između donjeg dijela prsnog koša i donjeg dijela zdjelice. U donjem dijelu trbušne šupljine nalaze se mnogi organi probavnog i genitourinarnog sustava.

Gornji dio trbušne šupljine sadrži uglavnom organe probavnog sustava. trbušne šupljine može se podijeliti s dvije vodoravne i dvije okomite crte koje tvore područja trbušne šupljine. Tako se razlikuje devet uvjetnih zona.

U cijelom medicinskom svijetu vrijedi posebna podjela trbuha na područja (zone). U gornjem redu su desni hipohondrij, epigastrij i lijevi hipohondrij. U tim područjima pokušavamo opipati jetru, žučni mjehur, želudac, slezenu. U srednjem redu su desna lateralna, mezogastrična ili umbilikalna, umbilikalna i lijeva lateralna regija, gdje se obavlja manualni pregled tankog crijeva, uzlaznog i silaznog debelog crijeva, bubrega, gušterače i dr. U donjem redu razlikuju se desna ilijačna regija, hipogastrij i lijeva ilijačna regija, u kojoj se prstima pregledaju slijepo i debelo crijevo, mokraćni mjehur i maternica.

I trbušne šupljine, a prsa koja se nalaze iznad njega ispunjena su raznim organima. Spomenimo njihovu jednostavnu klasifikaciju. Postoje organi koji na dodir podsjećaju na spužvu za kupanje ili na komad svježeg kruha, odnosno na posjekotini su potpuno ispunjeni nekim sadržajem, predstavljenim funkcionalnim elementima (obično epitelocitima), strukturama vezivnog tkiva, tzv. kao što je stroma organa, te žile različitog kalibra. Ovaj parenhimskih organa(Grčki enchyma prevodi se kao "nešto uliveno"). Tu spadaju pluća, jetra, gotovo sve glavne žlijezde (gušterača, slinovnica, štitnjača i tako dalje).

Za razliku od parenhimskih go šuplji organi, šuplje su za to, da nisu ničim ispunjene. Imaju veliku (želudac, mokraćni mjehur) ili malu (ureter, arterija) šupljinu iznutra, okruženu relativno tankim (crijeva) ili debelim (srce, maternica) stijenkama.

Konačno, ako se karakteristične značajke obje skupine kombiniraju, to jest postoji šupljina (obično mala) okružena parenhimom, govore o mješovita tijela. Tu prije svega spadaju bubrezi, a neki autori, s rezervom, ovdje ubrajaju leđnu moždinu i mozak.

Unutar trbušne šupljine su različiti organa probavnog sustava(želudac, tanko i debelo crijevo, jetra, žučni mjehur s kanalima, gušterača), slezena, bubrezi i nadbubrežne žlijezde, mokraćni kanali (uretra) i mjehur, organa reproduktivnog sustava(različito u muškaraca i žena: u žena maternica, jajnici i jajovodi; u muškaraca spolni organi su izvana), brojne krvne i limfne žile i ligamenti koji drže organe na mjestu.

U trbušnoj šupljini nalazi se velika serozna membrana, koja se sastoji uglavnom od vezivnog tkiva, koja oblaže unutarnje stijenke peritoneuma, a također pokriva većinu organa koji se nalaze u njemu. Opće je prihvaćeno da je membrana kontinuirana i da se sastoji od dva sloja: parijetalnog i visceralnog peritoneuma. Ti su slojevi odvojeni tankim filmom navlaženim seroznom tekućinom. Glavna funkcija ovog lubrikanta je smanjiti trenje između slojeva, kao i između organa i stijenki peritoneuma, uz osiguravanje kretanja slojeva.

Liječnici često koriste izraz "akutni abdomen" za označavanje ozbiljnog slučaja koji zahtijeva hitnu intervenciju, u mnogim slučajevima operaciju. Podrijetlo boli može biti različito, javlja se ne samo zbog bolesti probavnog sustava, kako se često misli. Postoje mnogi drugi uzroci akutne boli u trbuhu; često je praćeno povraćanjem, tvrdoćom trbušne stijenke i vrućicom. Ovdje nije riječ o konkretnoj bolesti, već o početnoj dijagnozi vrlo opasnog stanja koje zahtijeva hitan liječnički pregled kako bi se utvrdio uzrok i provelo odgovarajuće liječenje.

JETRA I ŽUČNI TRAKT
;traumatska ruptura
;apsces
akutni kolecistitis
žučne kolike
TANKO CRIJEVO
duodenalni ulkus
začepljenje, puknuće
akutni gastroenteritis
Meckelov divertikulum
lokalni enteritis
crijevna tuberkuloza
DEBELO CRIJEVO
ulcerozni kolitis
infektivni kolitis
volvulus
Rak
prihvatanje
divertikulitis
praznina
upala slijepog crijeva
TRBUH
;čir
;Rak
SLEZENA
;srčani udar
;apsces
;razmak
PERITONEUM
peritonitis
UNUTARNJI SPOLNI ORGANI ŽENE
;razmak
;infekcija
;konvulzije
pukla cista jajnika
;izvanmaternična trudnoća
;apscesi
akutni salpingitis

Hernija peritoneuma pojavljuje se kada postoji slaba točka u stijenci trbušne šupljine, zbog koje dio crijeva viri iz trbušne šupljine. Trbušna kila je izbočenje ili izbočenje tankog ili debelog crijeva ili njegovih dijelova iz šupljine u kojoj se nalaze kroz urođeni ili stečeni otvor na potrbušnici. Trbušna kila može nastati kao posljedica dugotrajnog pritiska unutarnjih organa na stijenke trbušne šupljine ili slabljenja određene njezine točke - na primjer, kao posljedica trudnoće, pretilosti, stalnog tjelesnog napora itd. Hernija peritoneuma izlazi kada dio trbušne šupljine strši i formira hernijalnu vreću, koja ponekad sadrži dio tankog ili debelog crijeva. Jedini učinkovit način liječenja kile je operacija.